LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SISTEM KARDIOVASKULER

PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG BIMA RSD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun Oleh :
YUNIARTI NURJANAH
NIM. P1337420923101

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2024
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SISTEM KARDIOVASKULER
PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG BIMA RSD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Nama : Yuniarti Nurjanah Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2024/ 13.00 WIB

NIM : P1337420923101 Ruang : Bima

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Biodata Klien
a. Nama : Ny. M
b. Tanggal lahir : 21 Mei 1957
c. Umur : 66 th 8 bln
d. Alamat : Demak
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : IRT
g. Tanggal Masuk : 31 Februari 2024/11.28
h. Diagnose Medis : Congestive Heart Failure
i. Nomor register : 620xxx
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 28 th
c. Alamat : Demak
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Hubungan dengan klien : Anak kandung
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak dan nyeri pada dada sebelah kiri.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke IGD RSWN pada tanggal 07 Februari 2024/12.00 dengan
keluhan sesak dan nyeri dada sebelah kanan sejak 5 hari yang lalu, nyeri
dirasakan sampai menembus ke belakang dan menjalar ke tangan bagian kanan.
 Klien lalu dipindahkan ke Ruang Bima untuk mendapatkan pengobatan dan
perawatan lebih lanjut. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 Februari
2024/13.00, klien masih mengeluh sesak dan nyeri pada dada sebelah kanan,
sesekali terasa menembus ke belakang dan menjalar ke tangan bagian kanan,
namun nyerinya sudah mulai berkurang dibandingkan dari awal masuk, dengan P:
nyeri dirasakan di dada sebelah kanan, Q: Nyeri dirasakan seperti ditimpa benda
berat, R: Nyeri didada sebelah kanan, sesekali menembus ke belakang dan
menjalar ke tangan kanan S: Skala 6, T: Nyeri dirasakan hilang timbul. Klien juga
mengatakan mudah merasa capek dan lemas, dengan GCS E4 M6 V5 (15)
Composmentis, dan didapatkan hasil tanda-tanda vital TD: 124/78 mmHg, N:
70x/m, RR: 20 x/menit, S: 36o3C dan SpO2 99% menggunakan Nasal Kanul 3lpm.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS dan rutin kontrol ke
poli jantung RSWN.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang dialaminya sekarang.
4. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan
5. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: klien
: Hubungan
: tinggal satu rumah
: perempuan

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Persepsi Kesehatan
 Klien mengatakan apabila sakit klien selalu memeriksakan diri atau berobat ke
fasilitas kesehatan seperti Puskesmas dan Rumah Sakit terdekat.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit, klien makan 3x sehari dengan komposisi lauk dan sayur, habis 1
porsi makan. Untuk konsumsi minum air putih biasanya minum ± 8 gelas.
Pada saat sakit, klien makan 3x sehari dengan menu yang disediakan oleh RS.
Untuk konsumsi minum air putih ± 6 gelas.
Pengkajian nutrisi :
Antropometri
BB : 53 kg, TB : 153 cm, IMT : 22,6 kg/m2 (normal).
Biochemichal Data
Hemoglobin : 14,6 g/dL
Hematokrit : 42,30 %
Gds : 320 mg/dL
Clinical Sign of Nutrional Status
Klien tampak lemas, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering.
Dietery History
Klien tidak punya spesifikasi khusus terhadap makanan kesukaan. Klien tidak
mempunyai riwayat alergi terhadap makanan tertentu.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, Klien BAB 1x/hari dengan kosistensi lunak, warna kuning
kecoklatan,konsistensi lembek dan bau khas. BAK 5-6x/hari dengan warna
kuning jernih dan bau khas. Selama sakit klien BAB 2 hari sekali, untuk BAK 4-
5x/hari denan warna kuning jernih dan bau khas.
4. Pola Istirahat & Tidur
Sebelum sakit klien tidur teratur dan nyenyak dengan durasi 7-8 jam perhari.
Tidak mengalami kesulitan tidur, klien mengatakan bahwa biasanya tidur dari
pukul 22:00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Selama sakit pola tidurnya
sedikit terganggu karena karena terdapat rasa nyeri yang dirasakan, durasi
tidurnya ± 5-7 jam perhari.
5. Pola Aktivitas
Sebelum sakit, klien melakukan aktivitasnya secara mandiri mulai dari
pemenuhan kebutuhan personal hygiene mandi, keramas, hingga gosok gigi.
Pemenuhan kebutuhan eliminasi BAK dan BAB, pemenuhan kebutuhan nutrisi
 dan lainnya dilakukan sendiri tanpa bantuan keluarga atau orang lain. Selama
sakit, klien mengatakan masih dapat melakukan ADL secara mandiri namun
kadang perlu dibantu oleh keluarga dan perawat dalam pemenuhan berganti
pakaian dan kebutuhan eliminasi.
Penilaian mobilisasi
Klien dapat melakukan perubahan posisi dan ke kamar mandi dibantu oleh
anaknya. Kekuatan otot pada ekstremitas atas yaitu 5/5 dan ekstremitas bawah
yaitu 5/5.
ADL menurut indeks barthel
Aktivitas skor Aktivitas Skor
Personal Hygiene 3 Memakai Pakaian 8
Mandi 3 BAB 8
Makan 8 BAK 8
Toileting 5 Ambulasi/ menggunakan kursi roda 4
Menaiki Tangga 5 Transfer kursi- tempat tidur 8

