ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

PERSALINAN NORMAL (INTRA NATAL CARE ) PADA NY.”P”

DENGAN G2P1A0H1 DI RUANG VK RSUD KOTA MATARAM

OLEH:

Ni Luh Sudiarti, S.Kep

NPM : 020021085

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN MATARAM
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN
NORMAL (INTRA NATAL CARE ) PADA NY.”P” DENGAN G2P1A0H1
DI RUANG VK RSUD KOTA MATARAM

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Disusun oleh:

Ni Luh Sudiarti, S.Kep

NPM : 020021085

Disahkan oleh

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns. Nurul Ilmi, M.Pd ) (Ni Nyoman Ayu Puri W, S.Keb. Bd.)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL
(INTRA NATAL CARE) PADA NY.”P” DENGAN G2P1A0H1 DI RUANG
VK RSUD KOTA MATARAM

Tanggal masuk : Kamis, 11 Maret 2021

Jam masuk : 05.00 Wita
Ruang : Ruang Bersalin Patologis/VK
Kamar No : Tempat tidur kiri 1
Tanggal pengkajian : Jumat, 11 Maret 2021
A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny. “P”
Umur : 28 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Alamat : Jl Melati VI/ 206 BTN Rembiga 233
Status Pernikahan : Menikah
Nama Suami : Tn.”M”
Umur : 30 Tahun
Suku/Bangsa : jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Alamat : Jl Melati VI/ 206 BTN Rembiga 233

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama :
Klien mengatakan Nyeri pinggang menjalar ke perut,
mules – mules hilang timbul sejak pukul 01.00 wita
2. Perjalan penyakit sekarang :
Klien datang keruang bersalin dengan G2P1A0H1, umur
kehamilan 9 bulan, klien datang ke rumah sakit dengan
rujukan dari RS Permata Hati, klien mengeluhkan sakit
perut dari pagi sekitar pukul 01.00 pagi, nyeri
 seperti di tusuk-tusuk di bagian perut dan menjalar ke
pinggang pada angka 6 (0-10), nyeri hilang timbul,
datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan
interval yang semakin pendek. Nyeri dirasakan tambah
sering sejak pukul 02.00 pagi dan gerakan janin masih
dirasakan. Hasil pemeriksaan TD: 116/73 mmHg, N: 88
x/menit, S: 36,6°C, RR: 20 x/menit, mules (+),
pergerakan janin (+), TFU 31 cm, TBJ:3100 gr, Preskep,
his (+)3x/10’20-25 detik, DJJ 125 x/menit, VT Ø 4 cm,
eff 50%, Ketuban (+), teraba kepala, denum belum
jelas, kepala hodge I, tidak teraba bagian kecil
janin/tali pusat. Klien tampak meringis.
C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche : Umur 13 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Jumlah : 4 kali ganti pembalut dalam sehari
Lamanya : 7 hari
keluhan : Tidak ada
HPHT : 11-07-2020
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 4 kali
Periksa ke : PKM & Rumah Sakit
c. KB
Riwayat Keluarga Berencana : Tidak Ada
Rencana Keluarga Berencana : PIL

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan tidak penah mengalami penyakit-penyakit
yang dapat mempengaruhi proses persalinan seperti
hipertensi, Asma dll

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus,
hipertensi, Jantung ataupun As

F. GENOGRAM
 Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: perkawinan
: keturunan
: tinggal serumah
: pasien

G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS

1 Aktifitas Malam biasa tidur Pasien mengatakan

dan dari jam 21.00 s/d susah tidur karna
istirahat 05.00 dan siang dari sering HIS
jam 14.00 s/d 15.00

2 Integritas Ibu mengatakan senang Ibu mengatakan senang

Ego atas kehamilannya, karena akan mempunyai
pasien mengatakan anak lagi
berkecukupan
3 Nutrisi Ibu mengatakan makan Ibu makan hanya
3 kali/hari. Minum 7- sekali dan minum
8 gelas/hari, nafsu ±700 ml. Nafsu makan
makan baik, tidak ada berkurang karena
pantangan makanan, nyeri perut, tidak
tidak ada alergi ada pantangan
terhadap makanan makanan, tidak ada
apapun, tidak ada alergi terhadap
masalah dalam menelan makanan apapun, tidak
makanan, BB ada masalah dalam
meningkat, turgor menelan makanan,
kulit baik, mukosa turgor kulit baik,
bibir lembab, dan mukosa bibir lembab,
gigi tampak bersih. dan gigi tampak
bersih.

4 Eliminasi Pasien mengatakan BAB Pasien mengatakan

1 x/hari, konsistensi sejak di RS belum
lembek dan bau khas pernah BAB, BAK
warna kuning dan BAK sudah 4 kali dari
4-5 x/hari warna tadi pagi warna
jernih kekuning- kekuningan dan tidak
kuningan, bau khas bercampur darah

5 Sirkulasi Pasien mengatakan Pasien mengatakan

dan tidak mempunyai tidak pusing, tidak
Pernapasan keluhan pada sesak, tidak ada
pernapasan dan tidak edema, nadi 88 x/m,
mempunyai riwayat tidak ada peningkatan
Asma, Hipertensi atau tekanan darah, TD
Hipotensi, TD 110/80 110/70 mmHg.
mmHg, kadang merasa
pusing, sulit
bernafas saat hamil.

