ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

SN
DENGAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
DI RUANG ARJUNA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 12-14 MEI 2021

NAMA : I Wayan Tangsub Suartana

NIM : 20089142226

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

A. Tinjauan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. SN

DENGAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
DI RUANG ARJUNA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 12-14 MEI 2021

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Mei 2021 pukul 09.00 wita di ruang Arjuna
RSUD Gianyar. Data yang diperoleh menggunakan teknik wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik, dan catatan penunjang pasien.
a. Pengumpulan Data
1. Identitas Pasien Penanggung
Nama : SN ZK
Umur : 60 Tahun 30 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki Perempuan
Status Perkawinan : Sudah Kawin Sudah Kawin
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMP SMA
Alamat : Gianyar Gianyar
Pekerjaan : Petani Wiraswasta
Tanggal MRS : 10-05-2021 -
No. RM : 651297

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien datang ke rumah sakit tanggal 12 Mei 2021, pasien panas sejak 2
hari dan merasa mual, nafsu makan menurun.
b. Keluhan sejak pengkajian
Pasien mengeluh mual dan nafsu makan menurun.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh mengalami mual-mual, muntah, dan nafsu makan
menurun sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (08 Mei 2021). Pasien
tidak dapat diajak berobat ke tempat pelayanan kesehatan seperti ke dokter,
klinik, puskesmas, rumah sakit. Tanggal 09 Mei 2021 pukul 19.00 wita
pasien mengeluh perutnya sakit , akhirnya oleh keluarga pasien diajak
berobat kerumah sakit Gianyar tanggal 10 Mei 2021 pukul 19.00 wita
diterima di IRD untuk menjalani pengobatan. Di IRD pasien diberikan
terapi Cefotaxim 3 x 500 mg dan terapi cairan IVFD RL 20 tts/menit, dan
di DIAGNOSA MEDIS=DHF, selanjutnya oleh dokter, pasien dianjurkan
untuk menjalani rawat inap dan diterima di ruang Arjuna kamar 4. Di ruang
Arjuna pasien diberikan terapi cairan infuse IVFD RL 20 tts/menit,
Cefotaxim 3 x 500 mg dan disuruh diet bubur saring. Saat pengkajian
pasien mengeluh badannya panas dan mual-mual.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama dengan pasien.
e. Genogram

f.
g.
h.
i.

