FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa : Dimas Galuh Saputro, S.

Kep NIM 202311101060
Tempat Pengkajian : Instalasi Gawat Darurat
Tanggal : 20 April 2021

I. Identitas Klien
1. Inisial : Ny. S

2. Tanggal lahir/ Umur : 01 Juli 1966 / 55 tahun

3. Alasan masuk RS : Klien mengatakan susah buang air kecil sejak 3 hari yang lalu

4. Diagnosa medis : Retensi Urine + Batu uretra

II. Pengkajian
A. Primary survey

1. Respon

Kesadaran klien kompos mentis, GCS 4EV5M6

2. Airway

Airway baik, tidak ada sumbatan jalan nafas, klien dalam posisi duduk di kursi roda, RR 22
x/menit

3. Breathing

Inspeksi : Dada tampak simetris, pengembangan dada baik tidak ada retraksi dada, SPO2
98%, tidak ada nafas cuping hidung.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat lesi atau jejas, tidak ada benjolan

Auskultasi : tidak terdengar suara ronchi atau wheezing

4. Circulation

Nadi : 102 x/menit, Tekanan darah 190/96 mmHg, Suhu 36,6 ºC, CRT < 3 detik, akral
hangat
1
 5. Disability

Klien mengatakan nyeri bagian saluran buang air kecilnya (simpisis pubis), dengan skala
nyeri 4 (skala NRS), terdapat nyeri tekan, tidak menjalar, hilang timbul.
6. Exposure

Tidak terdapat cedera area tubuh klien, klien dapat berjalan sendiri, tidak ada jejas atau lesi,
tidak terdapat edema ataupun benjolan, akral hangat dengan suhu 36,6 ºC

B. Secondary survey

1. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang di IGD RSD dr. Soebandi Jember dengan anaknya pada tanggal Selasa, 20
April 2021, pukul 14.53 WIB dari rumahnya. Klien mengatakan sering buang air kecil
namun keluarnya sedikit-sedikit sejak 3 hari ini, sempat merasakan nyeri yang hilang timbul
juga. Namun klien membiarkan hal itu dikarenakan mungkin itu hal yang biasa saja, klien
hanya minum obat super tetra dan amoxicilin. Lalu pada hari ini klien mengatakan pada
pukul 13.00 WIB klien merasa nyeri pada bagian simpisis pubis dan susah buang air kecil
dan sudah banyak minum juga, rasanya kayak pengen buang air kecil dan penuh namun
keluarnya sedikit, warna nya jernih, klien juga sempat meraba ada benjolan kayak batu
kristal yang menggumpal di saluran kemihnya. Saat dilakukan pengkajian nyeri klien skala 4
(skala NRS), nyeri tekan, tidak menjalar, dibagian simpisis pubis, dan hilang timbul. Lalu
setelah dipindahkan ke ruang tindakan di dalam, klien mengeluhkan nyerinya bertambah
hingga ke bagian perutnya, skala 5, klien harus menggunakan pampers sementara karena
ingin buang air kecil terus, klien harus berdiri dan sambil membungkuk untuk bisa keluar
urinenya.

2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan memiliki riwayat darah tinggi sejak ± 2 tahun an

b. Alergi (obat, makanan, dll)

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, atau makanan dan
juga plaster yang dapat mengakibatkan efek samping terhadap status kesehatannya
2
 c. Obat-obat yang digunakan

Klien mengatakan untuk mengatasi sakit 3 hari nya ini mengkonsumsi obat super tetra dan
juga amoxicilin

3. Pengkajian Head to toe

Keadaan umum
Kesadaran klien kompos mentis GSC E4V5M6, Klien tampak menahan sakit, sedikit bingung
dan cemas karena kondisinya.

