KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.”M” DENGAN DIAGNOSA

HEMIPARESE DEXTRA EC SNH
DI IRNA 3B RSUD KOTA MATARAM

O L E H:

MADE KRISNA YUDA PRASETYA

NPM: 021021192

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XVII-B

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN MATARAM
MATARAM
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Pada Ny.”M” Dengan Diagnosa Hemiparese Dextra ec SNH

DI IRNA 3B RSUD Kota Mataram

Telah diperiksa dan disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Di Sususn Oleh

Made Krisna Yuda Prasetya

021-021-192

Mengetahui

PEMBIMBING LAHAN I PEMBIMBING LAHAN II

( Ns. Sofiati ,S.Kep ) ( Surianti, Amd.Kep )

PEMBIMBING AKADEMIK

( Ns. Mulyadi Fadjar, S.Kp.,MMR )

 Asuhan Keperawatan Pada Ny.”M” Dengan Diagnosa
Hemiparese Dextra ec SNH
Di IRNA 3B RSUD Kota Mataram

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama/Initial : Ny.”M”
Umur : 57 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Babakan Utara
Pekerjaan : Tidak ada
Lama bekerja : -
Pendidikan : Tidak Sekolah
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status pernikahan : Kawin
Tanggal MRS : 10 April 2022
Tanggal Pengkajian : 11 April 2022
No. Register : 332929
Dx Medis : Hemiparese Dextra ec SNH
Sumber informasi : klien dan keluarga
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn”Z”
Suku : Sasak
Umur : 62 tahun
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tiak ada
Alamat : Babakan Utara
Hub. Dengan pasien : Suami
3. Keluhan Utama

Lemas badan sebelah kanan

4. Riwayat Penyakit

Klien mengatakan saat di rumah klien mengeluh lemas ekstremitas

kanan sejak pukul 23.30 (9/4/2022) pada saat mau duduk dengan cucu dan

mau makan, kaki terasa sakit dan pusing. Klien kemudian dibawa ke RS

untuk mendapatkan tindakan terbaik. Sesampainya klien di IGD RS Kota

Mataram sekitar pukul 00.42 (10/4/2022) dengan keluahan lemas

ekstremitas kanan, pusing, sempat kejang pada kaki kanan 1x dirumah dan

2x di rumah sakit, mual, susah tidur, TD: 140/82 mmHg, N: 117 x/mnt,

RR: 21 x/mnt, S: 36,8 C, GDS Stik: 427 mg/dL dan di tempatkan di Red

Zone. Kemudian di berikan terapi IFVD NS 0,9% 20 tpm, inj. PCT 1 gr,

inj. Diazepam 1 amp (kejang kaki), dilakukan pemeriksaan Thorax foto,

Swab PCR dan pemeriksaan darah.

Kemudian klien di konsulkan ke spesialis saraf dan di berikan terapi

obat IVFD NS 0,9% extra loading 500 cc habis dalam 3 jam selanjutnya 20

tpm, Apidra 6 ui IV bolus extra, cek ulang GDS besok pagi, Depaken syr

extra 20 cc, Pletaal SR 1x100 mg, Atorvastatin 20 mg 0-0-1, Diet DM,

besok pagi konsul FT.

Setelah hasil pemeriksaan penunjang keluar, kemudian di maklukan

Kembali ke dr. spesialis saraf dengan advice IVFD NS 0,9% 1000 cc/24

jam, Triway dengan NS 3% 500 cc/24 jam, 1x saja, kemudian cek ulang
 elektrolit, suding scale dengan GDS Stik/3 jam, Farmasal 1x100 mg,

pindah ruang biasa.

Klien pindah ke ruangan ke 3B tanggal 28/3/2022 pukul 09.30 wita.

Dengan keluhan keadaan umum lemas, kesadaran commposmentis, lemas

ekstremitas kanan, TD: 147/98 mmHg, N: 106 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S:

36,5 C, Cek GDS Stik/3 jam.