Ny. M skor 60 termasuk dalam Ketergantungan sedang (50-74)

6. Pola Hubungan Sosial
Klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, saudara
ataupun tetangga pada saat dirumah. Apabila terdapat masalah, klien sering
bercerita dengan anak klien.
7. Pola Presepsi Sensori
Klien masih mengeluh sesak nyeri pada dada sebelah kanan, sesekali terasa
menembus ke belakang dan menjalar ke tangan bagian kanan, namun nyerinya
sudah mulai berkurang dibandingkan dari awal masuk, dengan
P: nyeri dirasakan di dada sebelah kanan
Q: Nyeri dirasakan seperti ditimpa benda berat
R: Nyeri didada sebelah kanan sesekali menembus ke belakang dan menjalar ke
tangan kanan
S: Skala 6
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
8. Pola Konsep dan Persepsi
- Gambaran diri : klien merasa cemas dengan sakit yang di deritanya, tetapi
klien yakin sakitnya dapat disembuhkan dengan berobat ke rumah sakit.
- Identitas diri : klien mengatakan dirinya seorang ibu berusia 66 th.
 - Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh agar dapat menjalankan
aktivitasnya seperti semula bisa berkumpul dengan keluarganya.
- Harga diri : klien percaya bahwa klien akan segera sembuh.
- Peran diri : klien merupakan seorang dan ibu dalam keluarganya.
9. Pola Seksual & Reproduksi
Klien mengatakan sudah tidak mens (menopause), tidak ada masalah dalam pola
seksual dan reproduksi.
10. Pola Mekanisme Koping
Klien klien sudah menerima kenyataan yang ada dengan bantuan dan dorongan
dari keluarga dan perawat bahwa nanti setelah sembuh ia akan tetap bisa
melakukan kegiatan sehari-harinya.
11. Pola Nilai & Kepercayaan
Klien beragama Islam. Sebelum sakit klien rajin beribadah. Selama sakit, klien
jarang melakukan ibadah sholat namun tetap berdzikir.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
a. Kesadaran: compos mentis (E:4, M:6, V:5, GCS:15)
b. Status gizi :
BB : 53 kg
TB : 153 cm
IMT : 22,6 kg/m2 (normal).
c. Tanda-tanda vital : TD: 124/78 mmHg, N: 70x/m, RR: 20 x/menit, S: 36o3C dan
SpO2 99% menggunakan Nasal Kanul 3 lpm.
Pemeriksaan head to toe :
a. Kepala
Bentuk kepala normal, kulit kepala bersih, tidak terdapat luka atau lesi, rambut
pendek hitam sedikit beruban, tidak ada benjolan atau nyeri tekan.
b. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak memakai alat bantu kacamata,
sklera tidak ikterik, reflek pupil normal terhadap cahaya.
c. Telinga
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak memakai alat bantu pendengaran,
terdapat sedikit serumen, tidak terdapat nyeri tekan.
 d. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat sekret, tidak terdapat polip, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung, fungsi penciuman baik, menggunakan oksigen nasal
kanul 3 lpm.
e. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak terdapat sariawan, tidak ada polip.
f. Leher
Tidak ada pembesaran JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Thorax
Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat tarikan dinding dada,
frekuensi nafas 20x/menit,
- Palpasi : Taktil fremitus teraba sama
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler
Jantung
- Inspeksi : ictus kordis tidak nampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : Lub-dup, tidak ada suara jantung tambahan
Abdomen
- Inspeksi : Simetris, tidak tampak distensi
- Auskultasi : terdapat suara bising usus (+) 11 x/menit
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada pinggang sebelah kanan
- Perkusi : Tympani
h. Ekstremitas atas dan bawah
- Atas
Terpasang infus RL 20 tpm ditangan kiri, akral hangat, nadi teraba kuat, turgor
kulit baik CRT <2detik.
- Bawah
Akral hangat, kaki kanan dan kiri dapat digerakan dengan bebas, tidak terdapat
edema, turgor kulit baik, CRT <2detik.
j. kekuatan otot : atas kanan/kiri = 5/5, kiri kanan/kiri = 5/5
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTK
a. Laboratorium
Tanggal : 07 Februari 2024, jam 12.43
Nama : Ny. M No. CM : 620xxx
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 14.6 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 42.30 % 35-47
Jumlah Eritrosit 5.12 /uL 4.2-5.4
Jumlah Lekosit 7.6 /uL 3.6-11.0
Jumlah Trombosit 203 /uL 150-400
Kimia klinik
Ureum 30.8 mg/dL 17.0-43.0
Creatinin 0.7 mg/dL 0.5-0.8
Natrium 129 (L) mmol/L 135.0-147.0
Kalium 4.80 mmol/L 3.5-5.0
Calsium 1.11 mmol/L 1.00-1.15

