LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN STRIKTUR URETRA

DI RUANG SERUNI RSD DR. SOEBANDI KABUPATEN JEMBER

oleh:
Ayu Putriyas Ningsih, S.Kep
NIM 212311101041

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Striktur Uretra Di

RSD dr. Soebandi Jember”. Tugas Mata Kuliah Keperawatan Bedah pada
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan Universitas Jember
yang disusun oleh:

Nama : Ayu Putriyas Ningsih

NIM : 212311101041

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Menyetujui,
Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik

Murtaqib, S.Kp., M.Kep Ns. Sulis Setyowati, S.Kep

NIP. 19740813 200112 1 002 NIP. 19740708 200604 2 019

Menegetahui,
Kepala Ruang Seruni RSD dr.
Soebandi Kabupaten Jember

Ns. Sulis Setyowati, S.Kep

NIP. 19740708 200604 2 019
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ayu Putriyas Ningsih

NIM : 212311101041
Tempat Pengkajian : Ruang Seruni RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 24 Januari 2022

I. Identitas Klien
Nama : Tn.S No. RM : 18xxxx
Umur : 45 Tahun Pekerjaan : Petani/Serabutan
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan
: Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 22 Januari 2022,
jam 03.30 WIB
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2022,
jam 18.00 WIB
Alamat Dusun Darungan Sumber Informasi : Pasien dan
Jatiroto keluarga pasien
Sumberbari
RT001/RW 009

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medis
Retensi Urine ec Striktur Uretra

2. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri saat BAK

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan tidak bisa BAK sejak jam 18.00 WIB 21/01/2022. Jam
21.00 klien merasa nyeri ketika BAK sehingga klien memeriksakan
kondisinya tersebut ke PKM terdekat. Klien dirujuk ke RSD dr.
Soebandi. Klien datang ke IGD RSD dr. Soebandi pada tanggal
21/01/2022 jam 23.45. Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah
yang dirasakan tidak disertai panas muncul ketika klien BAK. Klien tidak
bisa BAK dan BAKnya menetes. Klien mengatakan 3 hari terakhir
BAKnya sedikit-sedikit. Nyeri yang muncul dalam durasi ±30 menit
dengan skala nyeri 7. Pada tanggal 24/01/2022 ketika dilakukan
pengkajian ulang klien masih mengeluhkan nyeri saat BAK dengan skala
yang mulai menurun dibandingkan hari pertama MRS yakni skala 4,
nyerinya hilang timbul khususnya saat klien BAK dan sensasinya seperti
 ditekan diarea perut, saat ini terpasang selang pada perut bawah klien
untuk mengeluarkan urin. Keluarga mengatakan urin keluar pada selang
yang terpasang hanya pada hari pertama pemasangan selang, setelah
urine dibuang tidak ada urin yang tertampung dalam kantung selang dan
urin keluar melalui penis secara sedikit-sedikit. Selain nyeri dan tidak
bisa BAK, klien tidak merasa lemas maupun keluhan lainnya. Klien
merasa perutnya penuh dengan air dan ingin BAK. Klien menyangkal
palpitasi dan kejadian hampir atau total sinkop. Klien dan keluarga cemas
akan kondisi dan pengobatan yang harus dijalani klien karena klien
sebelumnya pernah mengalami operasi penyempitan saluran kencing 4
tahun lalu. Hasil pemeriksaan fisik diketahui pasien composmentis GCS
E4V5M6, TD 130/80 mmHg, Nadi 64x/menit, suhu 36,9 oC, RR
20x/menit.

4. Riwayat penyakit terdahulu

a. Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi :
Klien mengatakan sebelumnya pernah jatuh diusia muda serta
pernah keluar nanah yang disertai darah dari penisnya. Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat DM maupun hipertensi. Namun
terakhir kali memeriksakan kondisi tubuhnya kebidan diketahui TD
klien yakni 160 mmHg. Klien pernah MRS sebelumnya karena
operasi penyempitan saluran kencing.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu, dll)
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan,
minuman, kondisi lingkungan dan obat-obatan.
c. Imunisasi :
Klien mengatakan lupa akan riwayat imunisasinya.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
PHBS : klien mengatakan tidak merokok, konsumsi alkohol atau
penyalahgunaan obat-obatan, toilet dirumah sudah tersedia
dengan baik dan tidak ada anggota keluarga yang tinggal
bersama klien merokok.
Makan : ± 3x/hari dengan lauk tahu, tempe, ikan dan kuah sayur.
Minum : ± 2 botol aqua besar/hari, klien mengungkapkan sering
minum dan sering pipis
Istirahat : dari jam 21.00/22.00 WIB malam hingga jam 04.00 pagi
setiap harinya, namun klien sering terbangun karena BAK
dan sering minum. Klien juga bangun pada jam 01.30
untuk ibadah malam.
e. Obat-obat yang digunakan
Dirumah klien mengkonsumsi obat yang dibeli secara mandiri dari
apotik yakni obat Keji Beling yang beliau minum untuk
meningkatkan BAKnya. Obat tersebut klien ketahui dari saudara
dirumahnya. Klien tidak mengkonsumsi obat lainnya.
 5. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit tidak menular signifikan
seperti DM dan Hipertensi maupun penyakit yang serupa dengan yang
dialami klien.

Genogram:

Keterangan: = Pria = Pria Meninggal = Menikah

= Wanita = Wanita Meninggal = Cerai

= Tinggal Serumah = Klien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan saat dalam keadaan sakit klien akan mengobati
sakitnya ke bidan dan habib. Jika pengobatan tidak memiliki dampak
yang signifikan dan kondisi klien tidak membaik, maka klien akan
memeriksakan diri ke dokter atau rumah sakit terdekat. Klien memiliki
kebiasaan mengaji bersama habib pada selama malam. Biasanya jika
klien sakit habib akan memberikan air yang sudah didoakan sebagai obat.

Interpretasi:
Klien mementingkan kesehatannya serta baik dalam memelihara
kesehatan. Klien tidak menolak adanya pertolongan dari tenaga
kesehatan.

2. Pola nutrisi/metabolic (ABCD)

a. Antropometeri menurut P2PTM Kemenkes RI: IMT normal yakni
18,5-25,0 kg/m2
BB SMRS : klien tidak pernah menimbang BBnya
BB MRS : 48 kg
TB : 155 cm
IMT : Berat Badan (kg)
 [Tinggi Badan (m)]2
: 48 kg
(1,55 m)2
: 19,98 kg/m2
Kategori : Normal
BB Ideal :TB-100-(10%(TB-100))
:155-100-(10%(155-100))
: 155-100-5,5
: 49,5 kg

Interpretasi:
Ny. N memiliki IMT pada rentang 18,5-25,0 kg/ m 2(normal) yakni
19,98 kg/ m2

b. Biolaboratory Tes/Biomedical Sign:

Hemoglobin : 11,4 g/dL P(13,5-17,5 g/dL)
Hematokrit : 34,5% P (41,0-53,0 %)
Kalium : 3,4 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L)

Interpretasi :
Nilai HB dan hematokrit klien kurang dari batas normal
sehingga dapat disimpulkan bahwa klien mengalami anemia karena
kekurangan zat besi.
Selain itu, terjadi penurunan dibawah rentang normal pada
kandungan elektrolit tubuh yakni kalium. Rendahnya kandungan
elektrolit tersebut dapat menyebabkan kelelahan, karena kaliun
bertugas menjaga keseimbangan cairan tubuh dan tekanan darah.
Ketika terjadi ketidak seimbangan cairan tubuh klien lebih
memungkinkan untuk mengalami dehidrasi
c. Clinical sign
Klien dalam kondisi compos mentis, mukosa bibir tampak lembab,
CRT <3 detik, klien tidak melakukan aktivitas lain selain tidur, duduk
dan toileting serta klien juga mengeluhkan nyeri dengan hasil
pengukuran:
P : nyeri bertambah saat setelah klien BAK
Q : nyeri seperti di ditekan dan terlokalisasi
R : nyeri bagian perut bawah
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul

Interpretasi :
Klien menunjukkan kondisi tubuh yang stabil dan merasakan nyeri
yang tidak menganggu dalam pemenuhan asupan makanan dan
minuman klien.

d. Diet pattern
Klien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan makanan yang
dimasak sendiri oleh istrinya berupa nasi, kuah sayur, tempe, tahu dan
 ikan. Klien mengatakan takut untuk mengganti makanannya karena
klien dan keluarga tidak tahu makanan apa saja yang boleh dan tidak
boleh dikonsumsi setelah operasi maupun dalam upaya menjaga agar
penyakit sebelumnya tidak kambuh.