Saat pengkajian klien mengatakan lemas ekstremitas kanan, pusing

berkurang, mual tidak, ma/mi mau, belum bisa ke kamar mandi sendiri,

makan minum masih dibantu oleh keluarga, keadaan umum sedang,

kesadaram commposmentis, TD: 142/77 mmHg, N : 84 x/mnt, S : 36 C,

RR : 18 x/mnt, SPO2 : 99 %, CRT : <2 detik

5. Riwayat Penyakit Terdahulu

a. Penyakit yang pernah dialami : klien mengatakan Riwayat HT tak

terkontrol, DM tak terkontrol

b. Kecelakaan : klien mengatakan klien tidak pernah mengalami

kecelakan lalu lintas.

c. Pernah dirawat : klien mengatakan tidak pernah rawat inap

d. Pernah dioperasi : klien mengatakan tidak pernah menjalani operasi

e. Alergi makan : klien mengatakan tidak ada alergi makanan

f. Factor lingkungan : klien klien mengatakan klien tindak pernah

menderita penyakit yang diakibatkan oleh factor lingkungan

 g. Kebiasaan hidup tidak sehat : klien mengatakan klien biasa

mengkonsumsi makanan yang dimasak di rumah, terkadang beli

makanan jadi di luar.

6. Riwayat Keluarga

a. Kebiasaan hidup tidak sehat : klien mengatakan suami dan anak laki-

laki klien biasa merokok

b. Penyakit menular : klien mengatakan tidak ada yang pernah mengalami

penyakit menular

c. Penyakit turunan : klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan

dalam keluarganya

7. Genogram

Keterangan:

Laki-laki Meninggal laki-laki

Perempuan Meninggal perempuan

Anggota keluarga yang sakit Hubungan perkawinan

----- Tinggal serumah

Garis keturunan
8. Lingkungan Tempat Tinggal

a. Kondisi tempat tinggal : anak klien mengatakan bahwa klien tinggal

dalam 1 lingkungan dengan anak-anak klien, dalam 1 lingkup

mempunyai 6 KK termasuk klien.

b. Jumlah kamar : 2 kamar

c. Jumlah penghuni : 2 penghuni

d. Ventilasi rumah : terdapat ventilasi rumah

e. Kebersihan rumah : rumah bersih

9. Pengkajian Saat Ini

a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Anak klien mengatakan bahwa apabila klien merasa sakit akan dibawa

ke PKM terdekat untuk berobat..

b. Kebutuhan Nutrisi

Sebelum Sakit : anak klien mengatakan klien biasa makan 3x sehari

dengan nasi, lauk pauk, terkadang makan buah, porsi

makanan dihabiskan oleh klien, klien biasa minum 2-

3 liter perhari.

Saat Sakit : anak klien mengatakan klien akan dengan baik, klien

makan 3x sehari, klien menghabiskan porsi makanan

yang disediakan dari RS, minum 2-3 ltr perhari.

c. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit : anak klien mengatakan klien tidak pernah mangalami

gangguan dalam BAB dan BAK. Klien biasa BAB 1-

2x sehari, BAK biasa 6-7x sehari

Saat Sakit : anak klien mengatakan klien sudah BAB kemaren

1x, untuk BAK klien menggunakan pempers.

d. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit : anak klien mengatakan klien biasa tidur siang sekitar

jam 12.00-15.00 wita atau setelah sholat dzuhur dan

tidur malam sekitar jam 21.00-05.00 wita, klien tidak

pernah mengalami gangguan istirahat tidur.