b. Laboratorium
Tanggal : 07 Februari 2024, jam 14.02
Nama : Ny. M No. CM : 620xxx
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Kima klinik
Blood Gas Analyser
PH 7.561 (H) 7.350-7.450
PCO2 26.2 (L) mmHg 35.0-42.0
PO2 127.6 (H) mmHg 83.0-108.0
SO2 % 98.4 (H) 95.0-98.0
Hct 44.0 % 35-45
PCO3- 23.7 mmol/L 21-28
PCO2 24.5 mmol/L 23-27
BE-ecf 1.3 mmol/L -2 -3

BE-b 3.5 mmol/L

AADO2 559.6 mmHg
a/A 0.2
RI 4.4
PO2/FiO2 100.0 mmHg

Pemeriksaan X Foto Thorax AP

Tanggal : 07 Februari 2024
Kesan : Cardiomegali (LV, suspek LA), Gambaran edema pulmonum disertai
bronkopneumonia.
Pemeriksaan Echocardiography
Tanggal : 9 Februari 2023
Kesan : LVH konsentrik, Penurunan fungsi sistolik LV, RWMA
 Pemeriksaan EKG

G. PROGRAN TERAPI
RL 500 ml (20 tpm) PO Spironolactone 1x25mg PO Fonylin 1x60mg
Inj. Furosemide 1x40mg PO Atorvastatin 1x20mg
PO Ramipril 1x5mg PO Bisoprolol 1x25mg
II. ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah TTD
Keperawatan
1. 01/01/2024 DS : Klien mengeluh nyeri pada dada Agen pencedera Nyeri akut (D.0077) Yuni
09.00 WIB sebelah kanan, sesekali terasa menembus ke fisiologis (CHF)
belakang dan menjalar ke tangan bagian
kanan, namun nyerinya sudah mulai
berkurang dibandingkan dari awal masuk,
dengan
P: nyeri dirasakan di dada sebelah kanan
Q: Nyeri dirasakan seperti ditimpa benda
berat
R: Nyeri didada sebelah kanan sesekali
menembus ke belakang dan menjalar ke
tangan kanan
S: Skala 6
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
Klien mengatakan tidurnya sedikit terganggu
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Hasil thorax : Cardiomegali (LV, suspek
LA), gambaran edema pulmonum
2. 01/01/2024 DS : Perubahan preload Penurunan curah Yuni
09.00 WIB klien mengatakan sesak nafas sejak 5 hari (CHF) jantung (D.0008)
yang lalu
Klien juga mengatakan mudah merasa
capek dan lemas
DO :
- Terpasang oksigen Nasal kanul 3lpm
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
 - Konjungtiva anemis
- Hasil pemeriksaan EKG : AV block, aVR
aVL abnormal T wave
- Hasil pemeriksaan thorax : Cardiomegali
(LV, suspek LA)
3. DS : Klien juga mengatakan mudah merasa Perubahan Gangguan Yuni
capek dan lemas membran alveolus- pertukaran gas
DO : kapiler (D.0003)
Terpasang oksigen Nasal Kanul 3 lpm
Klien tampak lemah
Hasil pemeriksaan lab agd :
PH = 7.561 (H)
PCO2 = 26.2 mmHg (L)
PO2 =127.6 mmHg (H)
SO2% =98.4 (H)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis : CHF (D.0077)
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload : CHF (D.0008)
3. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler (D.0003)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tanggal Tujuan Intervensi
Keperawatan
12/02/2024 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
13.00 WIB pencedera selama 2 x 24 jam diharapkan tingkat Observasi
fisiologis : CHF nyeri menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
