LAMPIRAN : I-A SE KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA NO 08/SE/1983

TANGGAL 26 APRIL 1983
GIANYAR, 26 September 2016
Kepada:
Yth. Bapak Bupati Gianyar
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Gianyar
di –
Gianyar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama : Ni Made Ayu Rustini
b. NIP/Nomor Identitas : 197710022001122001
c. Pangkat/Golongan : Perawat Penyelia/IIIc
d. Jabatan/Pekerjaan ; Perawat
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
f. Instansi : UPT Kesmas Tampaksiring II
g. Tempat dan Tanggal lahir : Lebih, 02 Oktober 1977
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Hindu
j. Alamat : Br. Pande Tulikup, Gianyar
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 04 Pebruari 2003
b. Di dusun/ Br : Br. Klungah, Sidemen, Karangasem
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria/Wanita sebagai berikut di bawah
ini :
a. Nama : Nyoman Gede Ardana
b. NIP/Nomor Identitas : 76120567
c. Pangkat/Golongan : AIPDA/IIc
d. Jabatan/Pekerjaan : Anggota POLRI
e. Satuan Organisasi : POLRI
f. Instansi : Polres Gianyar
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Brawijaya, 30 Desember 1976
h. Jenis Kelamin : Laki-Laki
i. Agama : Hindu
j. Alamat : Br. Pande, Tulikup, Gianyar
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan surat Nikah/ Akta perkawinan dalam rangkap 2.
b. Pas foto Istri/Suami ukuran 2x3cm sebanyak 3 lembar( hitam putih)
3. Berhubungan dengan itu maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftra keluarga
b. Diselenggarakan pemberian Karis/Karsu bagi Istri/Suami
4. Demikian laporan ini saya buat sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

MENGETAHUI/MENGESAHKA Hormat saya,

KEPALA UPT.KESMAS
TAMPAKAKSIRING II

dr. NI LUH TONI PARWATI Ni Made Ayu Rustini

NIP. 1971100416 200012 2 003 NIP. 197710022001122001