BAB IV

APLIKASI PROSES KEPERAWATAN

4.1 Kasus
Seorang laki-laki, umur 38 tahun, bekerja sebagai pebisnis
sengon. Klien datang ke IGD RSD dr. Soebandi pada tanggal 21 Januari
2016 pukul 07.10 WIB. Klien mulai merasakan tangan dan kakinya lemas
pada tanggal 20 Januari jam 24.00 WIB dan keesokan harinya sang istri
mengetahui bahwasanya bicara klien mulai “pelo” dan akhirnya klien
segera dibawa ke rumah sakit. Dengan hasil TTV RR: 22 x/menit TD:
150/120 mmHg,Nadi 100 x/menit , TB 165 cm BB klien sebelum MRS
109 kg, saat di RS 104 kg.
Di IGD klien dipasang infus dengan cairan PZ 20 tpm, injeksi
piracetam 3 gr, injeksi citicoline 250mg, injeksi actrapid 4 IU dan
kemudian dipindah ke ruang rawat inap Melati. Pada saat pengkajian
tanggal 23 Januari 2017, klien mengeluh nyeri di kepala sebagian. Nyeri
yang dirasakan oleh klien dirasakan dibagian kepala sebelah kiri belakang.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menyebar ke kepala dekat telinga, ke
bagian depan hingga tembus ke gigi. Nyeri kepala muncul sewaktu-waktu.
Nyeri tidak hilang dengan istirahat. Skala nyeri yang dirasakan klien
berada pada skala 4 (VAS). Selain nyeri di bagian kepala juga mengeluh
nyeri dibagian gigi.
Saat ini klien sudah terpasang infus di tangan kiri dengan cairan
infus PZ jumlah tetesan 20 tpm. Klien dalam posisi duduk bersila di atas
bed saat dilakukan pengkajian. Terdiagnosa medik Infark + Hemiparese
dekstra. Klien mengatakan memiliki darah tinggi sejak ± 2 tahun yang
lalu. Klien baru mengetahui mempunyai kencing manis saat MRS,
sebelumnya klien tidak mengetahui hal tersebut karena tidak pernah
periksa gula darah. Klien mengatakan beliau adalah seorang perokok.
Klien mampu menghabiskan 1 pack rokok dalam 2 hari. Berdasarkan
keterangan klien dan keluarga, klien baru berhenti merokok sejak MRS.
Klien mengatakan jarang melakukan kegiatan seperti olahraga. Istri klien
mengatakan setiap pagi klien selalu minum teh sebanyak 1 gelas.
4.2 Pengkajian

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Risha Putri Mahardika, S. Kep.

NIM : 122311101016
Tempat Pengkajian : Ruang Melati RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 23 Januari 2017 jam 10.00

I. Identitas Klien
Nama : Tn. SM No. RM : 15.41.70
Umur : 38 th Pekerjaan : Bisnis sengon
Jenis : Laki-laki Status : Menikah
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 21 Januari 2017
jam 07.10
Pendidikan : SMA Tanggal : 23 Januari 2017
Pengkajian jam 10.00
Alamat : Silo, Jember Sumber Informasi : Klien, keluarga
dan rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Infark + Hemiparese dekstra
2. Keluhan Utama:
Saat MRS: Kaki dan tangan kanan lemas
Saat pengkajian: Nyeri kepala sebelah kiri
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien datang ke IGD RSD dr. Soebandi pada tanggal 21 Januari 2016
pukul 07.10 WIB atas keinginan sendiri karena tangan dan kaki sebelah
kanan terasa lemas. Klien mulai merasakan tangan dan kakinya lemas pada
tanggal 20 Januari jam 24.00 WIB dan keesokan harinya sang istri
mengetahui bahwasanya bicara klien mulai “pelo” dan akhirnya klien
segera dibawa ke rumah sakit. Di IGD klien dipasang infus dengan cairan
PZ 20 tpm, injeksi piracetam 3 gr, injeksi citicoline 250mg, injeksi
actrapid 4 IU dan kemudian dipindah ke ruang rawat inap Melati. Pada
saat pengkajian tanggal 23 Januari 2017, klien mengeluh nyeri di kepala
sebagian. Nyeri yang dirasakan oleh klien dirasakan dibagian kepala
sebelah kiri belakang. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menyebar ke kepala
dekat telinga, ke bagian depan hingga tembus ke gigi. Nyeri kepala
muncul sewaktu-waktu. Nyeri tidak hilang dengan istirahat. Skala nyeri
yang dirasakan klien berada pada skala 4 (VAS). Selain nyeri di bagian
kepala juga mengeluh nyeri dibagian gigi. Saat ini klien sudah terpasang
 infus di tangan kiri dengan cairan infus PZ jumlah tetesan 20 tpm. Klien
dalam posisi duduk bersila di atas bed saat dilakukan pengkajian.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
klien tidak pernah MRS sebelumnya. Ini merupakan kali pertama klien
dirawat di rumah sakit. Klien mengatakan memiliki darah tinggi sejak ±
2 tahun yang lalu. Klien baru mengetahui mempunyai kencing manis
saat MRS, sebelumnya klien tidak mengetahui hal tersebut karena tidak
pernah periksa gula darah. Klien mengatakan ia seringkali kencing di
malam hari, sering merasa haus, dan mudah sekali merasa lapar tetapi
tidak pernah memeriksakan kadar gulanya.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan apapun dan tidak
memiliki alergi terhadap obat-obatan. Berdasarkan keterangan dari
klien, klien juga tidak memiliki riwayat alergi terhadap plester
c. Imunisasi:
Klien tidak ingat betul apakah dulunya orang tua klien telah membawa
klien ke tenaga kesehatan untuk diimunisasi atau tidak, sehingga untuk
keterangan lengkap atau tidaknya status imunisasi, tidak terkaji.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien mengatakan beliau adalah seorang perokok. Klien mampu
menghabiskan 1 pack rokok dalam 2 hari. Berdasarkan keterangan klien
dan keluarga, klien baru berhenti merokok sejak MRS. Klien
mengatakan jarang melakukan kegiatan seperti olahraga. Istri klien
mengatakan setiap pagi klien selalu minum teh sebanyak 1 gelas.
e. Obat-obat yang digunakan
klien tidak memberikan obat apapun ketika ia merasa lemas sebelum
MRS. Setiap harinya, jika klien merasa tidak enak badan atau nyeri
kepala klien suka membeli obat penghilang rasa nyeri kepala di warung
seperti oskadon.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami gejala
yang sama dengan klien. Menurut keterangan yang dikatakan oleh klien,
tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat darah tinggi. Klien dan
istri mengatakan jika dari segi keluarga klien cenderung sering mengalami
darah rendah.
Genogram:

: laki-laki : klien

: perempuan : tinggal serumah

: garis perkawinan : meninggal

: garis keturunan

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien mengatakan, jika klien merasakan tidak enak badan atau
sakit, sebisa mungkin klien akan menangani rasa sakitnya sendiri seperti
membeli obat di warung. Barulah jika dirasa rasa sakitnya bertambah
parah hingga klien tidak mampu mengatasi masalahnya, klien pergi
memeriksakan dirinya ke fasilitas pelayanan kesehatan (dokter).
Interpretasi:
Persepsi klien tentang kesehatan masih kurang baik. Klien sudah mampu
mencari bantuan kesehatan ketika sakit, akan tetapi menunggu keadaan
sakit yang dirasakan semakin memburuk. Klien dinilai masih sedikit
kurang mampu meningkatkan pemeliharaan kesehatan secara mandiri.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
- Antropometeri
Tinggi badan klien : 165 cm
Berat badan klien sebelum MRS : 109 kg
Berat badan klien saat MRS : 104 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 104/(1,65)2 = 38,20
 Tabel 1. Kategori IMT (WHO, 2010)
Klasifikasi BMI (kg/m2)
Underweight <18,50
a. Severe thinness <16,00
b. Moderate thinness 16,00-16,99
c. Mild thinness 17,00-18,49
Normal 18,50-24,49
Overweight ≥25,00
a. Pre-Obesitas 25,00-29,99
b. Obesitas ≥30,00
c. Obesitas kelas I 30,00-34,99
d. Obesitas kelas II 35,00-39,99
e. Obesitas kelas III ≥40,00

Interpretasi:
Berdasarkan hasil perhitungan IMT, klien termasuk dalam kategori
Obesitas kelas II yang berada pada rentang skor 35,00-39,99.
- Biomedical sign:
SGOT 65 U/L(37oC), SGPT 100 U/L(37oC), Trigliserida 277
mg/dL, Kolesterol total 324 mg/dL, LDL 223 mg/dL
Interpretasi:
Klien mengalami peningkatan kadar SGOT, SGPT, trigliserida,
kolesterol total dan LDL
- Clinical Sign:
Klien tampak lemah, turgor kulit elastis, klien mengatakan
badannya lemas, mukosa lembab, dan keluarga mengatakan
bahwasanya klien makan banyak, klien tidak merasakan mual dan
tidak muntah.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat MRS
1. Frekuensi makan 3-4 kali/hari 3 kali sehari
2. Porsi makan 1 piring tiap kali Awal MRS 3-4
makan sendok makan tiap
kali makan. Saat
pengkajian, porsi
makan yang
disediakan tim gizi
dihabiskan
3. Varian makanan Nasi, ikan laut, sayur Nasi, buah, tempe,
daging
4. Nafsu makan Baik menurun, mau
makan tetapi
sedikit-sedikit saat
awal MRS. Saat
pengkajian nafsu
makan sudah
 kembali baik
5. Hidrasi Minum teh satu Minum teh satu
gelas, dan ± 4 gelas gelas, dan ± 4 gelas
air putih dalam air putih dalam
sehari semalam sehari semalam
6. Lain-lain - -

Interpretasi:
Intake makanan dan cairan klien sebelum dan saat awal MRS
mengalami penurunan dan kembali membaik saat pengkajian. Klien
mengalami penurunan nafsu makan di awal MRS tetapi tidak terlalu
mempengaruhi perubahan drastis status intake makanan. Intake
makanan sudah membaik dibandingkan awal MRS.

2. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK
- Frekuensi
Sebelum MRS : 5-6 kali dalam sehari semalam
Saat MRS : 7 kali dalam sehari semalam
- Jumlah
Sebelum MRS : ± 3 gelas air mineral dalam sehari
Saat MRS : ± 4 gelas air mineral dalam sehari
- Warna
Sebelum MRS : kuning jernih
Saat MRS : kuning jernih
- Bau
Sebelum MRS : bau khas urine
Saat MRS : bau khas urine
- Karakter
Berupa cairan tidak disertai gumpalan darah atau lainnya
- BJ
Tidak terkaji
- Alat Bantu
Klien tidak menggunakan kateter untuk membantu klien dalam
BAK
- Kemandirian: dibantu
- Lain
Klien tidak mengeluh nyeri saat miksi

BAB
- Frekuensi
Sebelum MRS : Klien BAB setiap pagi hari
Saat MRS : Klien rutin BAB setiap pagi hari
- Jumlah
Sebelum MRS : banyak
Saat MRS : seperti biasa
 - Konsistensi
Sebelum MRS : biasa (lembek tidak terlalu padat)
Saat MRS : lembek tidak terlalu padat dan tidak cair
- Warna
Sebelum MRS : kuning kecoklatan
Saat MRS : kuning kecoklatan
- Bau
Sebelum MRS : bau feses
Saat MRS : bau feses
- Karakter
Sebelum MRS : tidak disertai darah atau lender saat BAB
Saat MRS : tidak disertai darah atau lender saat BAB
- BJ
Tidak terkaji
- Alat Bantu
Sebelum MRS : Klien tidak menggunakan alat bantu saat BAB
dirumah
Saat MRS : saat di rumah sakit, klien secara mandiri BAB
di kamar mandi
- Kemandirian : pada saat di rumah, klien secara mandiri pergi
ke kamar mandi tanpa bantuan, saat di rumah
sakit klien BAB dikamar mandi tetapi dengan
ditemani istri
Interpretasi:
Balance cairan:
No Jenis Cairan Intake Output
1. Air Metabolisme 520 cc
5 cc x 104 kg (BB)
2. Infus dalam 24 jam 500 cc
3. Obat:
Piracetam 3 x 3 gr 45 cc
4. Minum:
Teh 1 gelas air mineral 250 cc
@250 cc
Air putih 4 gelas air 1000 cc
mineral @250 cc
5. Makan 2x 500 cc
@250 cc
: 2 x 250 cc
6. Urine dalam 24 jam 1000 cc
±4 gelas air mineral
7. BAB 100 cc
8. IWL 1560 cc
Total cairan 2.815 cc 2.660 cc
Balance cairan= intake-output= 2.815 – 2.660 = +155 cc
Dari penghitungan tersebut maka dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami kelebihan cairan (exces) sebanyak +155 cc
3. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum MRS :
Klien beraktivitas seperti biasanya (sebagai pebisnis sengon). Setiap hari
klien juga melakukan pekerjaan berkeliling daerah Jember untuk
mengontrol tanaman sengon. Sebelum sakit klien mampu memenuhi
kebutuhan perawatan dirinya seperti mandi, berpakaian, toileting,
berpindah, dan makan secara mandiri. Klien menyatakan bahwa dirinya
jarang berolahraga.
Saat MRS :
Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri. Akan tetapi klien masih
membutuhkan bantuan anggota keluarga untuk menemaniklien ke kamar
mandi. Keperluan klien dibantu oleh istri dan adik iparnya yang menunggu
di rumah sakit. Saat pengkajian rambut klien tampak tidak disisir dan
berminyak, klien belum mandi sejak MRS, kuku tangan sangat hitam.
Selain itu tercium bau badan yang khas pada klien.