Saat Sakit : anak klien mengatakan tidak mengalami gangguan

tidur

e. Pola Perseptual

Klien mengatakan klien bisa melihat dengan jelas, bisa mendengar

dengan baik, bisa merasakan makanan dengan baik, bisa merasakan

suhu panas dan dingin.

f. Pola Aktivitas

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum V

Mandi V

Toileting V

Berpakaian V
 Mobilitas di tempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi/ROM V

Keterangan : 0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3:

dibantu orang lain dan alat; 4 : tergantung total

g. Oksigenasi

Klien tidak menggunakan O2

h. Pola Persepsi Diri

Klien klien mengatakan tidak merasa cemas dengan penyakit yang

diderita oleh klien, klien percaya penyakit yang diderita adalah cobaan

dari ALLAH dan mengikuti arahan dari dokter dan perawat dengan

baik.

i. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien sudah masuk fase menopause.

j. Pola Peran Hubungan

Anak klien mengatakan klien merupakan orang tua yang perlu dijaga

dengan baik.

k. Pola Manajemen Koping Stress

Anak klien mengatakan seluruh keluarga mendukung perawatan klien

selama di RS dan menginginkan perawatan terbaik untuk klien.

l. System Nilai dan Kenyakinan

Anak klien mengatakan bahwa klien menrupakan penganut Agama

Islam yang taat.

10. Pemeriksaan Fisik

a. System Pernafasan

Bentuk dada simestris, pola nafas teratur, RR: 18 x/mnt, SPO2: 99%,

tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada batuk, tidak ada sianosis.

b. System Cardiovaskular

Tidak ada keluahan nyeri dada, tidak ada berdebar, N: 84 x/mnt, irama

reguller, TD: 142/77 mmHg, CRT <2 detik.

c. System Persyarafan

Kesadaran Commposmentis, GCS E4V5M6, reflex baik, tidak ada

kejang, terdapat kelemahan pada ekstremitas kanan, orientasi

waktu/tempat/orang baik, kekuatan otot

3 5

1 5

d. System Pengindraan

1) Mata

Bentuk simetris, pupil isokor, reflek cahaya baik, gerak bola mata

baik.

2) Hidung

Bentuk simetris, tidak ada nyeri hidung, tidak ada mimisan, tidak

ada benjolan dalam hidung.

3) Telinga
 Pendengaran baik, tidak ada cairan yang keluar dari dalam telinga,

tidak ada tinitus.

4) Perasa

Klien dapat merasa asam, manis, asin dan pahit dengan baik

5) Peraba

Klien dapat merasakan suhu panas dan dingin dengan baik, klien

dapat merasakan sentuhan dengan baik

e. System Perkemihan

Tidak ada gangguan BAK, BAK 7-8 x/hr, warna kuning jernih, klien

menggunakan pempers

f. System Gastrointestinal

BB: 60 kg, TB: 153 cm, mulut bersih, tidak ada nyeri tenggorokan,

tidak ada sariawan, tidak ada gangguan mengunyah makan, perut

tampak datar, tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak teraba pembesaran

hepar, tidak ada kembung, BAB sudah 1x kemaren.

g. System Integumen

Kulit sawo matang, tidak ada sianosis, akral teraba hangat, turgor kulit

elastis, tidak ada gatal-gatal, tidak ada luka, terpasang infus di tangan

kiri.

h. System mukuloskeletal

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai bebas, terjadi

kelemahan pada ekstremitaas kanan, tidak ada fraktur, tidak ada

hematom, tidak ada gangguan tulang belakang.

 i. Cairan dan Elektrolit

Klien minum2-3 L/hr, tidak ada diare, tidak ada muntah.

j. System Imunitas

Anak klien mengatakan klien tidak ada alergi makanan, tidak ada alergi

obat, tidak pernah menderita penyakit menular seksual, tidak pernah

ditranfusi darah, tidak pernah menjalani operasi, anak klien mengatakan

klien tidak pernah melakukan imunisasi kecuali vaksin covid-19 2x.

k. System Endokrin

Anak klien mengatakan klien tidak mempunyai alergi terhadap

makanan maupun alergi obat.

l. System Reproduksi

Klien adalah seorang perempuan yang telah menikan lebih dari 35

tahun dan telah memiliki 5 orang anak.