Interpretasi :
Diet pattern klien dalam keadaan normal dan baik. Asupan makanan
klien sebelum MRS nasi (±204 kkal/porsi), kuah sayur rendah sodium
dengan air (±56 kkal/porsi), tempe goreng (±270 kkal/porsi), tahu
goreng (±115 kkal/porsi), dan ikan goreng (±127 kkal/porsi).
Sehingga total asupan makan klien sebelum MRS adalah ±772
kkal/porsi dan untuk asupan airnya yakni ±1800 ml/hari dan sudah
sesuai dengan kebutuhan cairan tubuh yang baik oleh Kemenkes.

Balance Kalori :
Menurut Harris Benedict (1919), Basal Metabolic Rate (BMR) laki-laki,
yakni:
BMR = 66,5 + (13,7 x BB) + (5,0 x TB) – (6,8 x Usia)
= 66,5 + (13,7 x 48 kg) + (5,0 x 155 cm) – (6,8 x 45)
= 66,5 + 657,6 + 775 – 306
= 1.193,1 kkal/hari
Kebutuhan Kalori = BMR x Aktivitas Fisik x Stress
= 1.193,1 x 1,3 x 1,3
= 2.016,339 kkal/hari
Note:
 Berdasarkan Jenis Aktivitas Sehari-hari:
a. Tirah Baring Total (Bedrest) = 1,2
b. Aktivitas Ringan = 1,3
c. Aktivitas Sedang = 1,4
d. Aktivitas Berat = 1,5
 Berdasarkan olahraga yang dilakukan (jika, memiliki kegiatan
olahraga mingguan):
a. Jarang melakukan olahraga (1-3 hari/minggu) = 1,375
b. Normal melakukan olahraga (3-5 hari/minggu) = 1,55
c. Sering melakukan olahraga (6-7 hari/minggu) = 1,725
d. Sangat sering melakukan olahraga (2x7 hari/minggu) = 1,9
 Jenis Trauma/Stress:
a. Tidak Ada Stress, pasien dalam keadaan gizi baik = 1,3
b. Stres Ringan: peradangan saluran cerna, kanker, = 1,4
bedah selektif, trauma kerangka moderat
c. Stres Sedang: sepsis, bedah tulang, luka bakar, = 1,5
trauma kerangka mayor
d. Stres Berat: trauma multiple, sepsis, bedah = 1,6
multisistem
 e. Stres Sangat Berat: luka kepala berat, sindroma = 1,7
penyakit pernapasan akut, luka bakar, sepsis
f. Luka bakar sangat berat = 2,1
Balance Kalori = Input-Output
= + 2.316 kkal – 2.016,339 kkal
= + 299,7 kkal

Interpretasi pola nutrisi metabolik :

Kebutuhan kalori klien yakni 2.016,339 kkal/hari, sehingga untuk
memenuhi kebutuhan kalori tersebut klien memerlukan asupan kalori
±672,113 kkal/porsi x 3 kali makan/hari. Berdasarkan balance kalori,
klien sudah memenuhi kebutuhan kalorinya bahkan sudah lebih dari
kebutuhan kalori harian yakni ± 299,7 kkal.

3. Pola Eliminasi
BAK Sebelum MRS Sesudah MRS
Frekuensi Klien mengatakan keinginan Klien mengatakan
untuk BAK dapat meningkat biasanya sesekali klien
jika asupan cairannya akan BAK apalagi sesaat
meningkat (±10x/hari) setalah minum (±8x/hari)
Jumlah Klien mengatakan jumlah Klien mengatakan jumlah
urin yang dikeluarga lebih urin yang dikeluarga tidak
sedikit dibandingkan dengan sesuai dengan asupan
asupan cairannya (±1200 cc) cairannya terkadang hanya
netes dan spontan tanpa
mengejan (±800cc)
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Cair Cair
BJ - -
Alat bantu - Terpasang selang dari
kandung kemih
Kemandirian Mandiri Mandiri

BAB Sebelum MRS Sesudah MRS

Frekuensi ±1x/hari ±1x/3 hari
Jumlah ±100 cc ±100 cc
Warna Kuning khas feses Kuning khas feses
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Padat khas feses Padat khas feses
BJ - -
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri Mandiri

Balance Cairan :
Cairan Masuk (CM)
Infus = 1000 cc
 Terapi = 19 cc
Minum = 1200 cc
Total = 2.219 cc

Cairan Keluar (CK)

BAK = 800 cc
BAB = 100 cc
IWL = 15 x BB
= 15 x 48
= 720 cc
CK = BAK + BAB + IWL
= 800 + 100 + 720
= 1.620
BC = Input – Output
= 2.219-1.620
= + 599 cc

Interpretasi pola eliminasi :

Balance Cairan klien selama 24 jam adalah +599 cc/hari yang artinya
kebutuhan cairan tubuh klien sudah terpenuhi selama MRS

4. Pola Aktivitas & Latihan

Aktivitas harian (activity daily living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Skor total 24
Keterangan :
0 = tergantung total
1 = dibantu orang lain, dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = tidak dibantu orang lain, menggunakan alat
4 = mandiri
Interpretasi dengan menggunakan Cutt off point :
COP = (max score + min score) / 2
= (24+0) / 2
=24/2
=12
Jadi, responden dengan skor >12 dikategorikan memiliki aktivitas harian
yang mandiri dan skor ≤12 dikategorikan memiliki ketergantungan
aktivitas harian.
Kekuatan otot :
Kekuatan Otot 5 pada ektremitas bawah dan 5 pada ekstremitas atas:
 5 5
5 5

Rentang gerak sendi :

Rentang gerak sendi klien normal, tidak ada keluhan nyeri sendi.

Status oksigenasi:
Capillary Refill Time (CRT) <3 detik pada area kuku kaki, Oksimetri 97-
100%, RR: 20x/menit

Fungsi kardiovaskuler :
Nadi: 64x/menit
TD: 130/80 mmHg

Terapi oksigen :
Klien tidak menggunakan terapi oksigen

Interpretasi pola aktivitas dan latihan :

Aktivitas klien tergolong mandiri, namun klien didampingi oleh istrinya.

5. Pola Tidur & Istirahat

Durasi : saat pengkajian klien mengatakan tidak bisa
tidur
Gangguan tidur : klien mengatakan sudah mencoba menutup mata
namun tetap tidak terlelap dikarenakan rasa tidak
nyaman pada perutnya dan kekhawatiran terhadap
pengobatannya
Keadaan bangun tidur : klien merasa tidurnya kurang puas
Lain-lain :-
Interpretasi pola tidur dan istirahat :
Klien mengalami perubahan pola tidur setelah MRS yakni lebih sering
terbangun saat tidur bahkan klien tidak bisa tidur.

6. Pola Kognitif & Perceptual

Fungsi kognitif & memori:
Klien tidak mengalami masalah pada ingatannya kecuali ingatan masa
kecilnya.