(D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 - Keluhan nyeri menurun dari skala 6 nyeri
menjadi skala 4 2. Identifikasi skala nyeri
- Tidak tampak meringis 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
- Tidak gelisah 4. Identifikasi faktor yang memperberat
- Tidak kesulitan tidur dan memperingan nyeri
- Frekuensi nadi normal (60-100x/mnt) 5. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
6. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. kompres
hangat/dingin dan relaksasi autogenik)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
3. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
12/02/2024 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Jantung (I.02075)
13.00 WIB jantung b.d selama 2x24 jam diharapkan curah Observasi
perubahan preload : jantung meningkat dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi tanda/gejala primer
CHF (D.0008) Curah Jantung (L.02008)
- Tidak ada kelelahan
- Tidak ada edema
- Tidak ada palpitasi
- Tidak ada suara jantung tambahan
- Tidak ada bradikardia/takikardia
- Tidak ada gambaran ekg aritmia
- Tekanan darah normal (130/80-
140/90)
penurunan curah jantung (meliputi
dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea,
peningkatan CVP)
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan BB, hepatomegali, distensi
JVP, palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri dada (mis.
intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presipitasi yang mengurangi nyeri)
Terapeutik
1. Posisikan semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis.
batasi asupan kafein, natrium, kolestrol
dan makanan tinggi lemak)
3. Berikan terapi relaksasi untuk
mengatasi stres
4. Berikan oksigen untuk
mempertahankan oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiaritmia
 12/02/2024 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi (I. 01014)
13.00 WIB tindakan invasif : selama 2x24 jam diharapkan pertukaran Observasi
nefrolitotomi gas meningkat dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi, irama dan
(D.0142) Pertukaran Gas (L.01003) kedalaman upaya napas
- Tidak ada dyspnea 2. Monitor pola napas (mis. bradipnea,
- Tidak ada takikardia takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
- Tidak ada bunyi napas tambahan cheyne-stokes, biot, ataksik)
- Nilai PCO2 normal (35.0-42.0 3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
mmHg) 4. Monitor saturasi oksigen
- Nilai PO2 normal (83.0-108.0 5. Monitor nilai AGD
mmHg) 6. Monitor hasil x ray thorax
- Nilai pH arteri normal (7.350-7.450) Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal / jam No. Dx Implementasi Keperawatan Respon TTD
12/02/2024 1 Memberikan therapi analgetik : Inj. DS : - Yuni
08.15 WIB Furosemide 1x40mg, PO Ramipril DO : Klien tampak kooperatif ketika
1x5mg, PO Spironolactone 1x25mg, diberikan terapi analgetik injeksi
PO Atorvastatin 1x20mg, PO
Bisoprolol 1x25mg, PO Fonylin
1x60mg