6 Hygiene Pasien mengatakan Pasien mengatakan

kebiasaan mandi dan belum mandi sejak
kebersihan diri berada di rumah sakit
dilakukan dengan dan belum berganti
mandiri di rumah dan pakaian dari setelaj
biasanya mandi 2 kali melahirkan,
sehari, penampilan penampilan bersih,
bersih,gigi dan mulut gigi & mulut bersih,
bersih, kulit lembab, kulit berkeringat,
dilakukan vulva
 hygine.

7 Keamanan Pasien beraktivitas Pendengaran pasien

dan tanpa ada hambatan cukup, penglihatan
Keselamatan dan penglihatan serta bagus, tetapi
pendengarannya normal pergerakan ibu
terganggu karena ada
nyeri waktu HIS

8` Seksualitas Tidak menstruasi, ada Tidak menstruasi, ada

perubahan respon perubahan respon
seksual, tidak seksual, terjadi
terjadi perubahan perubahan alat
alat reproduksi reproduksi

9 Intoleransi Pasien sudah menikah, Pasien di rumah sakit

Sosial Tinggal serumah ditemani oleh suami
dengan suami,
komunikasi baik,
orang terdekat adalah
suami

H. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 157 cm

Lila : 26 cm
HEAD TO TOE

Kepala dan rambut

 Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak ada

ketombe, distribusi merata, tidak ada rambut rontok,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Wajah

 Tidak pucat, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada

edema
Mata

 Kelopak mata ; Tidak cowong

 Gerakan mata : Gerakan aktif
 Konjungtiva : Konjungtiva bersih berwarna merah
muda, tidak anemis
 Sclera : Berwarna putih, tidak ikterik
Hidung

 Reaksi alergi : Tidak ada

 Sinus : Tidak ada
 Lainnya sebut : Tidak ada nyeri tekan
Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : Lengkap

 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Bibir : Tidak pucat
 mulit dan lidah bersih
Pernafasan

 Jalan nafas : Bersih tidak ada sekret

 Suara nafas : Tidak ada weezing maupun ronchi
 Menggunakan otot bantu nafas : Ya
Payudara

 Bentuk : Bengkak dan simetris

 Puting susu : Menonjol (+/+)
 Areola : Hiperpigmentasi (+/+)
  Lesi : Tidak ada
 Retraksi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada
 Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+)
Sirkulasi jantung

 Nadi : 88 x/menit
 Irama : Normal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada
Abdomen

 Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, Linea nigra

ada, striae ada
 Palpasi :
Leopold I : TFU 31 cm, teraba bokong di fundus,
TBJ = (TFU – 11)x 155 = 3100 gram
Leopold II : punggung kiri, DJJ 136x/menit
Leopold III: Kepala sudah masuk PAP
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 2/5 bagian
His : 3 x 10 lamanya 25-30 detik
Kandung kemih : Kosong
 Auskultasi : DJJ (+), irama 11-12-11 frekuensi
136x/mnt

Genitourinary

 Periksa dalam : Jam 05.00 Wita, tanggal 11-03-2021

Diperiksa oleh Bidan, VT Ø 4 cm, eff 50 %, ketuban(),
teraba kepala ↓ Hodge 1, tidak teraba bagian kecil
janin/tali pusat

 Perineum : Menonjol
 Lochea : Tidak ada
 Vesica Urinaria : Kosong
 Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)

 Turgor kulit : Lentur dan elastis

 Warna kulit : putih
 Kontraktur ekstermitas : Bagus
 Kesulitan pergerakan : Tidak

I. KALA PERSALINAN

a. Kala I
Mulai persalinan : Tgl 11/03/2021 jam 01.00 Wita

Lama kala I : 6 jam

Pengobatan yang didapat: drip oxytocin 5 IU dalam

500ml RL

b. Kala II
 Mulai persalinan : Tgl 11/03/2021 jam 07.00 Wita
 Lama kala II : 30 menit
 Pengobatan yang didapat : tidak ada
 Penyulit : Tidak ada
 Cara mengatasi : Edukasi/KIE
 Keadaan bayi
Lahir tanggal : 11/03/2021

Jam : 07.30 Wita

Jenis kelamin : Laki-laki

Apgar score I : 7

Apgar score II : 9

c. Kala III
Mulai persalinan : 11/03/2021, jam 07.31 Wita

TFU : Sepusat, kontraksi uterus baik dan

kuat

Lama kala III : 10 menit, plasenta lahir jam 07.41

Wita
 Cara kelahiran plasenta : plasenta lahir secara schulze

Kotiledon : Lengkap

Selaput : Lengkap

Perdarahan selama persalinan: ± 100 cc

Pengobatan yang didapat : Injeksi oxytocin 10 IU/IM

d. Kala IV
 Keadaan umum: Baik
 Keadaan Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 90 x/menit