Fungsi dan keadaan indera:

Klien memiliki mata Min pada kedua matanya namun klien tidak tahu
tingkat min pada matanya, klien mengatakan untuk membaca tulisan harus
dijauhkan terlebih dahulu.

Interpretasi pola kognitif dan memori:

Tidak terdapat masalah pada fungsi kognitif dan memori klien.

7. Pola Persepsi Diri

Gambaran diri
 Klien mengatakan untuk tenaga dalam bekerja tidak terjadi perubahan
pada kemampuan tubuhnya saat ini, namun karena sulit BAK klien merasa
terganggu dan tidak nyaman sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.

Identitas diri
Klien mengatakan dirinya adalah anak tunggal. Saat ini klien sudah
memiliki 2 anak dan tinggal bersama istri dan seluruh anaknya. Klien
merasa sedih dengan sakitnya saat ini karena saat ini klien bergantung
pada anak pertamanya yang sudah bekerja, sedangkan anak keduanya
masih sekolah. Klien semakin merasa membebani anaknya sejak MRS
padahal sebelumnya saja sudah membebani anaknya dengan tinggal
bergantung dengan anak pertama.

Harga diri
Klien merasa saat ini telah membebani anak-anaknya dan tidak bisa
bekerja untuk menghidupi keluarganya, belum lagi dalam pembiayaan
pengobatannya.

Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sehat, ingin penyakit ini segera sembuh
dan nantinya tidak kambuh lagi sehingga klien dapat melakukan aktivitas
harian rutin seperti saat sebelum sakit.

Peran diri
Klien merasa saat ini tidak dapat menjalani perannya dengan baik sebagai
orang tua yang mengayomi dan menjadi tumpuan anak-anaknya.

Interpretasi:
Klien menyadari akan keadaannya saat ini yakni terhadap perubahan
kemampuan dan peran yang dimiliki.

8. Pola Seksualitas & Reproduksi

Pola seksualitas
Klien masih dalam usia produktif sehingga untuk hubungan seksual masih
dilakukan bersama istrinya saat ini. Untuk kontrasepsi keluarga klien tidak
menggunakan kondom tetapi istrinya menggunakan KB yakni KB suntik 3
bulan dan telah berhenti mengikuti KB tersebut sejak anak keduanya
berusia 3 tahun.

Fungsi reproduksi
Klien mengalami penyempitan pada saluran uretranya sehingga
memungkinkan akan mengganggu keluarnya sperma.

Interpretasi:
Klien tidak mengalami gangguan pada pola seksualitas, namun
memungkinkan untuk terganggu pada organ reproduksinya yakni pada
saluran uretra.
 9. Pola Peran & Hubungan
Klien mengalami perubahan peran selama sakit ini, namun hubungan
dengan anak dan sanak suadaranya tetap baik. Sesekali anak klien
menemani klien di RS. Selain itu, selama MRS istri dan ibu klien
menemani klien dan membantu kebutuhan klien.

Interpretasi:
Pola peran dalam keluarga klien sangat baik, dibuktikan dengan adanya
support yang baik antar anggota keluarga klien.

10. Pola Manajemen Koping-Stres

Jika ada masalah klien akan mencari solusi secara mandiri, apabila klien
sudah tidak dapat menemukan solusi klien akan bercerita kepada anaknya
dan mendiskusikan solusi yang harus diambil. Jika klien merasa bosan
atau stres, klien akan bercerita-cerita dengan istri dan anak-anaknya sambil
menonton TV.

Interpretasi:
Klien memiliki coping stres dengan menceritakan masalahnya kepada
keluarga.

11. Sistem Nilai & Keyakinan

Klien beragama islam dan klien mengatakan menjalankan ibadah dengan
giat. Klien yakin apabila pasrah kepada tuhan maka akan diberikan
kemudahan dalam segala urusan dan kesehatan. selain itu klien rutin
mengikuti kegiatan keagamaan dan apabila sakit terlebih dahulu akan
melakukan pengobatan ke habib.

Interpretasi:
Tidak terdapat masalah pada sistem nilai dan keyakinan klien.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:
Kesadaran kompos mentis GCS 4,5,6. Klien tampak pucat

Tanda Vital:
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 64 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,9° C

Interpretasi :
Tanda-tanda vital klien normal kecuali tekanan darah yang mengalami
peningkatan.

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I : persebaran rambut rata, rambut berwarna hitam dan pendek,
 tidak ada jejas, kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
perdarahan
Pa : tidak ada nyeri tekan
2. Mata
I : Bola mata simetris, tidak juling, tidak terdapat hordeolum
(bintilan) pada kelopak mata, konjungtiva tidak anemis, tampak
sayu, kantung mata yang menebal dan gelap, kedua mata min
klien tidak menggunakan kacamata
Pa : Tidak ada nyeri tekan/benjolan
3. Telinga
I : Bentuk daun telinga normal dan posisi simetris, tidak terdapat
lesi dan serumen yang keluar dari telinga, klien mengatakan
tidak memiliki gangguan pendengaran dan saat ini
pendengarannya baik tidak berdenging
Pa : Tidak ada nyeri tekan pada tragus, tidak ada benjolan dan
tanda-tanda peradangan pada telinga.
4. Hidung
I : Bentuk hidung normal/simetris, tidak ada serumen/sekret dari
lubang hidung
Pa : Tidak ada benjolan/tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
I : Mukosa bibir lembab, warna lidah merah muda. Lidah dan gigi
klien bersih. Klien memiliki gigi berlubang diarea geraham.
6. Leher
I : Bentuk leher simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada jaringan
parut, tidak ada perubahan warna, tidak ada benjolan,
Pa : Pulsasi vena jugularis teraba, tidak terjadi pembesaran kelenjar
tiroid dan pembuluh limfe dan tidak ada nyeri tekan.
A :Upstroke karotis normal tidak ada keterlambatan antara awal
bising yang menandai sistole dengan denyut karotis yang teraba,
dan tidak ada bruit karotis yang terdengar. Pada kelenjar tiroid
tidak terdengar bruit yang menendakan tidak ada peningkatan
aliran pembuluh darah di kelenjar.
7. Dada
a. Paru - paru
I : tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
Pa : tidak ada nyeri tekan
P : suara sonor
A : suara paru reguler tidak ada bunyi tambahan
b. Jantung
I : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada pembengkakan,
bentuk dada simetris
Pa : tidak ada nyeri tekan, denyut jantung teraba, tidak ada
peningkatan ventrikel kanan.
P : pekak, bunyi jantung pertama dan kedua normal.
A : tidak terdapat bunyi tambahan
 8. Abdomen
I : bentuk perut simetris, tampak terpasang selang dari perut
tengah bawah klien yang terhubung dengan kantong, balutan
selang bersih tidak ada rembesan, bagian sekitar selang tidak
ada kemerahan atau tanda-tanda infeksi, klien juga mengatakan
tidak ada sensasi gatal
Pa : klien tidak merasa nyeri ketika balutan atau sekitas balutan
ditekan. hati teraba 2 cm di bawah batas kosta.
P : terdengar bunyi timpani
A : bising usus 20x/menit
9. Urogenital
I : tidak terkaji
P : tidak terkaji
10. Ekstremitas
I : ekstermitas atas dan bawah lengkap, terdapat bekas
tusukan infus pada punggung tangan kanan dan kiri, terpasang
infus dilengan kanan bawah.
Pa : tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan pitting edema pada
pergelangan tangan kiti.
Kekuatan otot :
Kekuatan Otot 5 pada ektremitas bawah dan 5 pada ekstremitas atas:
5 5
5 5
11. Kulit dan kuku
I : kulit berwarna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada
dikubitus, kuku bersih dan terdapat beberapa kuku yang
panjang, tidak ada kebiruan pada kuku kaki
Pa : tidak ada nyeri tekan, CRT <3 detik
12. Keadaan local: klien tampak kebingungan dan khawatir, compos
mentis, GCS E4V5M6, klien duduk sesekali berbaring di kasur. Klien
gelisah karena kondisinya dan pengobatan yang akan dilakukan.
V. Terapi
Nama
Dosis dan
obat/cairan Indikasi dan Kontraindikasi Efek samping
Rute
infus
Infus RL 14 tpm Indikasi: Pemberian dosis
Cairan - Ketidakseimbangan besar dapat
intravena elektrolit menyebabkan
Kontraindikasi: penumpukan natrium
- Hipersensitivitas dan (hipernatremia),
Hipernatremia hiperkloremia dan
odem
Ranitidin 2x1 ampul Indikasi: Sakit kepala,
50 mg - Tukak lambung, refluks sembelit, diare,
(2ml) esofagitis, dispepsia mual, muntah dan
Injeksi episodik kronik, tukak sakit perut
Intravena akibat AINS, tukak
duodenum karena H.
Piloty, kondisi lain
dimana pengurangan
asam lambung akan
beranfaat.
Kontraindikasi:
- Hipersensitivitas
Santagesik 3x1 ampul Indikasi: Anafilaksis (reaksi
500mg/ml - Mengatasi nyeri akut alergi parah), sesak
(2ml) atau kronis napas, gatal, ruam,
Kontraindikasi: angioedema berat
- hipersensitivitas atau bronkospasme,
aritmia kordis, TD
rendah