Keterangan :
Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara, ibu dan bapaknya sudah
meninggal dunia. Pasien SN sudah menikah dan dikaruniai 2 orang anak
yaitu 1 laki-laki dan 1 perempuan, tapi anak perempuannya sudah
meninggal
3. Pola kebiasaan pasien
1. Bernapas
Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam bernapas,
baik menarik maupun mengeluarkan napas. Saat pengkajian pasien juga tidak
mengalami gangguan.
2. Makan dan Minum
a. Makan
Sebelum pengkajian, pasien biasa makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk,
sayur, dan buah. Saat pengkajian pasien tidak mau makan dan mengeluh
mual.
b. Minum
Sebelum sakit pasien bisa minum 3-4 gelas perhari dengan volume 1500 cc
perhari. Pada saat pengkajian pasien hanya minum air putih 2-4 gelas
perhari.
3. Eliminasi
a. BAB
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian keluarga pasien mengatakan
mengalami gangguan. BAB lembek, berlendir, bau khas feses.
b. BAK
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian keluarga pasien mengatakan
minum 2-4 gelas perhari dan kencingnya 5-7 kali sehari. Saat BAK tidak
merasakan nyeri dan warna kencingnya bening kekuningan , bau khas urin .
4. Gerak dan Aktivitas
a. Kemampuan ADL
Sebelum pengkajian pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa
melakukan kegiatan sehari-harinya dengan sendiri. Saat pengkajian pasien
dibantu oleh keluarganya untuk melakukan kegiatan sehari-hari.
5. Istirahat Tidur
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan tidur pada malam hari, pasien tidur 7-8 jam.
6. Kebersihan Diri
 Sebelum pengkajian pasien mengatakan mandi 2x sehari dan saat pengkajian
pasien hanya di lap saja.
7. Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada perasaan panas atau
dingin pada tubuhnya, paisen tidak tampak berkeringat.
8. Psikologis
a. Rasa Aman
Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan cemas terhadap kondisinya
dan pasien tampak gelisah
b. Rasa Nyaman
Sebelum pengkajian pasien mengatakan nyaman dengan keadaannya. Saat
pengkajian pasien mengatakan sedikit susah bergerak karena memakai
selang infuse pada tangan kanan yang mengakibatkan pasien agak
terganggu.
9. Sosial
a. Data Sosial
Sebelum pengkajian data dan saat pengkajian keluarga pasien mengatakan
hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik, kondisi lingkungan
rumah juga baik , kemampuan ekonomi keluarga sedang.
b. Prestasi dan Produktifitas
Sebelum dan saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien tidak
memiliki prestasi. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa tidak ada
pengaruh pekerjaan terhadap penyakit yang di derita pasien.
c. Belajar
Sebelum pengkajian keluarga pasien mengatakan kurang mengerti dengan
penyakit yang di derita begitu juga pasien .
d. Reaksi
Sebelum pengkajian keluarga pasien mengatakan bila ada waktu luang
pasien bisa menghabiskan waktu dengan keluarga dan saat pengkajian
pasien hanya ditemani oleh anaknya saja.
10. Spiritual
 Sebelum pengkajian pasien mengatakan biasa sembahyang 2x sehari di tempat
suci yang ada dirumahnya, pasien juga mengatakan dia beragama hindu. Setelah
pengkajian pasien mengatakan hanya bisa sembahyang 1x sehari.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Pasien
1. Penilaian kualitatif
Penilaian kuantitatif
2. Bangun tubuh
3. Postur tubuh
4. Ukuran
- BB sebelum pengkajian
- BB saat pengkajian
- TB
Karena setelah pasien sakit tidak pernah mengukur tinggi dan berat badan.
: CM (compos metis)
: GCS : E4 M6 V5
: sedang
: tegak
: tidak dapat diobservasi
: tidak dapat diobservasi
: tidak dapat diobservasi

5. Gejala Kardinal
- Tekanan darah:130/80 mmHg
- Suhu : 36oc
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi :20x/menit
6. Warna kulit : sawo matang
Turgor kulit : elastis

b. Keadaan fisik
1. Kepala :bentuk simetris, rambut halus, warna rambut hitam, kulit kepala
kurang bersih, dan bentuk tenggorokan simetris.
2. Mata : tidak ada edema pada kelopak mata, pergerakan bola mata baik,
konjungtiva baik (merah muda, pupil isokor).
3. Hidung : bentuk simetris, tidak ada secret , hidung bersih, tidak terdapat
darah, tidak ada luka.
4. Telinga : bentuk simetris, tidak terdapat serumen pada kedua telinga , tidak
terdapat darah, telinga bersih.
5. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada pendarahan pada guzi, tidak ada
karies gigi, gigi tidak lengkap, gigi kotor, lidah kotor, dan tonsil tidak
membesar.
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe normal, tidak ada
bendungan vena jugularis.
7. Thorak : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot pada dada, gerakan
dada bebas, tidak ada nyeri tekan pada dada, suara jantung S1. S2 tunggal
regular, suara paru sonor, suara napas di seluruh lapang paru.
8. Abdomen : bentuk abdomen simetris, tidak ada benjolan, luka, bekas
jahitan. Ada sedikit striae pada abdomen, peristaltic usus 20x/menit, saat
perkusi suara timpani, terdapat nyeri tekan pada kuadran atas abdomen.
9. Ekstremitas : sebelum pengkajian pasien masih terpengaruhi anastesi
dan di lengan kanan terpasang infuse dan tidak ada edema, tidak ada
sianosis pada ujung kuku, kekuatan otot