S : 36,6ºC

 TFU 2 jari bawah Pusat

 Kontraksi uterus : Baik
 Perdarahan : Tidak Jumlah : ± 150 cc
 Perineum : Terdapat jahitan ± 4 cm

J. KEADAAN BAYI

a. BB : 3500 gram
b. PB : 54 cm
c. Lingkar dada : 33 cm
d. Lingkar lengan : 12 cm
e. Pusat : Normal
f. Perawatan tali pusat : Jepit,
potong, ikat (umbilikal klem)
g. Anus : Berlubang(+)
h. Suhu : 36,6 ºC
i. Lingkar kepala : 34 cm
j. Kelainan kepala : Tidak ada
k. Pengobatan yang didapat: Vitamin K, salep mata
antibiotik
K. RENCANA PERAWATAN BAYI

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

 Sendiri : Iya
 Breast care : Pasien sudah mengerti tentang cara
perawatan payudara.
 Perine care : Pasien sudah pernah diajarkan dan tahu
cara perawatan di rumah dan sanggup
melakukannya
 Nutrisi : Pasien mengatakan sudah mengetahui
nutrisi apa saja yang harus diberikan
kepada bayinya, dan akan berusahaa
memenuhi/memberikan nutrisi pada bayinya
 Menyusui : Pasien mengatakan sudah tahu cara cara
menyusui anaknya, namun belum disusui.

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan DL pada, 16 februari 2021.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HGB 11,4 g/dl 12,3 – 15,3

RBC 4,04 10ˆ6/ul 4,10 – 5,10

HCT 32,5 % 35,0 – 47,0

MCV 80,4 fl 80,0 – 96,0

MCH 28,2 pg 26,0 – 32,0

MCHC 35,1 g/dl 32,0 – 36,0

RDW-CV 13,6 % 11,5 – 14,5

WBC 13,36 10ˆ3/ul 4,50 – 11,50

Basofil % 0,1 % 0,0 - 2,0

Eosinofil % 0,4 % 1,0 – 3,0

Neutorfil % 79,5 % 50,0 – 70,0

Limfosit & 15,0 % 18,0 – 42,0

 Monosit % 5,0 % 2,0 – 11, 0

PLT 82 10ˆ3/ul 150 – 450

GDS 86 Mg/dL 80-120

Anti HIV 0.180 -

non
reaktif

HBsAG - -

M. TERAPI
Tidak ada
 Hasil Observasi kesejahteraan ibu dan janin:

Tgl/ His DJJ Tanda vital Pengeluaran keluhan Keterangan

jam
Lama F Inte + Frek TD N S RR
r nsit /
e as -
k

11- 25- 3 Seda + 136x 110/ 88 36, 20 Lendir, Mules semakin VT Ø 4 cm, eff 50 %, ketuban
03-21 30’ x ng 70 5 darah, sering, gerakan (+), teraba kepala Hodge 1,
05.00 janin + tidak teraba bagian kecil
janin/ tali pusat

07.00 30- 4 Kuat + 140x 120/ 96 36, 20 Lendir, Sakit perut VT Ø 10 cm, eff 100 %,
35’ x 80 6 darah, menjalar ketuban (+), teraba
kepinggang, kepala,denon UUK depan,
semakin sering Hodge III, ttb bag kecil
janin/tp

07.01 35 4 Kuat + 140x - - - - Lendir, Sakit perut Dilakukan amniotomi, VT Ø 10

x darah, air menjalar cm, eff 100 %, ketuban (+),
ketuban kepinggang, teraba kepala,denon UUK
semakin sering depan, Hodge III, ttb bag
kecil janin/tp

07.50 - - - - - - - - - Lendir, Sakit perut Bayi lahir spontan langsung

darah, air menjalar menagis, dg A-S 7-9 jk laki-
ketuban kepinggang laki, BB 3500 gram, PB 54cm,
semakin sering, LK/LD/LL 33cm/34cm/12cm,
kuat dan ingin anus(+), kelainan (-),bayi
BAB ke 2 (-)
 ANALISA DATA (KALA I)

Symptom Etiologi Problem Paraf

DS : Prostaglandin, Nyeri
prolaktin, persalinan
- Klien mengeluhkan oksitosin ,
nyeri dari pagi estrogen dan
sekitar pukul 01.00 progesterone
pagi, nyeri seperti di
tusuk-tusuk di bagian
perut dan menjalar ke
pinggang pada angka 6 His/kotraksi
(0-10), nyeri hilang uterus
timbul, datang tiba-
tiba, makin sering dan
kuat dengan interval Rangsangan sel
yang semakin pendek. alfa
DO :

- Pasien tampak meringis

Rangsangan
- TFU: 31 cm, kepala
diantar ke sel
sudah masuk PAP 2/5
saraf medulla
bagian, his (+)
spinalis di
frekuensi 3/10’
batang otak dan
lamanya 25 detik, DJJ
korteks serebri
(+) irama 11-12-11,
frekuensi 136 x/menit
- TTV
TD:110/70 mmHg Nyeri persalinan