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

a. Pemeriksaan laboratorium
Nilai normal Hasil (hari/tanggal)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan 22 Januari 2022
1 Hemoglobin 13,5-17,5 g/dL 11,4 g/dL
2 Leukosit 4,5-11,0 109/uL 10,4 109/uL
3 Hematokrit 41-53 % 34,5%
4 Trombosit 150-450 109/uL 426 109/uL
5 Gukosa Sewaktu <200 mg/dL 127 mg/dL
6 Faal Hati:
SGOT 10-35 U/L(37oC) 20 U/L(37oC)
SGPT 9-43 U/L(37oC) 16 U/L(37oC)
7 Elektrolit:
Natrium 135-155 mmol/L 135,9 mmol/L
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 2,80 mmol/L
Chlorida 90-110 mmol/L 102,6 mmol/L
8 Faal Ginjal:
Kreatinin Serum 0,6-1,3 mg/dL 1,2 mg/dL
BUN 6-20 mg/dL 7 mg/dL
9 Imunologi:
Sar-Cov-2 Antigen Negative Negative
Rapid Test

b. Pemeriksaan penunjang
 Foto Toraks (22 Januari 2022):

Kesimpulan =
Tampak baik dan tidak ada kelainan.

 Uretrografi (24 Januari 2022):

Kesimpulan = kesan stenosis dengan gambaran mukosa yang ireguler di
uretra pars cavernosa, kesan striktur.

Jember, 24 Januari 2022

Pengambil Data

Ayu Putriyas Ningsih, S. Kep

 ANALISIS DATA

No Data penunjang Etiologi Masalah

1 DS: Riwayat Retensi Urin
- Klien mengeluhkan BAK menetes pembedahan uretra (D.0050)
- Klien mengatakan 3 hari terakhir ↓
BAKnya sedikit-sedikit Jaringan Parut
- Klien merasa perutnya penuh dengan ↓
air dan ingin BAK Penyempitan lumen
- Klien mengeluhkan nyeri pada area uretra
perut tengah bawah ↓
Jumlah pengeluaran
DO: urin melaui uretra
- BC: +599 cc/hari menurun
- Terpasang kateter dari perut tengah ↓
bawah Retensi Urin
- Skala nyeri 4
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 64 x/menit,
- Suhu : 36,9° C
- RR : 20x/menit
- BB 48 kg dan IMT dalam rentang
normal yakni 19, 98 kg/ m2
- Hemoglobin 11,4 gr/dL
- Hematokrit 34,5 %
- Kreatinin serum 1,2 mg/dL
- BUN 7 mg/dL
- Natrium 135,9 mmol./L
- Kalium 2,8 mmol/L
- Chlorida 102,6 mmol/L
2 DS: Riwayat Defisit
- Klien dan keluarga cemas akan kondisi pembedahan uretra Pengetahuan
dan pengobatan yang harus dijalani ↓ tengan
klien karena klien sebelumnya pernah Jaringan Parut Manajemen
mengalami operasi penyempitan ↓ Penyakit
saluran kencing 4 tahun lalu Penyempitan lumen Akut
uretra (D.0111)
DO: ↓
- klien tampak kebingungan dan Jumlah pengeluaran
khawatir urin melaui uretra
- kien dan keluarga menunjukkan menurun
menunjukkan persepsi keliru terhadap ↓
suatu masalah yakni klien mengatakan Retensi Urin
takut untuk mengganti makanannya ↓
karena klien dan keluarga tidak tahu Perubahan status
makanan apa saja yang boleh dan tidak kesehatan
boleh dikonsumsi setelah operasi ↓
maupun dalam upaya menjaga agar Hospitalisasi
penyakit sebelumnya tidak kambuh ↓
- TD : 130/80 mmHg Informasi tidak
- Nadi : 64 x/menit, adekuat
- Suhu : 36,9° C ↓
Defisit Pengetahuan
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Data diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas)
Tanggal TTD dan
No Diagnosis Keterangan
Muncul Nama Terang
24 Januari 1 Retensi Urin (D.0050) b.d Blok 1. Observasi
2022 Springter d.d Klien mengeluhkan 2. Kolaborasi
BAK menetes, Klien mengatakan 3 dengan
hari terakhir BAKnya sedikit- dokter
sedikit, Klien merasa perutnya
A
penuh dengan air dan ingin BAK,
yu Putriyas
Klien mengeluhkan nyeri pada area
perut tengah bawah, skala nyeri 4,
BC: +599 cc/hari, Terpasang
kateter dari perut tengah bawah, TD
: 130/80 mmHg, Nadi : 64 x/menit,
Suhu : 36,9° C, RR : 20x/menit, BB
48 kg dan IMT dalam rentang
normal yakni 19, 98 kg/ m2,
Hemoglobin 11,4 gr/dL,
Hematokrit 34,5 %, Kreatinin
serum 1,2 mg/dL, BUN 7 mg/dL,
Natrium 135,9 mmol./L, Kalium
2,8 mmol/L dan Chlorida 102,6
mmol/L

24 Januari 2 Defisit Pengetahuan tentang 1. Observasi

2022 Manajemen Penyakit Akut 2. Kolaborasi
(D.0111) b.d Kurang Terpapar dengan
Informasi d.d Klien dan keluarga dokter
cemas akan kondisi dan pengobatan
A
yang harus dijalani klien karena
yu Putriyas
klien sebelumnya pernah
mengalami operasi penyempitan
saluran kencing 4 tahun lalu, klien
tampak kebingungan dan khawatir,
kien dan keluarga menunjukkan
menunjukkan persepsi keliru
terhadap suatu masalah yakni klien
mengatakan takut untuk mengganti
makanannya karena klien dan
keluarga tidak tahu makanan apa
saja yang boleh dan tidak boleh
dikonsumsi setelah operasi maupun
dalam upaya menjaga agar penyakit
sebelumnya tidak kambuh, TD :
130/80 mmHg, Nadi : 64 x/menit,
Suhu : 36,9° C
 RENCANA TINDAKAN PERAWATAN (Planning/Intervensi)