Tanda vital & nyeri

Tekanan Darah : 190/96 mmHg P : nyeri saat BAK

Nadi : 102 x/menit Q : seperti tertusuk kecil-kecil

RR : 22 x/menit R : di bagian simpisis pubis

Suhu : 36,6 ºC S : skala 4 (0-10)

SPO2 : 98% T : hilang timbul

a. Kepala
Rambut
Inspeksi : bentuk kepala simetris, rambut pendek se bahu, persebaran rambut merata, kulit
kepala tampak bersih, tidak tampak adanya lesi atau jejas, tidak terdapat benjolan, rambut
berwarna hitam, reflek pupil terhadap cahaya (+/+)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan atau edema pada kepala
Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris kanan dan kiri, pergerakan bola mata tampak sama, tidak
terdapat hordeolum pada kelopak mata, konjungtiva tidak anemis, skelera mata sebelah
kanan tampak memerah, tidak ada jejas atau lesi sekitar mata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan di sekitar mata.
Telinga
Inspeksi : bentuk daun telinga normal, posisi simetris, tidak terdapat lesi dan serumen
yang keluar dari telinga

3
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tragus, tidak gangguan pendengaran pada klien, tidak
ada benjolan dan tanda-tanda peradangan pada telinga
Hidung
I : Bentuk hidung simetris, tidak ada jejas, tidak ada lesi, hidung terlihat bersih, tidak ada
kotoran yang menyumbat
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembap, tidak terdapat sariawan atau bibir pecah-pecah
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan
b. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada lesi atau jejas, tidak terdapat benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pelebaran pada vena jugularis dan juga
kelenjar tiroid.
c. Dada
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simteris, ictus cordis tidak
terlihat Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak dan tidak ada kardiomegali
Auskultasi : bunyi jantung normal loop doop, reguler.
Paru
Inspeksi : , bentuk dada simetris, pengembangan paru simetris, tidak terlihat
retraksi dada.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, gerakan dinding toraks
simetris Perkusi : sonor, tidak ada gangguan/batas paru normal
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler.
d. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada asites, hiperpigmentasi tidak ada, lesi tidak
ada Auskultasi : bunyi peristaltik usus aktif
Palpasi : awal di triase tidak ada nyeri tekan, lalu pada saat masuk ruang tindakan
nyeri menjalar hingga perut akibat urin yang keluar sedikit.
Perkusi : Timpani

4
 e. Urogenital
Urine keluar sedikit, warna jernih, teraba adanya kristal urine di saluran perkemihan,
terdapat distensi pada pubis klien.
f. Ekstremitas
Atas
Look : tidak ada kelainan pada ektremitas atas, gerak aktif, tidak ada lesi, tidak
ada jejas, tidak ada benjolan, tidak ada edema
Feel : tidak ada nyeri tekan, CRT< 3 detik, teraba denyut nadi kuat
dengan frekuensi 102 x/menit
Move : kekuatan otot ektremitas kanan dan kiri 5555/5555
Bawah
Look : tidak ada kelainan pada ektremitas atas, gerak aktif, tidak ada lesi, tidak
ada jejas, tidak ada benjolan, tidak ada edema
Feel : tidak ada nyeri tekan, CRT< 3 detik
Move : kekuatan otot ektremitas kanan dan kiri 5555/5555
g. Punggung
Tidak terdapat kelainan pada punggung, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan.
h. Keadaan lokal
Klien keadaan umum cukup, klien tampak sedikit bingung atau cemas terkait kondisinya,
klien tampak menahan nyeri, kesadaran kompos mentis GCS E4V5M6, klien duduk di
kursi roda
7. Tindakan prehospital
Klien mengatakan awalnya hanya dibiarkan saja, padahal klien juga udah minum banyak.
Lalu karena tidak kunjung sembuh akhirnya klien mencoba untuk mengkonsumsi obat super
tetra dan juga amoxicilin untuk mangatasi sakitnya.
8. Pemeriksaan penunjang

Tidak ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan

5
III. Daftar Diagnosa/ Masalah Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d retensi urine d.d klien mengatakan nyeri di area simpisis pubis yang
kemudian menjalar di abdomen karena susak untuk buang air kecil, skala nyeri meningkat
dari skala 4 ke 5, rasanya seperti nyeri tekan tertusuk kecil-kecil, hilang timbul.