10.00 WIB 1 Memonitor tekanan darah dan saturasi DS : - Yuni

3 oksigen DO : TD: 124/78 mmHg, N: 70x/m, RR: 20

13.20 WIB 1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
13.30 1 Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
13.40 2 Memberikan teknik nonfarmakologis
x/menit, S: 36o3C dan SpO2 99%
menggunakan Nasal Kanul 3lpm
DS : Yuni
Klien mengeluh nyeri pada dada sebelah
kanan, sesekali terasa menembus ke
belakang dan menjalar ke tangan bagian
kanan, namun nyerinya sudah mulai
berkurang dibandingkan dari awal masuk,
dengan
P: Nyeri dirasakan di dada sebelah kanan
Q: Nyeri dirasakan seperti ditimpa benda
berat
R: Nyeri didada sebelah kanan sesekali
menembus ke belakang dan menjalar ke
tangan kanan
S: Skala 6
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
Klien mengatakan tidurnya sedikit terganggu
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Hasil thorax : Cardiomegali (LV, suspek
LA), gambaran edema pulmonum
DS : Klien mengatakan nyeri apabila saat Yuni
berjalan, namun hilang timbul dan nyeri
berkurang apabila istrirahat
DO : Ekspresi wajah klien terlihat meringis
menahan nyeri
DS : Klien mengatakan mengerti dan nyaman Yuni
 untuk mengurangi rasa nyeri: relaksasi saat diberikan teknik relaksasi napas dalam
napas dalam DO : Klien kooperatif dan dapat mengikuti
intruksi dengan baik

13.50 2 Identifikasi tanda/gejala penurunan DS : Klien juga mengatakan mudah merasa Yuni
curah jantung primer maupun sekunder capek dan lemas
DO :
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva anemis
- Hasil pemeriksaan EKG : AV block, aVR
aVL abnormal T wave
- Hasil pemeriksaan thorax : Cardiomegali
(LV, suspek LA)

13.55 2 Memberikan posisi semi fowler DS : Klien tampak nyaman saat diberikan Yuni
posisi semi fowler
DO : Klien dalam posisi semi fowler

10.30 2 Memonitor intake dan output cairan
13/02/2024 1 Memberikan therapi analgetik : Inj.
08.15 WIB Furosemide 1x40mg, PO Ramipril
1x5mg, PO Spironolactone 1x25mg,
PO Atorvastatin 1x20mg, PO
Bisoprolol 1x25mg, PO Fonylin
1x60mg
DS : Klien mengatakan minum 5-6 gelas Yuni
sehari
DO : Klien sudah BAK 4-5x/hari dengan
jumlah ±400-500 cc/shift
DS : - Yuni
DO : Klien tampak kooperatif ketika
diberikan terapi analgetik injeksi

10.00 WIB 1 Memonitor tekanan darah dan saturasi DS : Klien mengatakan sesaknya sudah Yuni
3 oksigen berkurang dan mulai untuk lepas oksigen