Nadi:88 x/menit

RR:20x/menit

Suhu: 36,5 ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

1. Nyeri persalinan berhubungan dengan his/kontraksi
uterus

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

 Tujuan dan
No Hari/
kriteria Intervensi Rasional
Dx tgl/jam
hasil

1 Kamis Setelah - Kaji derajat - Tindakan dan reaksi

dilakukan ketidaknyamanan nyeri adalah
11/03/ tindakan
21 keperawatan melalui isyarat individual,dan
selama 30 verbal dan non berdasarkan
05.00
menit verbal pengalaman masa
Wita
diharapkan
lalu, memahami
pasien dapat
mengientifika perubahan
si/menggunaka fisiologis
n tekhnik
- Bantu dalam - Dapat memblok
untuk
mengontrol menggunakan impuls nyeri dalam
nyeri engan teknik korteks serebral
kriteria
relaksasi napas melalui respon
hasil :
dalam yang kondisi dan
- Pasien tepat stimulasi
melaporkan
- Bantu tindakan - Meningkatkan
ketidaknya
kenyamanan relaksasi
manan
(misal:
minimal
gosokkan
- Pasien punggung)
- Mempertahankan
tampak
- Anjurkan pasien
kandung kemih bebas
rileks/ten
untuk berkemih
distensi yang dapat
ang
setiap 1-2 jam
meningkatkan
diantara
- Anjurkan pasien ketidaknyamanan
kontraksi
untuk miring
- Posisi miring kiri
kiri atau
menurunkan tekanan
merubah posisi
uterus pada vena
miring kiri
cava tetapi
atau miring
pengubahan posisi
kanan sesuai
secara periodik
kenyamana
mencegah iskemia
jaringan dan atau
 kekakuan otot dan
meningkatkan
kenyamanan
- Mengetahui
- Observasi perkembangan janin
kesejahtraan dan ibu serta
ibu dan janin kemajuan persalinan
serta kemajuan
persalinan

IMPLEMENTASI (KALA I)
No Hari Paraf
Dx Implementasi Respon hasil
Tgl/jam

I Kamis 1. Mengkaji ketidak 1. Pasien mengatakan

nyamanan pasien nyeri perut menjalar
11/03/2
1 2. Membantu dalam ke pinggang, pasien
penggunaan tekhnik tampak gelisah
05.10
Wita relaksasi napas 2. Pasien tampak
dalam bernapas dalam
3. Memberikan 3. Pasien tampak lebih
tindakan nyaman dengan
kenyamanan : pemberian tindakan
menggosokkan memijat punggung
punggung pasien 4. Pasien mengerti dan
4. Menganjurkan akan melakukan yang
pasien untuk dianjurkan
berkemih 1-2 jam 5. Pasien tampak tidur
5. Menganjurkan miring kiri
pasien untuk 6. Mengisi tabel
miring kiri observasi
6. Mengobservasi kesejahtraan ibu dan
kesejahtraan ibu janin serta kemajuan
dan janin serta persalinan
kemajuan (terlampir)
 persalinan

EVALUASI (KALA I)
No Hari Evaluasi Paraf
Dx
Tgl/jam

1 selasa S :

16/02/21 - Pasien mengatakan kontraksi semakin

05.40 sering
Wita - Pasien mengatakan tahu bahwa
nyerinya adalah hal normal dalam
sebuah persalinan
O :
- Pasien tampak terus mengelus
perutnya dan meminta suami untuk
mengelus punggungnya.
- Pasien tampak berbaring miring kiri
- TTV:
TD: 110/70 mmHg, Nadi:88 x/menit,
RR:20 x/menit, S:36,6 ºC
- His : 3x10’30”, DJJ : 136 x/menit
- Pembukaan 4
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala II

ANALISA DATA (KALA II)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : tekanan mekanis Nyeri
dan bagian Persalinan
- Pasien mengatakan persentasi
nyeri di bagian dilatasi/regangan
dan hipoksia
vagina, terasa perih
jaringan
karena tekanan kepala
bayi, nyeri seperti
disayat-sayat, semakin stimulus syaraf
sakit terutama saat simpatik dan
saraf parasimpati
kepala bayi mau lahir,
skala nyeri 10
DO : regangan
emosional
- Pasien tampak meringis
dan berteriak saat
janin akan keluar Nyeri
- His semakin kuat 3x
Persalinan
10’40”
- DJJ= 140x/menit
- Terdapat tanda &
gejala kala II :
doran, teknus,
perjol,vulka
- Ø lengkap, eff
100%, HIII, UUK di
depan
- TTV
TD : 120/80 mmHg

N: 94x/menit

RR : 22x/menit

S: 36,6ºC
2. DS : Kebutuhan energi Keletihan
- Pasien mengatakan dan psikososial
badannya terasa lemah
dan lemas
Upaya meneran
DO :
tidak efektif
- Pasien tampak
kelelahan/letih
- Pasien tampak meneran Pelepasan energi
tidak maksimal yang tidak perlu

keletihan

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA II)