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
- Status Oksigenasi:
Klien tidak sesak, bernafas spontan.
RR: 22 x/menit
- Fungsi kardiovaskuler:
Fungsi kardiovaskuler masih berfungsi dengan baik
TD: 150/120 mmHg
Nadi 100 x/menit, regular
- Terapi oksigen:
Klien tidak menggunakan oksigen saat pengkajian
Interpretasi:
Dalam pemenuhan kebutuhan ADLnya (utamanya toileting), klien
membutuhkan bantuan dari anggota keluarga lainnya untuk ke kamar
mandi. Dengan demikian, tingkat ketergantungan klien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLnya termasuk dalam kategori parsial (butuh bantuan
sebagian).
4. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi:
Sebelum MRS klien tidur malam di rumah sekitar ±5 jam dalam sehari
semalam dari pukul 22.00 WIB – 03.00 WIB
Saat MRS klien tidur malam dan sulit untuk tidur siang. Lamanya klien
tidur di malam hari sekitar ±3 jam (pukul 21.00-22.00 WIB, pukul 01.00-
03.00 WIB)
Gangguan tidur:
Sebelum MRS klien tidak pernah mengalami gangguan tidur di malam
hari. Klien mengatakan hanya terbangun jika ingin BAK ke kamar mandi.
Saat MRS klien sering terbangun tengah malam karena nyeri di bagian
kepala dan tiap kali terbangun susah untuk memulai tertidur lagi
Keadaan bangun tidur:
Sebelum MRS setiap bangun tidur, klien mengatakan tidak merasa apa-
apa. Klien mengatakan tubuhnya biasa saja setiap kali ia terbangun dari
tidur.
Saat MRS terkadang klien merasa pusing dan masih mengantuk tetapi
tidak bisa dibuat tidur
Interpretasi:
Terjadi gangguan pola tidur dimana kuantitas dan kualitas tidur pasien
tidak baik dibandingkan dengan kondisi kebutuhan tidur klien sebelum
klien MRS
5. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori:
Pada saat pengkajian klien mampu menjawab pertanyaan dari mahasiswa
terkait kemampuan kognitif meliputi berhitung dengan baik dan mampu
beriorientasi dengan baik. Klien tidak mengalami kerusakan memori
jangka pendek maupun panjang. Klien tidak mengalami disorientasi
waktu, tempat ataupun ruang. (Pemeriksaan saraf kranial terlampir)
Fungsi dan keadaan indera:
Indra penglihatan, penciuman, pendengaran, peraba berfungsi dengan baik.
Hanya saja pada indra perasa klien merasa lidahnya sedikit pahit.
Interpretasi:
Kondisi kognitif dan perceptual klien masih baik
6. Pola persepsi diri
Gambaran diri:
Klien mengatakan bahwa sejak sakit klien masih memaksakan dirinya
untuk bekerja. Setelah MRS, klien hanya diam di atas bed saja. Sebelum
sakit klien bekerja sebagai bisnis sengon di kota Jember.
Identitas diri:
Klien adalah seorang Ayah
Harga diri:
Klien mengatakan bahwa meskipun dirinya tidak dapat bekerja lagi akibat
sakitnya, klien mempunyai semangat yang besar untuk sembuh dan klien
tidak malu memiliki penyakit tersebut. Klien bersikeras untuk tetap terus
 mengontrolkan kondisinya ke poli RSD dr. Soebandi Jember jika sudah
diperkenankan pulang oleh doker.
Ideal diri:
Ideal diri klien adalah menjadi seorang ayah dan kepala keluarga dalam
sebuah keluarga, di mana tugas seorang kepala keluarga adalah mencari
nafkah. Klien ingin menjadi ayah yang baik bagi kedua anaknya dan
berusaha menjadi suami yang baik bagi istrinya.
Peran diri:
Semenjak sakit, klien sudah tidak bisa bekerja lagi, sehingga peran klien
dalam mencari nafkah tidak ada yang menggantikan. Sementara kegiatan
bisnisnya dialihkan ke adik iparnya.
Interpretasi:
Pola persepsi diri klien tidak ada gangguan
7. Pola seksualitas & reproduksi
Hubungan dengan anak, istri dan saudara klien harmonis, tampak anak dan
istri klien selalu menjaga klien semenjak sakit dan bergantian dengan
saudara ipar klien
Fungsi reproduksi
Klien merupakan seorang ayah dari 1 orang anak, suami dari 1 orang istri.
Anaknya saat ini berusia 8 tahun berjenis kelamin laki-laki. Hubungan di
antara klien, istri klien, saudara ipar klien dan anak klien harmonis yang
dapat dilihat dengan klien ditemani dengan anak dan istrinya.
Interpretasi: tidak terjadi gangguan fungsi reproduksi pada klien
8. Pola peran & hubungan
Peran pasien dalam rumah tangga adalah sebagai ayah sekaligus kepala
keluarga dari sebuah keluarga. Akan tetapi klien tidak bisa melakukan
perannya dalam keluarga secara maksimal karena kondisi kesehatan klien
yang tidak memungkingkan klien untuk bekerja mencari nafkah, sehingga
bisnis klien dialihkan ke adik iparnya
Interpretasi:
Pola peran klien dalam keluarga tampak kurang baik
9. Pola manajemen koping-stress
Istri klien mengatakan bahwa saat dirumah klien adalah orang yang sabar
dan tidak mudah marah. Klien selalu memberikan nasihat kepada anak dan
istrinya jika melakukan kesalahan dan memiliki beberapa masalah. Jika
ada masalah yang terjadi pada klien, beliau menyelesaikan dengan kepala
dingin.
Interpretasi:
tidak ada masalah pada manajemen koping stress klien, klien mampu
mengatasi sebuah masalah dengan baik
 10. System nilai & keyakinan
Keluarga dan klien mengatakan bahwa sakit yang dialami klien merupakan
ujian dari Tuhan. Selain itu klien tampak sering beristighfar di waktu
senggang (terutama ketika klien merasa nyeri). Pada saat pengkajian klien
mengeluh tidak bisa sholat
Interpretasi:
system nilai & keyakinan baik, terjadi hambatan religiolitas (tidak sholat
selama sakit)

