SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur / Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk menjadi responden dari
penelitian yang berjudul HUBUNGAN SOSIAL EKONOMI DAN POLA ASUH
DENGAN STUNTING DI DESA LOBU KECAMATAN MOUTONG, yang
dilaksanakan oleh :

Nama Peneliti : NUR HIKMA

Nim : 201601031

Status : Mahasiswa S1 Keperawatan Program Studi Ilmu

Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Widya Nusantara

Palu

Responden Palu,…………….2020

Peneliti

_______________ Nur Hikma

 KUESIONER

HUBUNGAN SOSIAL EKONOMI DAN POLA ASUH

DENGAN STUNTING DI DESA LOBU
KECAMATAN MOUTONG

A. Identitas repsonden
No. responden :
Nama / Inisial :
Alamat :
Usia :
Pekerjaan :
Pendidikan :

B. Kuesioner Sosial Ekonomi :

1. Berapa pengasilan pendapatan keluarga dalam perbulan ?
a. < 2.000.000
b. > 2.000.000
2. Apajah ibu memberikan air kelapa dan air tajin kepada bayi baru lahir dan
kemudian memperikan makanan?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ibu masih memberikan makanan pada bayi baru lahir
a. Ya b. Tidak
4. Anak akan rewel jika tidak diberi makanan padat seperti pisang, atau anak tidak
akan kenyang kalau hanya diberi ASI.
a. Ya b. Tidak
5. Usia berapa pertama kali ibu memberikan MP-ASI pada balita?
a. < 6 bulan b. 6 bulan c. Lainnya (sebutkan)
6. Berapa kali ibu memberi makan anak dalam satu hari ?
a. ≥ 3 kali b. < 3 kali c. lain-lain (sebutkan)
7. 6. Berapa kali ibu memberikan makanan selingan?
a. < 2 kali b. ≥ 2 kali c. Lainnya (sebutkan)
8. Apakah makanan yang diberikan kepada anak bervariasi setiap hari
a. Ya b. Tidak
9. Jika anak tidak mau makan, tindakan apa yang ibu lakukan?
a. Memaksanya b. Membujuknya c. Lainnya (sebutkan)
10. Bagaimana situasi yang diciptakan ibu pada saat makan?
a. Menyenangkan bagi anak
 b. Membosankan bagi anak

C. Kuesioner Pola Asuh Orang Tua

Petunjuk pengisian:
1. Pilihlah salah satu jawaban yang Ibu yakini paling benar dengan memberikan
tanda check list ( √ ).
Keterangan :
TP = Tidak Pernah
KK= kadang-kadang
SL = Selalu
2. Isilah jawaban sesuai dengan pendapat dan keadaan yang sebenarnya
3. Tanyakan jika ada hal yang kurang jelas atau kurang dimengerti
Pernyataan Pola Asuh Orang Tua SL KK TP
1. Saya mengatur segala kegiatan anak saya

2. Saya memberikan perintah apapun yang saya

inginkan kepada anak saya
3. Saya mewajibkan disiplin dalam segla hal pada
anak saya
4. Apabila anak saya tidak mematuhi peraturan yang
saya berikan, maka saya akan menghukumnya.
5. Saya mengatur pergaulan anak saya.
6. Apapun peraturan yang saya berikan, maka anak
saya tidak boleh membantah dan harus
mematuhinya.
7. Apabila anak saya tidak mengerjakan tugas
sekolah, saya akan menghukumnya tanpa
penjelasan darinya
8. Saya memberikan bimbingan dengan penuh
perhatian.
9. Saya membina hubungan yang baik dengan anak
saya.
10. Saya tidak menekan anak saya untuk melakukan
sesuatu yang saya inginkan.
11. Saya akan mendengarkan alasan anak saya ketika
melakukan kesalahan.
12. Saya menyisihkan sebagaian waktu saya untuk
berkomunikasi dengan anak saya.
13. Saya memberikan alasan kepada anak saya, apabila
saya melarangnya bermain.
14. Saya memberikan pertimbangan serta penjelasan
yang dapat diterima oleh anak saya sebelum saya
memenuhi keinginan anak saya.
15. Saya tidak mewajibkan disiplin dalam segala hal
 pada anak saya
16. Apapun yang menjadi keinginan anak saya akan
saya penuhi tanpa mempertimbangkan baik
ataupun buruknya lebih dahulu
17. Saya tidak perduli dengan anak saya.
18. Saya sangat memanjakan anak saya
19. Saya dan anak saya akrab dalam hal apapun.
20. Saya berbicara kepada anak saya tanpa
mengeluarkan kata-kata kasar.
21. Saya memberikan dorongan untuk meningkatkan
potensi anak saya.
22. Saya tidak mewajibkan disiplin dalam segala hal
pada anak saya
23. Apapun yang menjadi keinginan anak saya akan
saya penuhi tanpa mempertimbangkan baik atau
buruknya terlebih dahulu
24. Saya tidak perduli dengan anak saya
 LEMBAR OBSERVASI

No Nama Tinggi Umur Status

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20