555 555

555 555

10. Genetalia : kebersihan kurang, tidak ada darah dan luka.

Data penunjang:

Parameter Hasil Normal

WBC 4.59 k/UC 4,60 . 10,2
NEU 1.47-32.0 %N 200 . 600
CYM 1.68 36.6%C 20,0 . 4O,O
MONO 107 23.3% M 0,10 . 0,60
EOS 28,1 6.13%E 1,70 . 9,30
BASO 0,92 2,01%B 0,00 .0,16
RBC 4,59 10%/ui 3,80 . 6,50
HGB 13,0 q/dl 11,5 . 18,0
HCT 37,1% 37,0 .54,0
MCV 86,8 Fc 8,00 . 100
MCH 30,9 Pa 27,0 . 32,0
MCHC 35,0 q/dl 31,0 . 36,6
RDW 12,1 % 37,0 . 54,0
PCT 1,34 R/uc 0,19 . 0,39
MPV 8,80 FC 7,00 . 11,0
PLT 118 150 . 400
PDW 29,310 CCSN 15,5 . 17,1
 b. Analisa Data

ANALISA DATA PADA PASIEN Tn. SN

DENGAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
DI RUANG ARJUNA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 12-14 MEI 2021
No Data Subjektif Data Objektif Kesimpulan
1.- - Pasien mengeluh - Pasien nampak lemas Ketidakseimbangan
mual-mual, muntah, dan - Pasien sering muntah 100 cc nutrisi kurang dari
nafsu makan menurun kurang lebih kebutuhan tubuh
- Mukosa bibir kering
- Paristatik 20 kali / menit
- Tekanan darah : 130/80
mmHg
- Suhu : 36o
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
2. - Pasien mengatakan Ansietas
cemas terhadap - Pasien tampak tegang
penyakitnya - Pasien tampak gelisah
- Pasien bertanya-tanya
tentang penyakitnya.

Rumusan Masalah

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Ansietas
Analisa Masalah

P : Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan

E : Anoreksia

S : Pasien mengeluh mual dan muntah, pasien mengalami penurunan nafsu makan,
dan mukosa bibir kering.

Proses Terjadi :

Pasien mengalami mual dan muntah serta mengalami penurunan nafsu makan, sehingga
asupan makanan dan nutrisi yang terdapat didalam tubuh semakin berkurang apalagi
ditambah dengan tidak adanya nafsu makan. Apabila mual dan muntah terjadi secara
terus-menerus dan diimbangi dengan tidak adanya asupan nutrisi yang berupa makanan
maka dapat menyebabkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Akibat bila tidak di tanggulangi :

Pasien dapat menderita kekurangan nutrisi secara berkelanjutan dan dapat mempengaruhi
aktivitas sehari-hari. Pasien dapat menderita malnutrisi dan berujung pada kematian
apabila tidak ditanggulangi.

P : Ansietas

E : Ancaman integritas biologis yang di rasa sekunder akibat penyakit.

S : Pasien mengatakan takut dan cemas terhadap penyakitnya dan pasien tampak
tegang.

Proses Terjadi :

Pasien merasa cemas karena nafsu makan menurun akibat suhu badan menurun

Akibatnya bila tidak di tanggulangi :

Kecemasan yang berkepanjangan dan bisa mengakibatkan depresi sehingga bisa

menghambat proses penyembuhan.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia di
tandai dengan pasien, tidak nafsu makan, mual muntah, mukosa bibir pucat
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman interitas biologis yang di rasa sekunder akibat
penyakit, ditandai dengan pasien mengatakan takut dari cemas terhadap penyakitnya
dan pasien tampak tegang.
3. Perencanaan Keperawatan
1. Prioritas masalah keperawatan berdasarkan diagnosa yang mengancam jiwa
pasien
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
 2. Rencana Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. SN