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien komposmentis
GCS: 4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 150/120 mm/Hg
- Nadi : 100 x/mnt, reguler
- RR : 22 x/mnt
- Suhu : 36,5 oC
Interpretasi:
Terdapat keabnormalan dari hasil pengukuran tanda-tanda vital, yakni
peningkatan tekanan darah dari batas normal (di atas 120-130/70-80 mmHg)

Pengkajian Fisik per Sistem (B1-B6)

1. B1 (Breathing)
Inspeksi : perkembangan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
jejas di sekitar dada, irama nafas normal (tidak cepat), klien
tidak tampak menggunakan otot bantu pernapasan, frekuensi
pernapasan: 22 x/menit
Palpasi : fremitus vokal teraba jelas di lapang paru kanan dan kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri ICS ke-1 hingga
ICS ke-6 di seluruh lobus paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara tambahan ronchi
di lapang paru kanan dan kiri
2. B2 (Blood)
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada jejas, tidak tampak denyutan
ictus cordis
Palpasi : denyutan iktus kordis teraba di ICS ke-5, CRT <2dtk,
frekuensi nadi (radialis): 96 x/menit, irreguler, akral
ekstremitas atas dan bawah hangat, tidak ada peningkatan
JVP pada klien
Perkusi : Redup pada batas jantung
Auskultasi : S1 S2 tunggal, S1 terdengar pada ICS IV mid klavikula, S2
terdengar pada ICS II linea sternalis, irama regular
 3. B3 (Brain)
Status kesadaran klien composmentis (GCS: 456), klien tidur sekitar ±3
jam dalam sehari semalam dan sering terbangun, klien mengatakan sedikit
pusing setiap kali terbangun, klien mengatakan sering mengantuk tapi
susah untuk memulai tidur karena kepalanya nyeri, klien tidak mengalami
gangguan atau malfungsi pada system pengindra, klien mengeluh nyeri di
bagian kepala kiri, nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk dan
sering datang tiba-tiba, bertambah nyeri saat digunakan untuk duduk, nyeri
yang dirasakan di kepala belakang sebelah kiri dan menyebar ke belakang
telinga hingga ke gigi, dari skala nyeri 0-10, klien mengatakan nyeri yang
dirasakan di dada dan perutnya berada pada nilai ke 4 (VAS).
4. B4 (Bladder)
Klien BAK spontan tanpa bantuan alat, total keluaran urine sekitar ±1000
cc dalam sehari semalam, warna urin kuning jernih, bau khas urine, tidak
disertai darah saat berkemih, klien tidak merasa nyeri saat berkemih, tidak
ada nyeri tekan di daerah kandung kemih, kandung kemih tidak teraba
distensi.
5. B5 (Bowel)
Keadaan membrane mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan di daerah
mulut klien, klien tidak mengalami nyeri telan, tidak ada pembesaran
tonsil pada saat palpasi, bising usus: 8x/menit, klien mengatakan BAB
rutin setiap pagi hari, klien mengalami penurunan nafsu makan saat awal
MRS (makan hanya sedikit-sedikit) dan nafsu makan mambaik hingga saat
pengkajian
6. B6 (Bone)
Klien tidak mengalami keterbatasan rentang gerak, kulit berwarna coklat,
turgor kulit elastis, klien tidak mengalami deformitas tulang, terpasang
infus PZ 20 tpm di ekstremitas atas (kiri), tidak terdapat pitting edema
pada ekstremitas atas dan bawah, kekuatan otot tangan dan kaki normal:
5555 5555
555 555

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I : keadaan kepala ada ketombe kecil-kecil, rambut hitam sedikit uban,
distribusi rambut merata, rambut tampak berminyak dan kulit kepala
tampak berkeringat, terdapat kulit berwarna hitam di bagian dahi
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
2. Mata
I : simetris kanan dan kiri, tidak ada edema palpebral, sklera putih tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor 2 mm
P : tidak ada nyeri tekan di sekitar mata
3. Telinga
I : lubang telinga paten, telinga cukup bersih
P : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
I : tampak bersih, distribusi bulu hidung normal tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, septum nasi ada
P : tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus
5. Mulut
Keadaan mukosa bibir lembab, mulut dan gigi lengkap, tidak kotor
6. Leher
Tidak ada pembesaran JVP, tidak teraba pembengkakan tiroid, klien tidak
merasakan nyeri telan saat disuruh untuk menelan, tidak ada
pembengkakan kelenjar di sekitar leher
7. Dada
Jantung
I : keadaan dada simetris, tidak tampak denyutan ictus cordis, tidak ada
jejas di sekitar dada
P : tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba pada ICS ke 5
P : redup, batas-batas jantung jelas
A : terdengar S1 dan S2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan

Paru
I : dada simetris, pergerakan dada seimbang, terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan, RR: 22 x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba jelas di kedua lapang paru
P : Sonor di lapang paru kanan dan kiri kedua lapang paru
A: suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara tambahan ronkhi di paru
kanan dan kiri
8. Abdomen
I : tidak ada asites, tidak ada jejas, perut tidak nampak distensi (perut
datar)
A : suara peristaltik usus 8x/menit
P : timpani
P : tidak ada nyeri tekan di bagian abdomen perut dan tidak teraba keras.
9. Urogenital
I : klien tidak terpasang kateter
P : tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubis, tidak ada distensi
kandung kemih, Tidak adakeluhan nyeri pada saat miksi
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas:
Klien terpasang infus PZ 20 tpm tpm di tangan sebelah kiri, tidak ada
kelainan bentuk tulang pada ekstremitas atas, tidak ada nyeri tekan di
daerah ekstremitas, terdapat pitting edema di kedua ekstremitas atas
derajat 1.
a. Motorik
- Pergerakan kanan/kiri: sama
- Pergerakan abnormal: tidak terdapat pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan/kiri: bagian tubuh kanan mampu menggerakkan
persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan
 penuh. Bagian tubuh kiri mampu menggerakkan persendian dalam
lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahanan penuh
- Tonus otot kanan/kiri : terlihat
- Koordinasi gerak: dapat berkoordinasi dengan baik
b. Sensori
- Nyeri: menghindari sumber nyeri
- Rangsang suhu: menghindari suhu tinggi
- Rasa raba: merasa nyeri
- Nilai kekuatan otot:
5555 5555
555 555

Ektremitas bawah:
Tidak ada edema pada ekstremitas bawah, tidak ada kelainan bentuk
tulang pada estremitas bawah, tidak ada nyeri tekan di daerah ekstremitas,
terdapat pitting edema di kedua kaki derajat 3
a. Motorik
- Gaya berjalan: klien kuat berjalan, gaya berjalan seimbang
- Kekuatan kanan/kiri : bagian tubuh kanan mampu menggerakkan
persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahanan penuh. Bagian tubuh kiri mampu menggerakkan
persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahanan penuh
- Tonus otot kanan/kiri : terlihat
b. Sensori
- Nyeri : menghindari sumber nyeri
- Rangsang suhu : menghindari suhu tinggi
- Rasa raba : merasa geli
11. Kulit dan kuku
Warna kulit pasien coklat dengan tugor kulit yang elastis, kuku klien
terlihat hitam, panjang dan kotor, tidak terdapat clubbing finger, CRT <
2dtk
12. Keadaan lokal
Klien terbaring lemah dalam posisi fowler dengan terpasang infus di
tangan kiri dengan cairan PZ 20 tpm

PEMERIKSAAN 12 SARAF KRANIAL

SARAF HASIL PEMERIKSAAN

KRANIAL
I Olfaktorius Klien mampu membedakan bau
dengan baik, seperti bau minyak
kayu putih
II Optikus Klien mampu melihat atau
 membaca tulisan dari jarak 5
meter dengan baik
III Okulomotorius Refleks pupil (+) saat diberi
rangsang cahaya
IV Troklearis Klien mampu melakukan
gerakan bola mata ke atas dan
ke bawah
V Trigeminus Klien mampu menggerakkan
rahang seperti gerakan
mengunyah
Refleks mengedip pada klien
(+)
VI Abdusens Klien mampu menggerakkan
bola mata ke kanan dan ke kiri
VII Fasialis Klien mampu menggerakkan
alis ke atas dan menggerakkan
otot pipi (membuat gerakan
senyum, pipi menggembung)
dengan baik
VIII Vestibularis Klien mampu berjalan lurus
tanpa terjatuh, klien mampu
mendengar dengan baik saat
disapa dan diajak berbicara
IX Glossofaringeal Klien mampu membedakan rasa
makanan dengan baik tidak
seperti saat awal MRS. Saat
awal MRS klien mengatakan
lidahnya terasa pahit
X Vagus Tidak ada nyeri telan saat klien
dianjurkan untuk menelan ludah
XI Asesorius Klien mampu menggerakkan
otot bahu kanan dan kiri ke atas
dan mampu menggerakkan otot
bahu memutar ke dalam dan ke
luar. Klien mampu
memalingkan kepala ke kanan
dan ke kiri tanpa ada tahanan
XII Hipoglosus Klien mampu menjulurkan lidah
dan mengartikulasikan kalimat
dengan jelas (tidak pelo)
V. Terapi