1. Nyeri persalinan berhubungan dengan tekanan mekanis
dan bagian persentasi dilatasi/regangan
2. Keletihan berhubungan dengan pelepasan energi yang
tidak perlu

INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA II)

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx kriteria hasil
tgl/jam

1 Kamis
Setelah - Kaji keluhan - Untuk
dilakukan
11/02/21 tindakan nyeri, sifat dan menentukan

keperawatan skala nyeri tindakan

06.50
selama 1x30 selanjutnya
Wita
menit - Anjurkan pasien - Untuk
diharapkan untuk bernapas
pasien dapat memaksimalkan
mengontrol selama tenaga pada
nyeri dengan mengumpulkan saat his
kriteria tenaga pada saat sehingga
hasil :
his mempercepat
- Pasien tampak
pengeluaran
mengontrol
janin
 nyeri - Ajarkan tekhnik - Mempermudah
- Pasien tampak meneran yang atau
tenang benar mempercepat
pengeluaran
- Anjurkan pasien janin
napas dalam saat - Mengurangi
his datang stimulus nyeri

2 Kamis Setelah - Anjurkan pasien - Untuk

dilakukan
11/02/21 tindakan istirahat memulihkan

keperawatan diantara energi yang

06.50
selama 1x10 kontraksi sudah keluar
Wita
menit - Anjurkan pasien - Agar tenaga
diharapkan
pasien untuk tidak tidak terbuang
mengungkapkan meneran saat sia-sia
energinya tidak ada his
bertambah - Energi
dengan kriteria - Ajarkan tekhnik
hasil : meneran yang tercukupi

efektif dan kuat sampai janin

- Pasien
lahir
berpartisipasi
- Motivasi pasien - Mempercepat
aktif dalam
untuk meneran proses
meneran
jika his pengeluaran
- Pasien meneran
janin
pnjang & kuat

IMPLEMENTASI (KALA II)

No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx
Tgl/jam

1 Kamis 1. Mengkaji keluhan nyeri, 1. Nyeri

sifat, dan skala nyeri dirasakan
11/02/21 2. Menganjurkan pasien untuk saat his
napas selama mengumpulkan datang
07.00
tenaga pada saat tidak ada 2. Pasien
Wita
 his mengerti dan
3. Mengajarkan tekhnik meneran belajar
yang benar yaitu menarik melakukannya
napas panjang lalu meneran 3. Pasien
sambil gigi direkatkan, mengerti dan
mata menghadap ke perut belajar
4. Membantu persalinan melakukannya
1) Mengamati adanya tanda 4. Membantu
gejala persalinan kala persalinan
dua sesuai APN
2) Memastikan kelengkapan (Langkah 1-
alat pertolongan 26)
persalinan termasuk
mematahkan ampul
oksitosin dan memasukkan
alat suntik sekali pakai
2½ ml ke dalam wadah
partus set.
3) Memakai celemek plastik.
4) Memastikan lengan tidak
memakai perhiasan,
mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir.
5) Menggunakan sarung
tangan DTT pada tangan
kanan yang akan
digunakan untuk
pemeriksaan dalam.
6) Mengambil alat suntik
dengan tangan yang
bersarung tangan, isi
dengan oksitosin dan
meletakkannya kembali ke
dalam wadah partus set.
7) Membersihkan vulva dan
perineum dengan kapas
basah dengan gerakan
vulva ke perineum.
8) Melakukan pemeriksaan
dalam, memastikan
pembukaan sudah lengkap
dan selaput ketuban
sudah pecah.
9) Mencelupkan tangan kanan
yang bersarung tangan ke
 dalam larutan klorin
0,5%, membuka sarung
tangan dalam keadaan
terbalik dan merendamnya
dalam larutan klorin
0,5%.
10) Memeriksa denyut jantung
janin setelah kontraksi
uterus selesai –
pastikan DJJ dalam batas
normal (120–160
x/menit).
11) Memberi tahu ibu
pembukaan sudah lengkap
dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk
meneran saat ada his
apabila ibu sudah merasa
ingin meneran.
12) Meminta bantuan keluarga
untuk menyiapkan posisi
ibu untuk meneran (Pada
saat ada his, bantu ibu
dalam posisi setengah
duduk dan pastikan ia
merasa nyaman.
13) Melakukan pimpinan
meneran saat ibu
mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran.
14) Menganjurkan ibu untuk
berjalan, berjongkok
atau mengambil posisi
nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan
untuk meneran dalam 60
menit.
15) Meletakan handuk bersih
(untuk mengeringkan
bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah
membuka vulva dengan
diameter 5 – 6 cm.
16) Meletakan kain bersih
yang dilipat 1/3 bagian
 bawah bokong ibu
17) Membuka tutup partus set
dan memperhatikan
kembali kelengkapan alat
dan bahan
18) Memakai sarung tangan
DTT pada kedua tangan.
19) Saat kepala janin
terlihat pada vulva
dengan diameter 5-6 cm,
memasang handuk bersih
untuk mengeringkan janin
pada perut ibu.
20) Memeriksa adanya lilitan
tali pusat pada leher
janin
21) Menunggu hingga kepala
janin selesai melakukan
putaran paksi luar
secara spontan.
22) Setelah kepala melakukan
putaran paksi luar,
pegang secara
biparental. Menganjurkan
kepada ibu untuk meneran
saat kontraksi. Dengan
lembut gerakan kepala ke
arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul
dibawah arkus pubis dan
kemudian gerakan arah
atas dan distal untuk
melahirkan bahu
belakang.
23) Setelah bahu lahir,
menggeser tangan bawah
ke arah perineum ibu
untuk menyanggah kepala,
lengan dan siku sebelah
bawah. Menggunakan
tangan atas untuk
menelusuri dan memegang
tangan dan siku sebelah
atas.
24) Setelah badan dan lengan
 lahir, tangan kiri
menyusuri punggung ke
arah bokong dan tungkai
bawah janin untuk
memegang tungkai bawah
(selipkan jari telunjuk
tangan kiri diantara
kedua lutut janin)
25) Melakukan penilaian
selintas :
a. Apakah bayi menangis
kuat dan atau bernapas
tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak
aktif ?
26) Mengeringkan
tubuh bayi mulai dari
muka, kepala dan bagian
tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa
membersihkan verniks.
Ganti handuk basah
dengan handuk/kain yang
kering. Membiarkan bayi
atas perut ibu.
2 Kamis - Menganjurkan pasien untuk - Pasien