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

No Jenis Hasil Normal

1 Hematologi (1 April 2022)
WBC 11,8 10³/mL 4.50-13.50

RBC 5,46 10³/mL 3.70-5.70

HGB 12,8 gr/dL 10.7-14.7
HCT 40,2 % 31.0-43.0
PLT 350 10³/mL 150-450
2 Swab PCR Negative Negative
3 Kimia Darah (1 April 2022)
GDS 433 mg/dL 80-120
UR 22,6 mg/dL 17.0-43.0
CR 0,86 mg/dL 0.80-1.30
eGFR (CKD-EPI) 77 ml/min/1.73m2 >90 mL/min/1.73 m2
4 Elektrolit (1 April 2022)
 NA 121 mmol/L 136-145
K 3,4 mmol/L 3.5-5.1
Cl 105 mmol/L 98-107

b. Pemeriksaan Thorax Foto (10 April 2022)

Kesan

 Cardiomegaly

c. Pemeriksaan CT-Scan Kepala (10 April 2022)

Kesan

 Multiple lacunar infraction pada basal ganglia kanan kiri, capsula

eksterna kanan dan corona radiata kanan

 Chronic cerebral tromboemboli pada lobus parietal kanan dengan

penarikan ventrikel lateralis kiri

d. Terapi Medis

IVFD Injeksi Oral

 NS 0,9% 1000  Citicolin 500 mg/8 jam  Pletaal Sr 1x100 mg
cc/24 jam  Atorvasatatin 20 mg 0-0-1
 NS 3% 500  Farmasal 1x100 mg
cc/24 jam
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Paraf

1 DS Hipertensi Perfusi Jaringan Krisna
 Klien mengatakan lemas extremitas kanan Serebral Tidak
 Klien mengatakan kaki kanan sempat kejang dan Penimbunan kolesterol dalam Efektif
terasa sakit darah
 Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
 Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh Thrombus

keluarga
DO Stroke iskemic

 Keadaan umum lemas

Metabolism otak terganggu
 Kesadaran commposmentis
 Hemiparese extremitas kanan
Suplai darah dan o2 ke otak
 Mata kiri tidak bisa dibuka
menurun
 TD : 142/77 mmHg
 N : 84 x/mnt
Perfusi jaringan serebral tidak
 S : 36 C
efektif
 RR : 18 x/mnt
  SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik
2 DS Hipertensi Resiko Jatuh Krisna
 Klien mengatakan lemas extremitas kanan
Stroke iskemic
 Klien mengatakan kaki kanan sempat kejang dan
terasa sakit Hemiparese
 Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
Kelemahan
 Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh
keluarga Resiko Jatuh
DO
 Keadaan umum lemas
 Kesadaran commposmentis
 Hemiparese extremitas kanan
 TD : 142/77 mmHg
 N : 84 x/mnt
 S : 36 C
 RR : 18 x/mnt
 SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik
3 DS Hipertensi Intoleransi KADEQ
 Klien mengatakan lemas extremitas kanan Aktivitas Krisna
 Klien mengatakan kaki kanan sempat kejang dan Perfusi jaringan cerebral
terasa sakit terganggu
 Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
 Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh Hemiparese

keluarga
DO Kelemahan

 Keadaan umum lemas

Intoleransi aktivitas
 Kesadaran composmentis
 Hemiparese extremitas kanan
 TD : 142/77 mmHg
 N : 84 x/mnt
 S : 36 C
 RR : 18 x/mnt
 SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan

C. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

DX KRITERIA HASIL (NOC) (NIC)
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV, AGD, ukuran pupil, 1. Mengetahui setiap perubahan yang Krisna
keperawatan 3 x 24 jan ketajaman, kesimetrisan dan reaksi terjadi pada klien secara dini dan untuk
diharapkan perfusi jaringan penetapan tindakan yang tepat
serebral tidak efektif dapat 2. Monitor level kebingungan dan orientasi 2. Mengetahui setiap perubahan yang
teratasi terjadi pada pasien seperti kebingungan
Kriteria hasil: dan orientasi dapat menentukan tindakan
 Tanda Vital dalam rentang yang tepat
3. Monitor tonus otot pergerakan
normal (Tekanan darah, 3. Mengetahui kekuatan otot xtremitas
Nadi, respirasi) pasien yang diakibatkan oleh stroke
4. Tinggikan kepala 30-45 derajat
 Tidak ada hipertensi 4. Mengurangi tekanan arteri dengan
 ortostatik meningkatkan draimage vena dan
 Komunikasi jelas memperbaiki sirkulasi serebral
 Menunjukkan konsentrasi 5. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total 5. Untuk mencegah perdarahan ulang
dan orientasi 6. Anjurkan klien untuk menghindari batuk 6. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan

 Pupil seimbang dan dan mengejan berlebihan tekanan intra kranial dan potensial terjadi
reaktif perdarahan ulang
7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan 7. Rangsangan aktivitas yang meningkat
batasi pengunjung dapat meningkatkan kenaikan TIK.
Istirahat total dan ketenangan mungkin
diperlukan untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke
hemoragik / perdarahan lainnya
8. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
8. Memperbaiki sel yang masih viable
pemberian obat neuroprotektor
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi 1. Terapi medic yangtepat dapat Krisna
keperawatan selama 3x24 Medik dalam merencanakan program terapi memungkinkan pemulihan tingkat
jam diharapkan masalah yang tepat. aktivitas
intoleransi aktivitas dapat 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi 2. Menelaah kemampuan aktivitas klien
teratasi dengan kriteria hasil: aktivitas yang mampu dilakukan.
1. Berpartisipasi dalam 3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan 3. Untuk melindungi saat melakukan
 aktivitas fisik tanpa aktivitas seperti kursi roda, krek. aktivitas
disertai peningkatan 4. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas 4. Pemenuhan aktivitas dapat terpenuhi
tekanan darah, nadi dan yang disukai. sesuai dengan keinginan.
RR 5. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan 5. Kebutuhan aktivitas lebih teratur
2. Mampu melakukan diwaktu luang.
aktivitas sehari-hari 6. Bantu pasien atau keluarga untuk 6. Menghindari pemaksaan penggunaan
(ADL’s) secara mandiri mengidentifikasi kekurangan dalam energi dalam beraktivitas
3. Tanda-tanda vital normal beraktivitas.
4. Energi psikomotor 7. Bantu pasien untuk mengembangkan 7. Memberikan penguatan dan motivasi
5. Level kelemahan motivasi diri dan penguatan. pada klien agar mampu melakukan
6. Mampu berpindah 8. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan aktivitas
dengan atau tanpa spiritual. 8. Mengurangi resiko kelelahan saat
bantuan alat 9. Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi beraktivitas
7. Status kardiopulmunari fisik/fisioterapi 9. Dengan melakukan terapi fisik dapat
adekuat menghilangkan rasa letih dan lemah pada
8. Sirkulasi status baik klien
3. Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien 1. Identifikasi tingkat resiko dan tindakan Krisna
keperawatan 3 x 24 jan berdasarkan kondisi fisik, fungsi kognitif pencegahan jatuh dapat mencegah resiko
diharapkan tidak terjadi dan riwayat perilaku yang dapat jatuh
 trauma atau jatuh meningkatkan potensi jatuh
Kriteria hasil 2. Identifikasi lingkungan yang dapat 2. Kejadian jatuh lebih mungkin dialami
1. Keseimbangan dan meningkatkan potensi jatuh oleh seorang individu jika sekitarnya
kemampuan untuk tidak akrab seperti penempatan furniture
mempertahankan bentuk dan peralatan di daerah tertentu
tubuh 3. Pastikan kunci roda terpasang dengan 3. Meningkatkan pencegahan resiko jatuh

2. Gerakan terkoordinasi benar 4. Meningkatkan pencegahan resiko jatuh

3. Perilaku pencegahan 4. Gunakan side rail untuk mencegah jatuh 5. Memberikan kenyamanan bagi klien
jatuh dari tempat tidur sesuai kebutuhan yang bedrest/imobilisasi
4. Tidak ada kejadian jatuh 5. Sediakan bed/matras yang sesuai 6. Bagian tubuh yang mengalami
5. Pengetahuan keamanan 6. Imobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan kelemahan dapat meningkatkan resiko
pribadi jatuh
7. Pasang lebel fall risk pada gelang identitas 7. Meningkatkan kewaspadaan bahwa klien
pasien bersiko jatuh
8. Anjurkan keluarga untuk selalu tinggal 8. Untuk mencegah pasien jatuh secara
bersama klien tidak sengaja

D. TINDAKAN KEPERAWATAN
 HARI 1

NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX TGL/JAM
1 Senin, 11 1. Memonitor TTV DS Krisna
April 2022 2. Memonitor level kebingungan dan  Klien mengatakan lemas extremitas kanan masih
09.00 wita
orientasi  Klien mengatakan kaki kanan sempat kejang dan terasa
3. Memonitor tonus otot pergerakan sakit berkurang
4. Meninggikan kepala 30-45 derajat  Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
5. Mengnjurkan kepada klien untuk bed rest  Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh
6. Menciptakan lingkungan yang tenang dan keluarga
batasi pengunjung DO
7. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter  Keadaan umum lemas
dalam pemberian obat neuroprotektor
 Kesadaran commposmentis
 Hemiparese extremitas kanan
 TD : 136/82 mmHg
 N : 86 x/mnt
 S : 36,2 C
 RR : 20 x/mnt
  SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik
A
 Masalah belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
2 Senin, 11 1. Melakukan kolaborasi dengan Tenaga DS Krisna
April 2022 Rehabilitasi Medik dalam merencanakan  Klien mengatakan lemas extremitas kanan masih
09.20 wita
program terapi yang tepat.  Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
2. Membantu klien untuk mengidentifikasi  Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh
aktivitas yang mampu dilakukan. keluarga
3. Membantu pasien atau keluarga untuk DO
mengidentifikasi kekurangan dalam  Keadaan umum lemas
beraktivitas.  Kesadaran commposmentis
4. Memonitor respon fisik, emosi, sosial
 Hemiparese extremitas kanan
dan spiritual.
 Klien aktivitas di atas tempat tidur
 TD : 136/82 mmHg
 N : 86 x/mnt
  S : 36,2 C
 RR : 20 x/mnt
 SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik
A
 Masalah belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
3 Senin, 11 1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan DS Krisna
April 2022 pasien berdasarkan kondisi fisik, fungsi  Klien mengatakan lemas extremitas kanan
09.40 wita
kognitif dan riwayat perilaku yang dapat  Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
meningkatkan potensi jatuh klien dibantu oleh keluarga
2. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat  Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh
meningkatkan potensi jatuh keluarga
3. Memastikan kunci roda terpasang dengan DO
benar  Keadaan umum lemas
4. Menggunakan side rail untuk mencegah  Kesadaran commposmentis
jatuh dari tempat tidur sesuai kebutuhan
 Hemiparese extremitas kanan
5. Memasang lebel fall risk pada gelang
 identitas pasien  Klien mika miki di atas tempat tidur
6. Menganjurkan keluarga untuk selalu  Terpasang kunci roda dan sampiran temtat tidur
tinggal bersama klien
 TD : 136/82 mmHg
 N : 86 x/mnt
 S : 36,2 C
 RR : 20 x/mnt
 SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik

A
 Masalah belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
 HARI 2

NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX TGL/JAM
1 Selasa, 12 1. Memonitor TTV DS Krisna
April 2022 2. Memonitor level kebingungan dan  Klien mengatakan lemas extremitas kanan masih
09.00 wita
orientasi  Klien mengatakan kaki kanan sempat kejang dan terasa
3. Memonitor tonus otot pergerakan sakit berkurang
4. Meninggikan kepala 30-45 derajat  Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
5. Mengnjurkan kepada klien untuk bed rest  Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh
6. Menciptakan lingkungan yang tenang dan keluarga
batasi pengunjung DO
7. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter  Keadaan umum lemas
dalam pemberian obat neuroprotektor
 Kesadaran commposmentis
 Hemiparese extremitas kanan
 TD : 127/78 mmHg
 N : 84 x/mnt
 S : 36,6 C
 RR : 20 x/mnt
  SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik
A
 Masalah belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
2 Selasa, 12 1. Melakukan kolaborasi dengan Tenaga DS Krisna
April 2022 Rehabilitasi Medik dalam merencanakan  Klien mengatakan lemas extremitas kanan masih
09.20 wita
program terapi yang tepat.  Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
2. Membantu klien untuk mengidentifikasi  Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh
aktivitas yang mampu dilakukan. keluarga
3. Membantu pasien atau keluarga untuk DO
mengidentifikasi kekurangan dalam  Keadaan umum lemas
beraktivitas.  Kesadaran commposmentis
4. Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan
 Hemiparese extremitas kanan
spiritual.
 Klien aktivitas di atas tempat tidur
 TD : 127/78 mmHg
 N : 84 x/mnt
  S : 36,6 C
 RR : 20 x/mnt
 SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik
A
 Masalah belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
3 Selasa, 12 1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan DS Krisna
April 2022 pasien berdasarkan kondisi fisik, fungsi  Klien mengatakan lemas extremitas kanan
09.40 wita
kognitif dan riwayat perilaku yang dapat  Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
meningkatkan potensi jatuh klien dibantu oleh keluarga
2. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat  Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh
meningkatkan potensi jatuh keluarga
3. Memastikan kunci roda terpasang dengan DO
benar  Keadaan umum lemas
4. Menggunakan side rail untuk mencegah  Kesadaran commposmentis
jatuh dari tempat tidur sesuai kebutuhan
 Hemiparese extremitas kanan
5. Memasang lebel fall risk pada gelang
 identitas pasien  Klien mika miki di atas tempat tidur
6. Menganjurkan keluarga untuk selalu  Terpasang kunci roda dan sampiran temtat tidur
tinggal bersama klien
 TD : 127/78 mmHg
 N : 84 x/mnt
 S : 36,6 C
 RR : 20 x/mnt
 SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik

A
 Masalah belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
 HARI 3

NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX TGL/JAM
1 Rabu, 13 1. Memonitor TTV DS Krisna
April 2022 2. Memonitor level kebingungan dan  Klien mengatakan lemas extremitas kanan masih
09.00 wita
orientasi  Klien mengatakan kaki kejang sudah tidak, nyeri pada
3. Memonitor tonus otot pergerakan kaki kanan sudah tidak
4. Meninggikan kepala 30-45 derajat  Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
5. Mengnjurkan kepada klien untuk bed rest  Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh
6. Menciptakan lingkungan yang tenang dan keluarga
batasi pengunjung DO
7. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter  Keadaan umum lemas
dalam pemberian obat neuroprotektor
 Kesadaran commposmentis
 Hemiparese extremitas kanan
 TD : 135/88 mmHg
 N : 78 x/mnt
 S : 36,5 C
 RR : 20 x/mnt
  SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik
A
 Masalah belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
2 Rabu, 13 1. Melakukan kolaborasi dengan Tenaga DS Krisna
April 2022 Rehabilitasi Medik dalam merencanakan  Klien mengatakan lemas extremitas kanan masih
09.20 wita
program terapi yang tepat.  Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
2. Membantu klien untuk mengidentifikasi  Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh
aktivitas yang mampu dilakukan. keluarga
3. Membantu pasien atau keluarga untuk DO
mengidentifikasi kekurangan dalam  Keadaan umum lemas
beraktivitas.  Kesadaran commposmentis
4. Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan
 Hemiparese extremitas kanan
spiritual.
 Klien aktivitas di atas tempat tidur
 TD : 135/88 mmHg
 N : 78 x/mnt
  S : 36,5 C
 RR : 20 x/mnt
 SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik
A
 Masalah belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
3 Rabu, 13 1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan DS Krisna
April 2022 pasien berdasarkan kondisi fisik, fungsi  Klien mengatakan lemas extremitas kanan
09.40 wita
kognitif dan riwayat perilaku yang dapat  Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
meningkatkan potensi jatuh klien dibantu oleh keluarga
2. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat  Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh
meningkatkan potensi jatuh keluarga
3. Memastikan kunci roda terpasang dengan DO
benar  Keadaan umum lemas
4. Menggunakan side rail untuk mencegah  Kesadaran commposmentis
jatuh dari tempat tidur sesuai kebutuhan
 Hemiparese extremitas kanan
5. Memasang lebel fall risk pada gelang
 identitas pasien  Klien mika miki di atas tempat tidur
6. Menganjurkan keluarga untuk selalu  Terpasang kunci roda dan sampiran temtat tidur
tinggal bersama klien
 TD : 135/88 mmHg
 N : 78 x/mnt
 S : 36,5 C
 RR : 20 x/mnt
 SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik

A
 Masalah belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/ EVALUASI PARAF

DX TGL/JAM
1 Kamis, 14 DS Krisna
April 2022  Klien mengatakan lemas extremitas kanan masih
09.00 wita
 Klien mengatakan kaki kejang sudah tidak, nyeri pada kaki kanan sudah tidak
 Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
 Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh keluarga
DO
 Keadaan umum lemas
 Kesadaran commposmentis
 Hemiparese extremitas kanan
 TD : 132/78 mmHg
 N : 80 x/mnt
 S : 36,4 C
 RR : 18 x/mnt
 SPO2 : 98 %
 CRT : <2 detik
 A
 Masalah belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
 Monitor TTV, AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
 Monitor level kebingungan dan orientasi
 Monitor tonus otot pergerakan
 Tinggikan kepala 30-45 derajat
 Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
 Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
 Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
2 Kamis, 14 DS Krisna
April 2022  Klien mengatakan lemas extremitas kanan masih
09.20 wita
 Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri,
 Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh keluarga
DO
 Keadaan umum lemas
 Kesadaran commposmentis
 Hemiparese extremitas kanan
 Klien aktivitas di atas tempat tidur
 TD : 132/78 mmHg
 N : 80 x/mnt
 S : 36,4 C
 RR : 18 x/mnt
 SPO2 : 98 %
 CRT : <2 detik
A
 Masalah belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan program terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
 Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek.
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai.
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang.
  Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas.
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.
 Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi fisik/fisioterapi
3 Kamis, 14 DS Krisna
April 2022  Klien mengatakan lemas extremitas kanan
09.40 wita
 Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri, klien dibantu oleh keluarga
 Klien mengatakan makan minum masih dibantu oleh keluarga
DO
 Keadaan umum lemas
 Kesadaran commposmentis
 Hemiparese extremitas kanan
 Klien mika miki di atas tempat tidur
 Terpasang kunci roda dan sampiran temtat tidur
 TD : 135/88 mmHg
 N : 78 x/mnt
 S : 36,5 C
 RR : 20 x/mnt
 SPO2 : 99 %
 CRT : <2 detik

A
 Masalah belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan kondisi fisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku
yang dapat meningkatkan potensi jatuh
 Identifikasi lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh
 Pastikan kunci roda terpasang dengan benar
 Gunakan side rail untuk mencegah jatuh dari tempat tidur sesuai kebutuhan
 Sediakan bed/matras yang sesuai
 Imobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan
 Pasang lebel fall risk pada gelang identitas pasien
 Anjurkan keluarga untuk selalu tinggal bersama klien