2. Retensi Urine b.d penyumbatan uretra d.d klien mengatakan sudah 3 hari susah buang air
kecil, keinginan untuk buang air kecil karena rasanya yang penuh, urine keluar sedikit,
terdapat kristal urine ukuran kurang lebih 1 cm sebesar biji jagung.

3. Risiko Perfusi Cerebral Tidak Efektif d.d Tekanan darah 190/96 mmHg, Nadi 102 x/menit

IV. Rencana Keperawatan

1. Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi kriteria nyeri (PQRST)
2. Identifikasi respon nonverbal nyeri
3. Observasi TTV
Terapeutik
4. Berikan teknik nonfarmakologis teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
5. Posisikan klien senyaman mungkin
6. Anjurkan klien dalam posisi rileks dan istirahat untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
2. Katerisasi Urine
Observasi
1. Periksa kondisi pasien (mis. kesadaran, daerah perineal, distensi kandung kemih,
inkontinensia urine, refleks berkemih)
Terapeutik
1. Bersihkan daerah perineal dengan cairan nacl atau aquades
2. Pasang selang kateter urine ke dalam saluran kemih dan fiksasi
3. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK (Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)

6
2. Monitor status pernafasan
3. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan kondisi yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat antihipertensi

7
 CATATAN PERKEMBANGAN

Ciprofloxacin 2x500 mg antibiotik, asam mefenamat 3x500 mg, amplodipin 10 mg malam hari

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

15.00 1. Mengidentifikasi kriteria nyeri (PQRST) 16.10 WIB
WIB 2. Mengidentifikasi respon nonverbal nyeri S:
3. Menngukut TTV Klien mengatakan nyeri sudah sangat berkurang,
karena sudah bisa mengeluarkan urinenya
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
dengan lancar dengan bantuan selang kateter.
5. Memposisikan klien dengan posisi supinasi Dimas O:
Klien tampak tenang, klien mampu melakukan
teknik non farmakologis yang diajarkan, TD:
172/90 mmHg, N: 98 x/menit, RR 20 x/ menit, S:
36.6 C
A:
Masalah Nyeri Akut teratasi
P:
Hentikan Intervensi

Rencana Pulang
Mendapat terapi obat Per Oral asam mefenamat
3x500 mg
15.20 1. Periksa kondisi pasien (mis. kesadaran, daerah 16.00 WIB
WIB perineal, distensi kandung kemih, inkontinensia urine, S:
refleks berkemih) Klien mengatakan merasa lega setelah dipasang
2. Bersihkan daerah perineal dengan cairan nacl atau alat bantu mengeluarkan urine
aquades Dimas O:
Terdapat batu kristal di ujung uretra ukuran ±
3. Pasang selang kateter urine ke dalam saluran kemih
1cm, sebiji jagung, keras  dapat dikeluarkan
dan fiksasi
dengan bantuan klem+pinset cirurgis
Terpasang Dower Catheter
Produksi urine 1500 cc

8
 Warna urine kuning jernih
A:
Retensi Urine teratasi
P:
Hentikan Intervensi

Rencana Pulang
Mendapat terapi obat Ciprofloxacin 2x500 mg
(antibiotik)
15.40 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK 16.20 WIB
WIB 2. Mengkaji adanya tanda gejala peningkatan S:
TIK (tekanan darah, tekanan nadi, pola napas) Klien merasa nyaman dengan posisi supinasi,
3. Mengkaji tingkat kesadaran klien mengatakan pusingnya agak berkurang
4. Menyediakan lingkungan yang tenang Dimas daripada tadi siang
5. Kolaborasi pemberian obat antihipertensi O:
TD: 172/90 mmHg, N: 98 x/menit reguler teraba
kuat, RR 20 x/ menit vesikuler, S: 36.6 ˚C, GCS 456
kesadaran compos mentis
A:
Masalah risiko perfusi cerebral tidak efektif
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi

Rencana Pulang
Klien mendapat terapi obat amplodipin 10 mg
diminum malam hari

9
1