11/02/21 istirahat di antara mengerti dan

kontraksi melakukan
07.00
yang
Wita
- Menganjurkan tekhnik disarankan
meneran yang efektif dan - Pasien
kuat mengerti dan
melakukan
yang
- Memotivasi pasien untuk
disarankan
meneran saat his
- Pasien
tampak
meneran saat
his
 EVALUASI (KALA II)

No Hari Evaluasi Paraf

Dx Tgl/jam
1 Kamis S :

11/02/21 Pasien mengatakan nyeri masih terasa

tapi tidak seperti saat kepala bayi
07.30 akan keluar, nyeri perih seperti di
Wita sayat-sayat dibagian bawah vagina,
skala nyeri 3

O :
- KU sedang
- Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, letak belakang
kepala, jenis kelamin Laki-Laki
- Plasenta belum lahir
- Terdapat laserasi perineum grade III
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III

2 Kamis S : pasien mengatakan merasa lelah tapi

merasa lega karena bayinya sudah lahir
11/02/21
O :
07.30 - KU sedang
Wita
- Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, letak belakang
kepala, jenis kelamin laki-laki
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III

ANALISA DATA (KALA III)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Setelah Nyeri
pengeluaran persalinan
- Pasien mengatakan janin dan
P : Nyeri karena plasenta
proses persalinan
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
Kontraksi
R : bagian perut
rahim untuk
S : skala nyeri
involusi uteri
sedang (3)
T : nyeri
datangnya hilang
timbul Penekanan
DO : syaraf-syaraf
uteri
Kesadaran :
composmentis

Tekanan darah : Nyeri

110/70 mmHg persalinan

Nadi : 86 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,6 ºC

2 DS : Proses Resiko
persalinan defisit
- Pasien mengatakan volume
merasa lelah dan cairan
tenggorokan kering
DO : Keluarnya
keringat dan
- Pasien tampak darah
berkeringat,
mukosa mulut
kering, pasien Intake kurang
tampak pucat
Perdarahan: ±150cc

Resiko defisit
volume cairan
& elektrolit

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA III)

 1. Nyeri persalinan berhubungan dengan Kontraksi rahim
untuk involusi uteri
2. Resiko defisit volume cairan & elktrolit berhubungan
dengan intake yang kurang

INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA III)

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx kriteria hasil
tgl/jam

1 Kamis Setelah dilakukan - Kaji keluhan - Untuk

tindakan nyeri, sifat dan menentukan
11/02/21 keperawatan
skala nyeri tindakan
selama 1x5 menit
07.31
diharapkan pasien selanjutnya
Wita
dapat mengontrol - Anjurkan menarik - Dapat
nyeri dengan napas dalam mengurangi
kriteria hasil :
apabila nyeri nyeri
- Pasien tampak - Anjurkan pasien - Meningkatka
mengontrol untuk banyak n intake
nyeri minum cairan
- Pasien tampak - Hindari menarik - Untuk
tenang tali pusat mencegah
berlebihan terputusnya
tali pusat

2 Kamis Setelah dilakukan - Kaji TTV setelah - Efek

perawatan selama
11/02/21 1x10 menit pemberian samping

diharapkan tidak oxytosin penggunaan

07.31
terjadi defisit - oxytosin
Wita
volume cairan & adalah
elektrolit dengan
hipertensi
kriteria hasil :
-
- Turgor baik
Mukosa bibir
lembab
 IMPLEMENTASI (KALA III)
No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx
Tgl/jam