DENGAN KETIDAKSEIMBANGN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

DI RUANG ARJUNA RSUD SANJIWANI GIANYAR

TANGGAL 12-14 MEI 2021

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Rabu,12 Mei 2021 - Ketidakseimbangan Setelah diberikan 1. Observasi 1. Untuk mengetahui jumlah
pukul 09.00 Wita nutrisi kurang dari asuhan keperawatan nutrisi/makanan yang nutrisi/makanan yang telah
kebutuhan tubuh selama 2x24 jam diperlukan/dihabiskan masuk/diperlukan pasien
berhubungan dengan diharapkan defisit pasien
anoreksia di tandai nutrisi teratasi dengan 2. Observasi TTV 2. Mengetahui keadaan
dengan pasien tidak criteria hasil : umum pasien
nafsu makan, mual 1. Pasien
muntah, mukosa bibir mengatakan 3. Beri makanan – 3. Dapat memicu dan

pucat dan kering,, nafsu makan makanan yang merangsang nafsu makan

pasien nampak lemas, meningkat. merangsang nafsu

pasien sering muntah 2. Mukosa bibir makan seperti keju.

100 cc kurang lebih , lembab. 4. Beri makanan yang 4. Kualitas makanan pasien

lembek dan tidak berisi lebih banyak

peristatik 20 kali / 3. Pasien tidak
menit, tekanan darah : nyeri abdomen banyak serat

130/80 mmHg, suhu : lagi 5. Latihan pasien untuk 5. Memenuhi kebutuhan

36o, nadi : 80x/menit, 4. Pasien menghabiskan nutrisi pasien yang kurang
espirasi : 20x/menit mengatakan makanannya
tidak lemah lagi. 6. Anjurkan pasien untuk 6. Menurunkan kualitas mual
makan dalam porsi dan muntah
kecil tapi sering.
7. Anjurkan pasien untuk 7. Kebutuhan vitamin

makan buah – buahan. terpenuhi

8. Jelaskan kepada pasien 8. Agar pasien mengetahui

setiap tindakan yang apa yang perawat lakukan

diberikan untuk memenuhi

keseimbangan nutrisi
pasien yang bersangkutan
9. Memberikan pasien 9. Untuk memenuhi asupan
minum air hangat 7-8 nutrisi cairan pasien
gelas/hari
10. Memberikan 10. Agar pasien
edukasi tentang mengetahui pentingnya
pentingnya menjaga menjaga keseimbangan
keseimbangan nutrisi nutrisi dalam tubuh beserta
didalam tubuh cara untuk menjaga
keseimbangan nutrisi
11. Delegatif 11. Menambah kebutuhan
pemberian suplemen vitamin atau nutrisi dalam
 makanan. tubuh
12. Delegatif 12. Untuk mengurangi
pemberian ranitidine 2 mual
ml
 4. Implementasi

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. SN

DENGAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

DI RUANG ARJUNA RSUD SANJIWANI GIANYAR

TANGGAL 12-14 MEI 2021

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Pelaksanaan Evaluasi Paraf

Rabu, 12 Mei 2021 DX 1 Menganjurkan pasien makan sedikit Pasien mengatakan mau
pukul 09.00 Wita - demi sedikit makan dan
menghabiskan makanan
¼ porsi menu yang
disediakan

09.00 Wita Mengobservasi TTV S :36,50C

N :80X/Menit
R : 20X/menit
TD : 130/80 mmHg
11.15 Wita Memberi air ± 7-8 gelas / hari Pasien mau minum air
hangat yang di anjurkan

12.00 Wita Delegatif pemberian obat ranitidin 2 Obat telah di berikan

ml reaksi alergi (-)

13.00 Wita Menganjurkan pasien untuk makan Pasien kooperatif

buah-buahan
16.00 Wita Memberikan makanan yang Nafsu makan pasien
merangsang nafsu makan seperti meningkat
keju