TTD dan
No.
Tanggal Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi keperawatan Rasional Nama
Dx
Terang
24 1 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Perawatan Retensi Urine Perawatan Retensi Urine (I.04165)
Januari keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan (I.04165) 1. Skrining awal terkait faktor
2022 eliminasi urine klien dapat membaik Observasi penyebab masalah dan dasar
dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab retensi penentuan intervensi
Eliminasi Urine (L.04034) urine 2. Menilai perkembangan dan tingkat Ayu
Indikator Skor awal Skor yang 2. Monitor tingkat distensi keparahan retensi urin Putriyas
ingin kandung kemih dengan 3. untuk mengurangi distensi kandung
dicapai palpasi/perkusi kemih karena produksi urin yang
Berkemih 2 4 Terapeutik normal namun tidak dikeluarkan
tidak tuntas (Cukup (Cukup 3. Pasang kateter urine 4. meningkatkan pemahaman klien
Meningkat) Menurun) Edukasi akan penyebab penyakitnya
Distensi 3 5 4. Jelaskan penyebab retensi 5. agar klien dan keluarga bisa
Kaandung (Sedang) (Menurun) urine mandiri dalam mengetahui output
Kemih 5. Anjurkan pasien atau keluarga cairan
Urine 2 4 mencatat output cairan
menetes (Cukup (Cukup Manajemen Eliminasi Urine
Meningkat) Menurun) Manajemen Eliminasi Urine (I.04152)
(I.04152) 1. skrining awal terkait tanda dan
Observasi gejala retensi
1. Identifikasi tanda dan gejala 2. skrining awal terkait faktor risiko
retensi yang mungkin menjadikan masalah
2. Identifikasi faktor yang muncul
 menyebabkan retensi
3. Monitor eliminasi urine
Edukasi
4. Ajarkan mengukur asupan
cairan dan keluaran urine
5. Anjurkan mengurangi minum
sebelum tidur
Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor BB
3. Monitor warna, jumlah dan
berat jenis urine
4. Monitor kadar albumin dan
protein total
5. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Hematokrit,
natrium, kalium, BUN)
6. Monitor intake dan output
cairan
Teraputik
7. Dokumentasi hasil
pemantauan
Manajemen Medikasi (I.14517)
Observasi
1. Identifikasi penggunaan obat
3. menilai kesesuaian eliminasi urin
4. memandirikan keluarga dalam
memonitor keluaran dan masukan
cairan tubuh yang benar
5. menurunkan kemungkinan
gangguan tidur karena keinginan
untuk berkemih
Pemantauan Cairan (I.03121)
1. memastikan retensi urin tidak
berdampak pada kestabilan TD
2. memastikan retensi urin tidak
mempengaruhi nutrisi tubuh
3. mengukur kemungkinan perubahan
pada warna, jumlah dan berat jenis
urin selama retensi urin terjadi
4. meninjau apakah retensi urin
terjadi karena kerusakan ginjal
5. meninjau apakah klien telah
mengalami dehidrasi
6. menilai keseimbangan cairan tubuh
7. sebagai tanggung gugat tindakan
Manajemen Medikasi (I.14517)
- untuk mengetahui riwayat
penggunaan obat yang
memungkinkan meningkatkan
keparahan masalah kesehatan
 sesuai resep - menilai kooperatif klien dan
2. Identifikasi pengetahuan dan keluarga dalam proses pengobatan
kemampuan menjalani - mengetahui dampak pengobatan
program pengobatan - meningkatkan pengetahuan klien
3. Monitor keefektifan dan efek dan keluarga sehingga tidak terjadi
samping pemberian obat kesalahpahaman dalam menjalani
Terapeutik program pengobatan
4. Sediakan sumber informasi
program pengobatan secara
visual dan tertulis
24 2 Tujuan: Edukasi Proses Penyakit Edukasi Proses Penyakit (I.12444)
Januari Setelah dilakukan tindakan asuhan (I.12444) 1. Meningkatkan pengetahuan klien
2022 keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Edukasi dan keluarga sehingga bisa
tingkat pengetahuan klien membaik 1. Jelaskan penyebab dan faktor menghindari penyebab retensi urin
dengan kriteria hasil: risiko penyakit dan menurunkan faktor risiko yang Ayu
Status nutrisi ( L.03032) 2. Jelaskan proses patofisiologi dapat diubah Putriyas
Indikator Skor awal Skor yang munculnya penyakit 2. Meningkatkan pengetahuan klien
ingin 3. Jelaskan tanda dan gejala yang tentang proses terjadinya penyakit
dicapai ditimbulkan oleh penyakit 3. Meningkatkan pengetahuan klien
Pertanyaan 1 4 4. Jelaskan kemungkinan dalam skrining kesehatan melalui
tentang (Meningkat) (Cukup terjadinya komplikasi sadar tanda dan gejala penyakit
masalah Menurun) 5. Ajarkan cara meredakan atau 4. Meningkatkan pengetahuan klien
yang mengatasi gejala yang tentang komplikasi yang ungkin
dihadapi dirasakan terjadi jika terlambat tertangani
Persepsi 2 4 6. Ajarkan cara meminimalkan 5. Mengurangi keluhan secara
yang (Cukup (Cukup efek samping dari intervensi mandiri
keliru Meningkat) Menurun) atau pengobatan 6. Memandirikan klien sehingga
terhadap 7. Informasikan kondisi pasien apabila ada efek samping klien bisa
masalah saat ini lebih kooperatif
Perilaku 3 5 7. Agar klien memahami masalah
sesuai (Sedang) (Meningkat) Edukasi Preoperatif (I.12440) kesehatan yang dialaminya saat ini
anjuran Observasi
1. Identifikasi pengalaman Edukasi Preoperatif (I.12440)
pembedahan dan tingkat 1. Skrining awal akan kemampuan
pengetahuan tentang menerima proses pegobatan
pembedahan 2. Untuk mengetahui keinginan klien
2. Identifikasi harapan akan terhadap pengobatan yang
pembedahan ditawarkan
3. Identifikasi kecemasan pasien 3. Sebagai dasar perawat dalam
dan keluarga melakukan reduksi ansietas
Edukasi sebelum memperoleh persetujuan
4. Informasikan jadwal, lokasi pengobatan
operasi dan lama operasi akan 4. Upaya KIE yang baik kepada
berlangsung klien dan keluarga terkait
5. Jelaskan rutinitas preoperasi pengobatan yang dipilih
6. Anjurkan puasa minimal 6 jam 5. Agar klien dan keluarga siap
sebelum operasi sebelum masuk ruang operasi
7. Anjurkan tidak minum 6. Untuk mencegah aspirasi paru-
minimal 2 jam sebelum paru karena isi lambung memasuki
operasi paru-paru sehingga berpotensi
menghambat aliran udara dan