Waktu
Dosis dan rute
NO Jenis terapi pemberian dan Indikasi Kontraindikasi
pemberian
komposisi
1 Infus NaCl Dosis 500 cc Pukul Kehilangan cairan Keadaan hiperhidrasi,
0,9% dalam 24 jam 08.00 tubuh, dehidrasi hiperlaktatemia,
Rute: intravena Komposisi: hipotonis dan isotonis. hipernatremia,
Per liter: hiperkloremia,
NaCl 9 gr hipokalemia
2. Piracetam Dosis 3x3 gram Pukul Infark cerebral Hipersensitif terhadap
dalam 24 jam 08.00 piracetam, gangguan
Rute: intravena 16.00 ginjal berat (bersihan
24.00 kreatinin <20 mL/menit)
Komposisi:
Tiap mL
mengandung 200
mg piracetam
3. Citicoline Dosis 2 x 250 mg Pukul Kehilangan kesadaran Hipersensitif terhadap
dalam 24 jam 08.00 akibat kerusakan otak, citicholine
Rute: intravena 20.00 trauma kepala atau
Komposisi: operasi otak dan serebral
Tiap mL infark.
mengandung Percepatan rehabilitasi
Citicoline (CDP- ekstremitas atas pada
Choline) 125 mg pasien pasca hemiplegia
apoplektik
4 Actrapid Dosis 3 x 4 IU Pukul: DM yang memerlukan Hipoglikemi, infeksi dan
 dalam 24 jam 08.00 insulin demam lain yang dapat
Rute: Sub kutan 16.00 meingkatkan kebutuhan
24.00 insulin daqlam tubuh
Komposisi:
Tiap vial
mengandung
Actrapid HM 1000
IU
5. Amlodipin Dosis 5 mg Pukul Hipertensi, angina stabil Pasien dengan
Rute: oral 08.00 kronik, angina hipersensitifitas terhadap
Komposisi: vasospastik amlodipine dan golongan
Tiap tablet dihydropirydine lainnya
amlodipine 5 mg
mengandung
Amlodipine
besylate 6,93 mg
6. Atorvastatin Dosis 20 mg Pukul Terapi tambahan untuk Hamil, wanita usiasubur,
Rute: oral 08.00 menurunkan kadar laktasi, penyakit hati aktif
Komposisi: kolesterol total, LDL, atau peningkatan
Tiap tablet apolipoprotein B, dan persisten transaminase
mengandung trigliserida yang serumsebasea yang tidak
atorvastatin 20 mg meningkat pada pasien diketahui penyebabnya
dengan
hiperkolesterolemia
primer, hyperlipidemia
kombinasi atau
campuran,
hiperkolesterolemia
familial heterozigot dan
homozigot dimana
respon terhadap diet dan
terapi non farmakologi
lain tidak adekuat.
Mencegah komplikasi
KV
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
a. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
nilai Satuan 21-1- 22-1- 23-1-
2017 2017 2017
Laboratorium:
a. Hb 13,5-17,5 gr/dL 16,4
b. Leukosit 4,5-11,0 109/L 12,8
c. Hematocrit 41-53 % 49
d. Trombosit 150-450 109/L 418
e. BUN 6-20 mg/dL 11
f. Urea 12-43 mg/dL 23
g. Kreatinin 0,6-1,3 mg/dL 0,9
serum
h. SGOT 10-35 U/L(37oC) 65
o
i. SGPT 9-36 U/L(37 C) 100
j. GDS <200 mg/dL 264 106 225
k. Trigliserida <150 mg/dL 277
l. Kolesterol <220 mg/dL 342
total
m. HDL Low <40- mg/dL 20
High >60
mg
n. LDL <100 mg/dL 223

b. Pemeriksaan CT-Scan
c. Pemeriksaan F oto Thoraks
4.3 Analisa Data
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Resiko
- klien mengeluh pusing dan nyeri di Terjadi emboli di otak ketidakefektifan
bagian kepala kiri, ↓ perfusi jaringan
- klien mengatakan tangan dan kaki Cedera otak (misalnya, otak
gangguan serebrovaskular,
sebelah kanan terasa lemas.
penyakit saraf, trauma,
DO: tu
↓
- TD : 150/120 mmHg
Resiko ketidakefektifan
- Nadi :100 x/menit,
perfusi jaringan otak
- Infark
- Hemiparese dekstra
- Retensi urin
- Saat MRS klien sering terbangun
tengah malam karena nyeri di
bagian kepala dan tiap kali
terbangun susah untuk memulai
tertidur lagi
2 DS : Perubahan selera makan Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri dibagian ↓
kepala sebelah kiri belakang. Seperti Keluhan tentang intensitas
ditusuk-tusuk dan menyebar ke nyeri menggunakan standar
kepala dekat telinga, ke bagian skala nyeri
depan hingga tembus ke gigi dan ↓
muncul sewaktu-waktu. Iskemia jaringan
↓
DO : Nyeri akut
- Skala nyeri yang dirasakan klien
berada pada skala 4 (VAS).
- Klien mengalami penurunan nafsu
makan saat awal MRS (makan
hanya sedikit-sedikit) dan nafsu
makan mambaik hingga saat
pengkajian

3 DS: Kerusakan neuromuskular Hambatan mobilitas

- Klien mengeluh kaki dan tangan ↓ fisik
kanan lemas
Hemiprase
-
↓
DO:
Gangguan muskuloskeletal
- Hemiprase
↓
- Pada saat di rumah, klien secara
Nyeri
mandiri pergi ke kamar mandi tanpa
↓
bantuan, saat di rumah sakit klien
Hambatan mobilitas fisik
BAB dikamar mandi tetapi dengan
ditemani istri
4.4 Diagnosa Keperawatan
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d embolisme
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis akibat iskemia
3. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiprase

4.5 Intervensi
No Diagnosa Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
1. Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
ketidakefektifa keperawatan selama 2×24 jam, 2. Monitor bentuk otot,
nperfusi sirkulasi jaringan otak klien gerakan motorik, gaya
jaringan otak membaik, dengan Kriteria Hasil: berjalan, dan
1. Tekanan systole dan diastole proprioception.
dalam rentang yang 3. Monitor respon cara
diharapkan berjalan
2. Tidak ada ortostatikhipertensi 4. Konsultasikan dengan
3. Tidak ada tanda dan rekan kerja untuk
peningkatan tekanan intra mengkonfirmasi data
kranial( tidak lebih dari 15 5. Tingkatkan frekuensi
mmHg) pemantauan neurologis
4. Berkomunikasi dengan jelas yang sesuai
dan sesuai kemampuan 6. Hindari kegitan yang
5. Menunjukkan perhatian dan bisa meningkatkan
konsentrasi tekanan intra kranial
2. Nyeri akut Setelah 3x 24 jam memperlihatkan 1. Monitor vital sign
adanya pengurangan tingkat nyeri. 2. Lakukan pengkajian nyeri
Kriteria Hasil: secara komprehensif
1. Mampu mengontrol 3. Observasi reaksi non
nyeri(tahu penyebab verbal dari ketidak
nyeri,mampu menggunakan nyamanan
tehnik nonfarmakologi untuk 4. Kaji faktor yang
mengurangi nyeri, mencari mempengaruhi nyeri
bantuan) 5. Gunakan teknik
 2. Melaporkan bahwa nyeri komunikasi teraupeutik
berkurang dengan menggukan untuk mengetahui
manajemen nyeri pengalaman nyeri pasien
3. Mampu mengenali 6. Tunjukkan dan praktikkan
nyeri(skala,intensitas, teknik relaksasi pada klien
frekuensi dan tanda nyeri) 7. Dorong klien untuk
4. Menyatakan rasa nyaman mengulang praktik teknik
setelah nyeri berkurang relaksasi, jika
memungkinkan
8. Dorong kontrol sendiri
ketika relaksasi dilakukan
9. Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri
10. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian
analgesic
3. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Pastikan keterbatasan
mobilitas fisik keperawatan selama 2×24 jam, gerak sendi yang
kelemahan mobilitas fisik dialami
membaik, dengan Kriteria Hasil: 2. Kolaborasi dengan
1. Klien meningkat dalam fisioterapi
aktivitas fisik 3. Pastikan motivasi
2. Mengerti tujuan dari klien untuk
peningkatan mobilitas mempertahankan
3. Memverbalisasikan pergerakan sendi
perasaan dalam 4. Pastikan klien untuk
meningkatkan kekuatan mempertahankan
dan kemampuan berpindah pergerakan sendi
4. Memperagakan 5. Pastikan klien bebas
penggunaan alat bantu dari nyeri sebelum
untuk mobilisasi diberikan latihan
6. Anjurkan ROM
 Exercise aktif: jadual;
keteraturan, Latih
ROM pasif.
7. Bantu identifikasi 
program latihan yang
sesuai
8. Diskusikan dan
instruksikan pada
klien mengenai latihan
yang tepat
9. Anjurkan dan Bantu
klien duduk di tempat
tidur sesuai toleransi
10. Atur posisi setiap 2
jam atau sesuai
toleransi
11. Fasilitasi penggunaan
alat bantu

4.6 Evaluasi
No Tanggal Diagnosa Evaluasi Ket
1. Senin, 23 Dx. S: Berkomunikasi dengan jelas dan AN
Januari 2017
Ketidakefek sesuai kemampuan
tifan perfusi O:Tekanan systole dan diastole
jaringan dalam rentang yang diharapkan
otak A: Tujuan intervensi tercapai
sebagian yaitu peningkatan pelatihan
gerakan motorik
P: Lanjutkan intervensi
2. Senin, 23 Dx. Nyeri S: Klien mengatakan “Nyeri yang AN
Januari 2017
akut saya rasakan beberapa hari ini sudah
berkurang”
O: Klien tidak menunjukkan ekspresi
wajah nyeri
 A: Tujuan intervensi tercapai
sebagian yaitu peningkatan kontrol
sendiri ketika relaksasi dilakukan
P: Lanjutkan intervensi
3. Senin, 23 Dx. S : Klien mengatakan mengerti AN
Januari 2017
Gangguan tujuan dari peningkatan mobilitas
mobilitas O: Klien dapat memverbalisasikan
fisik perasaan dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan berpindah
A: Tujuan intervensi tercapai
sebagian yaitu latihan aktivitas fisik
mulai meningkat
P: Lanjutkan intervensi