18.00 Wita Mengobservasi intake makanan Pasien dapat

pasien menghabiskan ½ porsi
yang disediakan dan
pisang ½

22.00 Wita Delegatif dalam pemberian obat Obat sudah masuk

mual (ranitidine) 2 ml diberikan melalui IV perset, tidak
melalui vena ada reaksi alergi
Kamis 13 Mei 2021 Mengobservasi keadaan umum Pasien mengatakan
06.00 Wita pasien masih lemas tapi mukosa
bibir lembab

07.00 Wita Menganjurkan pasien untuk makan Pasien mau makan

08.00 Wita Mengobservasi intake makanan Pasien mau makan ¾

pasien porsi + 1/2pisang sedikit
mual, muntah tidak ada
10.00 Wita Mengobservasi TTV S : 37,5ºC
N : 68 kali/menit
R : 20 kali/menit
TD : 130/80 mm/Hg

12.00 Wita Menganjurkan pasien untuk makan Pasien koperatif

buah – buahan

13.30 Wita Mengobserfasi intake makan pasien Pasien mampu

menghabiskan ¼ porsi
yang di sediakan + roti
Jumat 14 Mei 2021 Mengobservasi TTV S : 36,2ºC
06.00 Wita N : 78 kali/ menit
R : 22 kali/ menit
TB : 110/80 m/Hg

07.30 Wita Mengobservasi intake makanan Pasien mampu

pasien menghabiskan 1 porsi
makanan yang di
sediakan

08.00 Wita Mengobservasi keadaan umum Pasien sudah tampak

pasien lebih baik dan tidak
lemas
5. Evaluasi
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. SN
DENGAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
DI RUANG ARJUNA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 12-14 MEI 2021
No Hari / tanggal / jam Dx
1 Kamis 13 Mei 2021 - Ketidakseimbangan nutrisi
09.00 kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
anoreksia di tandai dengan
pasien tidak nafsu makan,
mual muntah, mukosa bibir
pucat dan kering,, pasien
nampak lemas, pasien sering
muntah 100 cc kurang lebih ,
peristatik 20 kali / menit,
tekanan darah : 130/80
mmHg, suhu : 36o, nadi :
80x/menit, espirasi :
Evaluasi Paraf
S : Pasien mengatakan mau
makan dan menghabiskan
makanan ¼ porsi menu yang
disediakan, pasien mengatakan
mau minum air hangat yang
dianjurkan, nafsu makan pasien
meningkat, pasien mengatakan
masih lemah
O:
-S :36,50C
-N :80X/Menit
-R : 20X/menit
-TD : 130/80 mmHg
 20x/menit Nafsu makan pasien meningkat
A : Tujuan no 1 dan 2 tercapai,
tujuan no 3 dan 4 belum
tercapai, masalah belum teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien,
lanjutkan intervensi

2. Jumat, 14 Mei 2021

09.00 - Ketidakseimbangan nutrisi
S : Pasien mengatakan nafsu
kurang dari kebutuhan tubuh
makan meningkat, tidak lemas
berhubungan dengan
lagi, pasien mengatakan dapat
anoreksia di tandai dengan
mengkonsumsi buah-buahan
pasien tidak nafsu makan,
yang dianjurkan, tidak mual dan
mual muntah, mukosa bibir
muntah lagi
pucat dan kering,, pasien
O:
nampak lemas, pasien sering
S : 36,2ºC
muntah 100 cc kurang lebih ,
N : 78 kali/ menit
peristatik 20 kali / menit,
R : 22 kali/ menit
tekanan darah : 130/80
TD : 110/80 m/Hg
mmHg, suhu : 36 nadi :
o,
Pasien mampu menghabiskan 1
80x/menit, espirasi :
porsi makanan yang telah
20x/menit disediakan
A : Tujuan no 1, 2, 3, dan 4
tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien,
hentikan intervensi