Edukasi Nutrisi (I.12395) meningkatkan risiko infeksi paru-
Observasi paru (pneumonia)
1. Periksa status gizi, status 7. Waktu minimal minum dan makan
alergi, program diet, berbeda dikarenakan air lebih
kebutuhan dan kemampuan mudah diproses oleh sistem
 pemenuhan kebutuhan gizi. pencernaan dibandingkan
Edukasi makanan
2. Jelaskan pada pasien dan
keluarga alergi makanan, Edukasi Nutrisi (I.12395)
makanan yang harus 1. Untuk memastikan klien tidak
dihindari, keutuhan jumlah mengalami gizi kurang dan alergi
kalori, jenis makanan yang terhadap makanan tertentu
dibutuhkan pasien 2. Meningkatkan pengetahuan klien
3. Ajarkan cara melaksanakan terhadap makanan yang baik
diet sesuai program (mis. dikonsumsi sehingga tidak terjadi
Makanan tinggi protein, kekeliruan dari klien dan keluarga
rendah garam, rendah kalori) dalam memenuhi kebutuhan
nutrisi
3. Upaya memandirikan klien
setelam KRS
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa : Retensi Urin (D.0050) b.d Blok Springter d.d Klien mengeluhkan BAK menetes, Klien mengatakan 3 hari terakhir BAKnya
sedikit-sedikit, Klien merasa perutnya penuh dengan air dan ingin BAK, Klien mengeluhkan nyeri pada area perut tengah
bawah, skala nyeri 4, BC: +599 cc/hari, Terpasang kateter dari perut tengah bawah, TD : 130/80 mmHg, Nadi : 64 x/menit,
Suhu : 36,9° C, RR : 20x/menit, BB 48 kg dan IMT dalam rentang normal yakni 19, 98 kg/ m 2, Hemoglobin 11,4 gr/dL,
Hematokrit 34,5 %, Kreatinin serum 1,2 mg/dL, BUN 7 mg/dL, Natrium 135,9 mmol./L, Kalium 2,8 mmol/L dan Chlorida
102,6 mmol/L
Hari / Tanggal : Senin, 24 Januari 2022
Nama
Jam Implementasi Evaluasi dan
Paraf
18.00 1. Mengidentifikasi penyebab retensi urine: riwayat jatuh atau penyakit yang sama S :
sebelumnya ˗ Klien mengatakan masih
Respon: klien dan keluarga mengatakan tidak tahu penyebab sulit BAK. Klien mengalami gangguan BAK yang
mengatakan tadi siang sudah dilakukan foto tapi belum diberi tahu apa hasil disertai nyeri walaupun BAK
pemeriksaan yang dilakukan. Klien mengatakan pernah jatuh tapi saat masih remaja spontan tanpa mengejan Ayu
dan kleura darah disertai nanah dari penisnya. Sebelumnya klien pernah menjalani ˗ Klien mengatakan sudah tau apa Putriyas
operasi saluran kemih sekitar 4 tahun lalu. saja penyebab dan faktor risiko
18.05
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi: keluaran dan masukan cairan, kondisi saat yang memungkinkan terjadinya
klien BAK dan keluhan-keluhan seputar eliminasi penyakit saat ini, proses
Respon: klien mengatakan BAK dengan urin yang sedikit dan sebelum melakukan terjadinya dan kemungkinan
pemeriksaan urin yang keluar hanya menetes dari penisnya, padahal klien rajin pengoabtan yang bisa
mengkonsumsi air. Klien merasa apa yang dikeluarkan tidak sebanding dengan yang didapatkan
dikonsumsi sehingga klien merasa perutnya penuh dengan air dan nyeri, klien ˗ Klien mengatakan paham
mengungkapkan setelah BAK merasa tidak puas, namun klien tidak merasa panas tentang cara memonitor luaran
18.10 ketika BAK. dan masukan cairan tubuh
3. Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan retensi: kebiasan sehari-hari, pola nutrisi, ˗ Klien mengatakan akan
 pola istirahat dan stress klien melakukan mengukur masukan
Respon: klien mengatakan tidak merokok, mengkonsumsi kopi atau teh, semenjak dan keluaran cairan dari tubuh
operasi sebelumnya klien hanya mengkonsumsi air putih. Klien tidak memiliki untuk tau apakah sudah imbang
pantangan makan dan mengkonsumsi makanan yang tersedia dirumah. Klien atau belum
mengungkapkan tidak tahu makanan yang baik dimakan dan sebaiknya dihindari O:
selama penyembuhan setelah operasi maupun dalam upaya menjaga kesehatannya saat - Klien paham apa yg dianjurkan
ini. Klien dan keluarga tidak tahu faktor yang menjadikan klien sulit BAK. Keluarga mahasiswa dengan memberikan
bertanya apakah bisa dikarenakan mengangkat benda yang berat atau ada anggukan dan tidak ada
hubungannya dengan riwayat operasi sebelumnya. Setelah dijelaskan oleh mahasiswa pertanyaan lanjutan
terkait faktor yang meningkatkan risiko retensi urine seperti beban kerja berlebih, - Skala nyeri 4 muncul ketika BAK
adanya infeksi bakteri, usia dan riwayat penyakit yang sama sebelumnya, klien dan - Klien terpasang infus dengan
18.15 keluarga mengangguk yang menandakan paham apa yang disampaikan mahasiswa dan cairan RL 14 tpm pada lengan
tidak memiliki pertanyaan lagi seputar faktor yang bisa menyebabkan timbulnya kanan bawah
penyakit. - Tekanan darah: 130/80 mmHg
4. Menjelaskan penyebab retensi urine yakni dikarenakan striktur uretra yang tampak - Nadi: 64 x/menit
pada hasil pemeriksaan uretrografi, disertai penjelasan jenis striktur uretra yakni - Suhu: 36,9° C
karena adanya jaringan parut yang menutup saluran, adanya cidera pada uretra karena - RR: 20x/menit
benturan, infeksi saluran yang menyebabkan area uretra inflamasi dan terjadi - Hemoglobin 11,4 gr/dL
18.20 penyempitan uretra itu sendiri. - Hematokrit 34,5 %
Respon: klien dan keluarga mengangguk yang menandakan paham apa yang - Kreatinin serum 1,2 mg/dL
disampaikan mahasiswa. Kemudian klien bertanya-tanya terkait pengobatan yang - BUN 7 mg/dL
harus dijalaninya. - Natrium 135,9 mmol./L
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan kemampuan menjalani program pengobatan: - Kalium 2,8 mmol/L
18.22 operasi pelebaran saluran kemih. - Chlorida 102,6 mmol/L.
Respon: klien dan keluarga mengatakan jika bisa tidak mau untuk menjalani operasi A:
karena sudah pernah menjalani operasi sebelumnya, klien takut terjadi hal yang tidak Masalah Retensi Urine belum
diinginkan selama operasi. teratasi, hentikan intervensi 1, 2, 3,
6. Menyediakan sumber informasi program pengobatan secara visual dan tertulis: 4, 5, 6, 7, 9, 14 dan 15
 prosedur, lokasi, jadwal, inform consent dan penanggung jawab tindakan P:
18.30 Respon: klien dan keluargaa mengangguk menandakan paham atas apa yang Lanjutkan intervensi 8, 10, 11, 12,
disampaikan oleh mahasiswa. Klien mengungkapkan akan mematuhi saran 13, 16 dan 17 yang disesuaikan
pengobatan yang dianjurkan oleh dokter setelah benar-benar paham akan prosedur dan dengan perkembangan kondisi klien
risiko-risiko yang akan muncul selama maupun setelah operasi dilakukan.
18.35 7. Mengidentifikasi penggunaan obat sesuai resep
Respon: klien mengungkapkan dirumah mengkonsumsi obat keji beling berdasarkan
saran dari saudaranya dan dibeli di apotik terdekat. Klien mengkonsumsi obat sesuai
aturan pakai yang tertera yakni 3x2 kapsul/hari. Klien tidak mengkonsumsi jamu.
18.45 8. Memonitor tekanan darah: hasil pengukuran dan riwayat pemeriksaan sebelumnya
Respon: klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat darah tinggi, namun terakhir
kali saat memeriksakan kondisinya di bidan diketahui TD klien mencapai 160 mmHg.
18.50 Hasil pengukuran diketahui TD: 130/80 mmHg, Nadi : 64 x/menit, Suhu : 36,9° C, RR
: 20x/menit.
9. Memonitor BB: sebelum MRS dan setelah MRS
Respon: klien mengatakan tidak pernah menimbang BB nya sebelumnya sehingga
18.52 klien tidak tahu berat badannya. Hasil pengukuran BB: 48 kg.
10. Pemasangan kateter urine
Respon: klien telah terpasang kateter urin pada perut tengah bawah. Kantong urin
tampak kosong dan terdapat sisa pada urin pada saluran kateter. Kateter dibalut
18.55 dengan kasa dan hipafik, tidak ada rembesan maupun kemerahan disekitar kateter.
11. Memonitor tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi/perkusi
18.55 Respon: ketika ditekan diarea perut bawah yang terpasang kateter langsung ke
kandung kemih. Klien tidak mengeluhkan nyeri dan tak tampak pembesaran abdomen
karena penumpukan cairan.
12. Memonitor warna, jumlah dan berat jenis urine: tampak pada saluran kateter
Respon: urin berwarna kuning jernih, cair dan jumlahnya sedikit.
13. Memonitor intake dan output cairan
 Respon: klien mengatakan banyak minum sebelum MRS dan saat MRS. Sebelum
MRS klien mengatakan kurang lebih minum 2 botol besar. Malam hari klien juga
sering minum sehingga lebih sering terbangun untuk BAK, setelah BAK klien
18.57 langsung minum kembali. Selama MRS klien masih sering minum walaupun tidak
sebanyak sebelumnya karena klien tidak melakukan aktivitas pekerjaan. Untuk luaran
urin klien mengatakan tidak ada urin yang keluar melalui kateter yang terpasang, urin
keluar melalui uretra sedikit-sedikit dan spontan tanpa harus mengedan. Klien
terpasang infus pada lengan kanan bawah dengan cairan RL 14 tpm.
19.00 14. Mengajarkan dan menganjurkan pasien atau keluarga mencatat output cairan dengan
pengukuran dan alat sederhana yang tersedia dirumah maupun rumah sakit yakni
dengan botol serta menganjurkan mengurangi minum sebelum tidur.
Respon: klien dan keluarga memahami apa yang diajarkan mahasiswa. Klien sangat
tertarik untuk selalu mengukur masukan dan keluaran cairan dari tubuh untuk tau
19.15 apakah sudah imbang atau belum.
15. Memonitor kadar albumin, protein total, hasil pemeriksaan serum (mis. Hematokrit,
natrium, kalium, BUN)
Respon: berdasarkan hasil lab diketahui Hemoglobin 11,4 gr/dL, Hematokrit 34,5 %,
19.30 Kreatinin serum 1,2 mg/dL, BUN 7 mg/dL, Natrium 135,9 mmol./L, Kalium 2,8
mmol/L dan Chlorida 102,6 mmol/L.
16. Memonitor keefektifan dan efek samping pemberian obat: santagesik dan ranitidin
Respon: klien mengatakan nyeri yang dirasakan saat BAK sudah lebih berkurang
dibandingkan hari pertama MRS. Skala nyeri saat ini 4, sedangkan pada hari pertama
yakni skala 7.
17. Dokumentasi hasil pemantauan
 Diagnosa : Defisit Pengetahuan tentang Manajemen Penyakit Akut (D.0111) b.d Kurang Terpapar Informasi d.d Klien dan keluarga
cemas akan kondisi dan pengobatan yang harus dijalani klien karena klien sebelumnya pernah mengalami operasi penyempitan
saluran kencing 4 tahun lalu, klien tampak kebingungan dan khawatir, kien dan keluarga menunjukkan menunjukkan persepsi
keliru terhadap suatu masalah yakni klien mengatakan takut untuk mengganti makanannya karena klien dan keluarga tidak tahu
makanan apa saja yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi setelah operasi maupun dalam upaya menjaga agar penyakit
sebelumnya tidak kambuh, TD : 130/80 mmHg, Nadi : 64 x/menit, Suhu : 36,9° C
Hari / Tanggal : Senin, 24 Januari 2022
Nama
Jam Implementasi Evaluasi dan
Paraf
18.00 1. Menjelaskan penyebab, faktor risiko penyakit, proses S :
patofisiologi munculnya penyakit, tanda dan gejala - Klien mengatakan memahami apa yang diajarkan dan
yang ditimbulkan oleh penyakit dan kemungkinan dijelaskan oleh mahasiswa
terjadinya komplikasi - Klien mengatakan masih cemas akan kondisi dan pengobatan
18.15 2. Menginformasikan kondisi pasien saat ini yang harus dijalani klien selama belum ada kepastian dari Ayu
18.20 3. Mengidentifikasi pengalaman pembedahan, tingkat dokter penanggung jawabnya. Putriyas
pengetahuan tentang pembedahan dan harapan akan - Klien mengatakan paham tentang diet yang harus dijalankan
pembedahan sesuai program yang diajarkan mahasiswa
18.35 4. Memeriksa status gizi, status alergi, program diet,
- Klien mengatakan selama MRS sering menghabiskan
kebutuhan dan kemampuan pemenuhan kebutuhan makanannya namun sesekali masih menyisakan makan
gizi.Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala
yang dirasakan O:
Respon: Hasil pengukuran BB: 48 kg. Hasil analisa - Klien paham apa yg dianjurkan mahasiswa dengan
IMT diketahui dalam rentang normal yakni 19, 98 kg/ memberikan anggukan dan tidak ada pertanyaan lanjutan
m . Klien mengatakan selama MRS sering - Tekanan darah: 130/80 mmHg
2

menghabiskan makanannya namun sesekali masih - Nadi: 64 x/menit

menyisakan makan. - Suhu: 36,9° C
- RR: 20x/menit
 - Hemoglobin 11,4 gr/dL
- Hematokrit 34,5 %
- Natrium 135,9 mmol./L
- Kalium 2,8 mmol/L
- BB 48 dengan IMT 19.98 kg/ m2
A:
Masalah defisit pengetahuan teratasi sebgaian sesuai intervensi
yang diberikan.
P:
Lanjutkan intervensi yang belum dilakukan yakni:
- Informasikan jadwal, lokasi operasi dan lama operasi akan
berlangsung
- Jelaskan rutinitas preoperasi
- Anjurkan puasa minimal 6 jam sebelum operasi
- Anjurkan tidak minum minimal 2 jam sebelum operasi
- Identifikasi kecemasan pasien dan keluarga
- Mengajarkan cara meminimalkan efek samping dari
intervensi atau pengobatan
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan,
makanan yang harus dihindari, keutuhan jumlah kalori, jenis
makanan yang dibutuhkan pasien
- Mengajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis.
Makanan tinggi protein, rendah garam, rendah kalori)
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Instruksi Review dan

Hari/Tanggal
Profesi Hasil Asesmen Penatalaksanaan Pasien Profesional Pemberi Verifikasi
Jam
Asuhan (PPA) PPJP/DPJP
Senin/24 Perawat S: Observasi output
Januari 2022 ˗ Klien mengatakan masih mengalami gangguan BAK yang disertai cairan (urin), observasi
20.00 nyeri walaupun BAK spontan tanpa mengejan nyeri dan TTV
˗ Klien mengatakan sudah tau apa saja penyebab dan faktor risiko
yang memungkinkan terjadinya penyakit saat ini, proses terjadinya
dan kemungkinan pengoabtan yang bisa didapatkan
˗ Klien mengatakan paham tentang cara memonitor luaran dan
masukan cairan tubuh
˗ Klien mengatakan akan melakukan mengukur masukan dan
keluaran cairan dari tubuh untuk tau apakah sudah imbang atau
belum
˗ Klien mengatakan masih cemas akan kondisi dan pengobatan yang
harus dijalani klien selama belum ada kepastian dari dokter
penanggung jawabnya.
˗ Klien mengatakan paham tentang diet yang harus dijalankan sesuai
program yang diajarkan mahasiswa
˗ Klien mengatakan selama MRS sering menghabiskan makanannya
namun sesekali masih menyisakan makan
O:
˗ Klien paham apa yg dianjurkan mahasiswa dengan memberikan
anggukan dan tidak ada pertanyaan lanjutan
˗ Skala nyeri 4 muncul ketika BAK
˗ Klien terpasang infus dengan cairan RL 14 tpm pada lengan kanan
 bawah
˗ Tekanan darah: 130/80 mmHg
˗ Nadi: 64 x/menit
˗ Suhu: 36,9° C
˗ RR: 20x/menit
˗ Hemoglobin 11,4 gr/dL
˗ Hematokrit 34,5 %
˗ Kreatinin serum 1,2 mg/dL
˗ BUN 7 mg/dL
˗ Natrium 135,9 mmol./L
˗ Kalium 2,8 mmol/L
˗ Chlorida 102,6 mmol/L
˗ BB 48 dengan IMT 19.98 kg/ m2
A:
Masalah Retensi Urine belum teratasi, hentikan intervensi 1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 9, 14 dan 15. Dan masalah defisit pengetahuan teratasi sebagian
lanjutkan intervensi yang belum dilakukan.
P:
Lanjutkan intervensi 8, 10, 11, 12, 13, 16 dan 17 yang disesuaikan
dengan perkembangan kondisi klien pada masalah retensi urin dan
lanjutkan intervensi untuk defisit pengetahuan yang belum dilakukan
yakni:
Edukasi Preoperatif (I.12440)
˗ Informasikan jadwal, lokasi operasi dan lama operasi akan
berlangsung
˗ Jelaskan rutinitas preoperasi
˗ Anjurkan puasa minimal 6 jam sebelum operasi
˗ Anjurkan tidak minum minimal 2 jam sebelum operasi
 ˗ Identifikasi kecemasan pasien dan keluarga
˗ Mengajarkan cara meminimalkan efek samping dari intervensi
atau pengobatan
Edukasi Nutrisi (I.12395)
˗ Menjelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan
yang harus dihindari, keutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang
dibutuhkan pasien
˗ Mengajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis.
Makanan tinggi protein, rendah garam, rendah kalori)
I:
Telah dilakukan implementasi:
˗ Perawatan Retensi Urine (I.04165)
˗ Manajemen Eliminasi Urine (I.04152)
˗ Pemantauan Cairan (I.03121)
˗ Manajemen Medikasi (I.14517)
˗ Edukasi Proses Penyakit (I.12444)
˗ Edukasi Nutrisi (I.12395)
E:
Klien kooperatif selama tindakan dan memahami komunikasi yang
dilakukan bersama mahasiswa. Kolaborasi dengan dokter terkait
tinfakan yang sebaiknya diberikan kepada klien.
Selasa/25 Perawat S : Observasi output
Januari 2022 ˗ Klien mengatakan masih mengalami gangguan BAK yang disertai cairan (urin), observasi
20.00 nyeri walaupun BAK spontan tanpa mengejan nyeri, TTV dan
˗ Klien mengatakan sudah memahami instruksi pengobatan yang persiapab preoperasi
dijelaskan oleh dokter siang tadi (puasa, skiren dan
˗ Klien mengatakan setuju terhadap tindakan operasi yang harus seko)
dilakukannya
 ˗ Keluarga mengatakan sedang mempersiapkan kebutuhan klien
sebelum operasi yakni seko dan skiren, agar besok klien langsung
siap untuk dioperasi
˗ Keluarga mengatakan setelah diseko klien tidak akan menggukan
baju lagi agar besok ketika akan dioperasi tidak kesulitan melepas
bajunya
O:
˗ Klien terjadwal untuk puasa sejak jam 02.00 WIB dini hari
˗ Klien sudah melepaskan bajunya
˗ Skala nyeri 4 muncul ketika BAK
˗ Klien terpasang infus dengan cairan RL 14 tpm pada lengan kanan
bawah
˗ Tekanan darah: 130/80 mmHg
˗ Nadi:84 x/menit
˗ Suhu: 37,1° C
˗ RR: 22x/menit
˗ SPO2: 93%
A:
Masalah Retensi Urine teratasi sebgaian dari penggunaan kateter urine
dan masalah defisit pengetahuan teratasi sebagian lanjutkan intervensi
yang belum dilakukan yakni terkait discharge planning.

P:
Lanjutkan intervensi untuk mengatasi retensi urin yang disesuaikan
dengan perkembangan kondisi klien dan lanjutkan intervensi untuk
defisit pengetahuan yang belum dilakukan yakni:
Edukasi Nutrisi (I.12395)
˗ Menjelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan
 yang harus dihindari, keutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang
dibutuhkan pasien
˗ Mengajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis.
Makanan tinggi protein, rendah garam, rendah kalori)

I:
Telah dilakukan implementasi:
˗ Perawatan Retensi Urine (I.04165)
˗ Pemantauan Cairan (I.03121)
˗ Manajemen Medikasi (I.14517)
E:
Klien kooperatif selama tindakan dan memahami komunikasi yang
dilakukan bersama mahasiswa. Memastikan kembali persiapan operasi
pasien sudah benar dan baik keesokan harinya.
Rabu/26 Perawat S : Observasi output
Januari 2022 ˗ Klien mengatakan tidak keluhan: nyeri maupun keinginan untuk cairan (urin), TTV dan
20.00 berkemih observasi
˗ Klien mengatakan tadi operasinya dimulai dari jam 13.30 WIB kemungkinan adanya
hingga 15.30 WIB nyeri maupun
˗ Klien mengatakan selama proses operasi klien dalam keadaan sadar perdarahan post
namun tidak bisa melihat tindakan operasi yang dilakukan operasi
˗ Klien mengatakan saat ini belum diizinkan untuk mobilisasi dini
˗ Klien mengatakan tidak merasa mual dan muntah setelah operasi
˗ Klien mengatakan saat ini sedikit lega karena tindakan operasi yang
dilakukan sudah selesai dan tampak sukses
˗ Klien mengatakan asuransi kesehatan miliknya sudah lengkap dan
siap apabila besok klien diizinkan untuk KRS dan menjalani rawat
jalan
 ˗ Klien mengatakan sejak selesai operasi klien hanya memperoleh
satu botol infus yang saat ini belum habis
O:
˗ Klien tampak lebih ceria
˗ Klien terpasang kateter dari saluran uretra
˗ Selang melalui perut tengah bawah sudah dilepas
˗ Tidak ada rembesan darah pada underpad maupun pada selang
kateter urin
˗ Output urin 200 cc
˗ Klien terpasang infus dengan cairan RL 14 tpm pada lengan kanan
bawah
˗ Tekanan darah: 110/75 mmHg
˗ Nadi:824 x/menit
˗ Suhu: 37,1° C
˗ RR: 21x/menit
˗ SPO2: 96%
A:
Masalah Retensi Urine belum teratasi dan masalah defisit pengetahuan
teratasi sebagian lanjutkan intervensi yang belum dilakukan.

P:
Lanjutkan intervensi untuk mengatasi retensi urin yang disesuaikan
dengan perkembangan kondisi klien dan lanjutkan intervensi untuk
defisit pengetahuan yang belum dilakukan yakni:
Edukasi Nutrisi (I.12395)
˗ Menjelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan
yang harus dihindari, keutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang
dibutuhkan pasien
 ˗ Mengajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis.
Makanan tinggi protein, rendah garam, rendah kalori)

I:
Telah dilakukan implementasi:
˗ Perawatan Retensi Urine (I.04165)
˗ Pemantauan Cairan (I.03121)
˗ Manajemen Medikasi (I.14517)
E:
Klien kooperatif selama tindakan dan memahami komunikasi yang
dilakukan bersama mahasiswa. Monitor perkembangan klien post
operasi seperti komplikasi akibat tindakan dan efek tindakan terhadap
peningkatan status kesehatan klien.
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2016. Diagnosa Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator Diagnostik

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.