10.10 WIB 3 Memonitor pola napas
10.45 WIB 1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
10.55 WIB 1 Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
secara perlahan sebelum pulang
DO : TD: 114/70 mmHg, N: 73x/m, RR: 22
x/menit, S: 36°6C dan SpO2 97% RA
DS : Klien mengatakan sesaknya sudah Yuni
berkurang dan mulai untuk lepas oksigen
secara perlahan sebelum pulang
DO : tidak ada dyspnea, tidak ada bunyi
napas tambahan
DS : Yuni
Klien mengeluh nyeri pada dada sebelah
kanan namun nyerinya sudah mulai
berkurang, sesekali terasa menembus ke
belakang dan menjalar ke tangan bagian
kanan
P: Nyeri dirasakan di dada sebelah kanan
Q: Nyeri dirasakan seperti ditimpa benda
berat
R: Nyeri didada sebelah kanan
S: Skala 5
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Hasil thorax : Cardiomegali (LV, suspek
LA), gambaran edema pulmonum
DS : Klien mengatakan nyeri apabila saat Yuni
berjalan, namun hilang timbul dan nyeri
berkurang apabila istrirahat
DO : Ekspresi wajah klien terlihat meringis
 menahan nyeri

DS : Klien mengatakan ingat dan paham Yuni

11.00 WIB 1 Menganjurkan untuk menerapkan mengenaik teknik relaksasi napas dalam yang
secara rutin teknik nonfarmakologis telah diberikan kemarin
untuk mengurangi rasa nyeri: relaksasi DO : Klien kooperatif dan dapat mengikuti
napas dalam intruksi dengan baik

DS : Klien mengatakan teknik ini hampir Yuni

11.10 WIB 3 Memberikan teknik relaksasi deep sama dengan relaksasi napas dalam, jadi
breathing excercise untuk mudah untuk diingat dan diterapkan
meningkatkan saturasi oksigen DO : Klien tampak kooperatif dan antusias

DS : Klien juga mengatakan mudah merasa Yuni

11.30 WIB 2 Identifikasi tanda/gejala penurunan capek dan lemas
curah jantung primer maupun sekunder DO :
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva anemis
- Hasil pemeriksaan EKG : AV block, aVR
aVL abnormal T wave
- Hasil pemeriksaan thorax : Cardiomegali
(LV, suspek LA)

DS : Klien tampak nyaman saat diberikan Yuni

posisi semi fowler
11.40 WIB 2 Memberikan posisi semi fowler DO : Klien dalam posisi semi fowler

DS : Klien mengatakan minum 5-6 gelas Yuni

sehari
13.30 WIB 2 Memonitor intake dan output cairan DO : Klien sudah BAK 5-6x/hari dengan
jumlah ±500-600 cc/shift
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal No. Dx Evaluasi
13/02/2024 1 S:
14.00 WIB Klien mengeluh nyeri pada dada sebelah kanan namun nyerinya sudah mulai
berkurang, sesekali terasa menembus ke belakang dan menjalar ke tangan bagian
kanan
P: Nyeri dirasakan di dada sebelah kanan
Q: Nyeri dirasakan seperti ditimpa benda berat
R: Nyeri didada sebelah kanan
S: Skala 5
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
O:
- Klien tampak sedikit meringis
- Klien tampak gelisah
- TD: 114/70 mmHg, N: 73x/m, RR: 22 x/menit, S: 36°6C dan SpO2 97% RA
- Hasil thorax : Cardiomegali (LV, suspek LA), gambaran edema pulmonum
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Evaluasi teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Anjurkan rutin melakukan teknik nonfarmakologis
- Kolaborasi pemberian analgetik
S:
2 Klien mengatakan mudah merasa capek dan lemas
Klien mengatakan nyaman saat diberikan posisi semi fowler
Klien mengatakan minum 5-6 gelas sehari
O:
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva anemis
- TD: 114/70 mmHg, N: 73x/m, RR: 22 x/menit, S: 36°6C dan SpO2 97%
RA
- Hasil pemeriksaan EKG : AV block, aVR aVL abnormal T wave
 - Hasil pemeriksaan thorax : Cardiomegali (LV, suspek LA)
A : Penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
S:
3 - Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang dan mulai untuk lepas
oksigen secara perlahan sebelum pulang
- Tidak ada dyspnea
- Tidak ada bunyi napas tambahan
O:
TD: 114/70 mmHg, N: 73x/m, RR: 22 x/menit, S: 36°6C dan SpO2 97% RA
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Evaluasi teknik nonfarmakologis deep breathing excercise dan anjurkan untuk rutin
melakukan terapi relaksasi tersebut