1 Kamis 1. Mengkaji keluhan 1. Nyeri dirasakan

nyeri, sifat dan di daerah
11/02/21
skala nyeri perut,hilang
07.32
timbul
Wita
2. Menganjurkan untuk 2. Pasien tampak
menarik napas dalam bernapas dalam
apabila nyeri
3. Melakukan manajemen 3. Melaksanakan APN
aktif kala III langkah 27-42
27) Memeriksa
kembali uterus
untuk memastikan
tidak ada lagi
bayi dalam
uterus.
28) Memberitahu ibu
bahwa ia akan
disuntik
oksitasin agar
uterus
berkontraksi
baik.
29) Dalam waktu 1
menit setelah
bayi lahir,
suntikan
oksitosin 10
unit IM
(intramuskuler)
di 1/3 paha atas
bagian distal
 lateral (lakukan
aspirasi sebelum
menyuntikan
oksitosin).
30) Setelah 2 menit
pasca
persalinan,
jepit tali pusat
dengan klem
kira-kira 3 cm
dari pusat bayi.
Mendorong isi
tali pusat ke
arah distal
(ibu) dan jepit
kembali tali
pusat pada 2 cm
distal dari klem
pertama.
31) Dengan satu
tangan. Pegang
tali pusat yang
telah dijepit
(lindungi perut
bayi), dan
lakukan
pengguntingan
tali pusat
diantara 2 klem
tersebut.
32) Mengikat tali
pusat dengan
benang DTT atau
steril pada satu
 sisi kemudian
melingkarkan
kembali benang
tersebut dan
mengikatnya
dengan simpul
kunci pada sisi
lainnya.
33) Menyelimuti ibu
dan bayi dengan
kain hangat dan
memasang topi di
kepala bayi.
34) Memindahkan klem
pada tali pusat
hingga berjarak
5-10 cm dari
vulva.
35) Meletakan satu
tangan diatas
kain pada perut
ibu, di tepi
atas simfisis,
untuk
mendeteksi.
Tangan lain
menegangkan tali
pusat.
36) Setelah uterus
berkontraksi,
menegangkan tali
pusat dengan
tangan kanan,
sementara tangan
 kiri menekan
uterus dengan
hati-hati kearah
dorso-krainal.
Jika plasenta
tidak lahir
setelah 30 – 40
detik, hentikan
penegangan tali
pusat dan
menunggu hingga
timbul kontraksi
berikutnya dan
mengulangi
prosedur.
37) Melakukan
penegangan dan
dorongan
dorsokranial
hingga plasenta
terlepas, minta
ibu meneran
sambil penolong
menarik tali
pusat dengan
arah sejajar
lantai dan
kemudian kearah
atas, mengikuti
poros jalan
lahir (tetap
lakukan tekanan
dorso-kranial).
38) Setelah plasenta
tampak pada
vulva, teruskan
melahirkan
plasenta dengan
hati-hati. Bila
perlu (terasa
ada tahanan),
pegang plasenta
dengan kedua
tangan dan
lakukan putaran
searah untuk
membantu
pengeluaran
plasenta dan
mencegah
robeknya selaput
ketuban.
39) Segera setelah
plasenta lahir,
melakukan masase
pada fundus
uteri dengan
menggosok fundus
uteri secara
sirkuler
menggunakan
bagian palmar 4
jari tangan kiri
hingga kontraksi
uterus baik
(fundus teraba
keras)
40) Periksa bagian
maternal dan
bagian fetal
plasenta dengan
tangan kanan
untuk memastikan
bahwa seluruh
kotiledon dan
selaput ketuban
sudah lahir
lengkap, dan
masukan kedalam
kantong plastik
yang tersedia.
41) Evaluasi
kemungkinan
laserasi pada
vagina dan
perineum.
Melakukan
penjahitan bila
laserasi
menyebabkan
perdarahan.
42) Memastikan
uterus
berkontraksi
dengan baik dan
tidak terjadi
perdarahan
pervaginam.
2 Kamis 1. Mengobservasi K/U 1. K/U baik
pasien
11/02/21
2. Menganjurkan pasien 2. Pasien mengerti
07.32
untuk banyak minum dan melakukan
Wita
yang disarankan
3. Melakukan massage 3. Pasien di
perut searah jarum massage,
jam kontraksi baik

EVALUASI (KALA III)

No Hari Evaluasi Paraf
Dx
Tgl/jam

1 Kamis S: Pasien mengatakan perutnya masih

nyeri, nyeri di bagian perut
11/02/21 seperti di tusuk-tusuk, nyeri
hilang timbul, skala 2,
07.40
Wita O:

- Plasenta lahir secara scuzle,

lengkap
- TFU 2 bawah pusat

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi lanjut kala IV

2 Kamis S: Pasien mengatakan sudah tidak haus

lagi
11/02/21
 07.40 O:
Wita - KU baik
- Pasien tampak letih
- Mukosa mulut kering
- Perdarahan ± 150 cc
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi lanjut kala IV

ANALISA DATA (KALA IV)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Hadirnya Kesiapan
anggota peningkatan
- Pasien mengatakan keluarga baru proses
ini adalah anak keluarga
kedua, tapi akan
berusaha memenuhi
semua kebutuhan Penyesuaian
anak-anaknya diri
- Pasien mengatakan
sudah memiliki
pengalaman Kesiapan
mempunyai anak, peningkatan
semoga bisa proses
menjadi ibu yang keluarga
lebih baik dari
dua anak nantinya
DO :

- Pasien tampak
tenang dan lelah
 - Pasien terlihat
berbaring
memandangi dan
mengelus-elus bayi
di depannya
- TFU dua jari di
bawah pusat
- Kontraksi uterus
baik
- Kandung kemih
kosong
- Perdarahan ±100 cc
- TTV
TD : 110/70 mmHg

N: 84x/menit

RR : 22x/menit

S: 36,3ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA IV)

1. Kesiapan peningkatan proses keluarga berhubungan
dengan hadirnya anggota keluarga baru

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

No Hari/ Tujuan dan

Intervensi Rasional
Dx tgl/jam kriteria hasil

1 Kamis Setelah dilakukan - Anjurkan dan - Kontak kulit

tindakan
11/02/21 bantu dalam mempunyai efek
keperawatan
selama 1x60 menit IMD positif
07.50
diharapkan pasien - Anjurkan - Kontak fisik
Wita
dapat menjalankan pasien dan yang dekat
fungsi dan
perannya sebagai suami untuk setelah
 orang tua dengan menggendong kelahiran
kriteria hasil : dan membantu memudahkan
- Mendemonstrasika perawatan bayi proses ikatan
n prilaku - Anjurkan pada - Dukungan
kedekatan keluarga untuk keluarga
- Ibu menggendong mendampingi memberikan
bayinya pasien dalam dampak

- Ibu memberi ASI perawatan psikologis

pada bayinya yang positif

bagi pasien

IMPLEMENTASI (KALA IV)

No Hari
Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam

1 Kamis 1. Anjurkan dan bantu 1. Pasien melakukan

dalam IMD IMD
11/02/21 2. Anjurkan pasien dan
2. Pasien dan suami
suami untuk
08.00
menggendong dan mengatakan akan
Wita
membantu perawatan melakukan yang
bayi
dianjurkan
3. Anjurkan pada
keluarga untuk
mendampingi pasien 3. Keluarga
dalam perawatan mengatakan akan
4. Membantu kala IV
melakukan yang
dianjurkan
43) Biarkan bayi 4. Melaksanakan APN
tetap melakukan
kontak kulit pada (langkah 43-58)
dada ibu selama 1
jam.
44) Setelah 1 jam
 lakukan
penimbangan dan
pengukuran bayi,
beri tetes mata
antibiotic
profilaksis dan
vitamin K 1 mg IM
di paha kiri
anterolateral.
45) Setelah 1 jam
pemberian vitamin
K berikan
suntikan
imunisasi
Hepatitis B di
paha kanan
anterolateral.
46) Melanjutkan
pemantauan
kontraksi dan
mencegah
perdarahan
pervaginam.
47) Mengajarkan
ibu/keluarga cara
melakukan masase
uterus dan
menilai
kontraksi.
48) Mengevaluasi dan
estimasi jumlah
kehilangan darah.
49) Memeriksa nadi
ibu dan keadaan
kandung kemih
setiap 15 menit
selama 1 jam
pertama pasca
persalinan dan
setiap 30 menit
selama jam kedua
pasca persalinan.
50) Memeriksa kembali
bayi untuk
memastikan bahwa
 bayi bernafas
dengan baik
51) Menempatkan semua
peralatan bekas
pakai dalam
larutan klorin
0,5 % untuk
dekontaminasi.
52) Membuang bahan-
bahan yang
terkontaminasi
ketempat sampah
yang sesuai.
53) Membersihkan ibu
dari sisa air
ketuban, lendir
dan darah dengan
menggunakan air
DTT
54) Memastikan ibu
merasa nyaman dan
membantu ibu
memberikan ASI
dan menganjurkan
keluarga untuk
member makanan
dan minuman yang
diinginkan.
55) Dekontaminasi
tempat bersalin
dengan larutan
klorin 0,5%
56) Mencelupkan
sarung tangan
dalam keadaan
terbalik dan
rendam dalam 10
menit dalam
larutan klorin
0,5%.
57) Mencuci kedua
tangan dengan
sabun dan air
mengalir.
58) Melengkapi
 patograf dan
memeriksa tanda-
tanda vital dan
asuhan kala IV.

EVALUASI (KALA IV)

No Hari
Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam

1 Kamis S : Pasien mengatakan tadi sudah

menyusui bayinya
11/02/21
O :
09.00 - Pasien tampak berbaring di tempat
Wita
tidur dan bayi di box bayi
- Tidak ada perdarahan
- TFU = 2 jari di bawah pusat
- Kandung kemih kosong
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,3 ºC
- Pasien dipindahkan ke ruang nifas
pukul 10.30 Wita
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan