Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Mataram

Nama Mahasiswa : Ni Luh Sudiarti, S.Kep

NPM : 020021085

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KOMUNITAS & KELUARGA

A. MITIGASI BENCANA
1. IDENTIFIKASI POTENSI BENCANA
Isilah dengan tanda (√) pada kolom YA atau TIDAK, kemudian masukkan tahun kejadian pada kolom
keterangan dan sebutkan jenis bencana yang tidak termasuk jenis bencana yang tertulis di kolom
(apabila ada)

PERNAH Kemungkinan Skor Potensi KETERANGAN

Jenis Bencana Yang
TERJADI Penyebab (Tahun)
Pernah Terjadi
YA TIDAK 1 2 3 4
Banjir √ - √ -

Banjir Bandang √ - √
Gempa Bumi √ Desa Gunung sari √ 2018
secara geografis
berada didaerah
rawan gempa dan
masih memiliki
gunung merapi yang
aktif yaitu gunung
Rinjani sehingga masih
berpotensi terjadi
gempa. Selain itu
Lombok adalah zona
subduksi dimana salah
satu lempeng berada
dibawah lempeng lain
dan terjadi tabrakan.
Tanah Longsor √ √
Kekeringan √ √
Tsunami √ √
Konflik Sosial √ Saat menghadapi √
pilkada

Skor Potensi :
Skor 1 apabila : Bencana tidak pernah terjadi dan tidak memiliki potensi terjadi.
Skor 2 apabila : Bencana tidak terjadi tetapi memiliki kemungkinan potensi terjadi
Skor 3 apabila : Bencana pernah terjadi dan memiliki kemungkinan terjadi ulangan
Skor 4 apabila : Bencana sering terjadi dengan dampak bervariatif
Departemen Keperawatan Gawat Darurat
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Mataram

2. PRIORITAS MASALAH

Jenis Bencana
Keterangan
Berdasarkan Skoring Potensi Tertinggi
Banjir Skor 1
Gempa Bumi Skor 3

Banjir Bandang Skor 1

Konflik Sosial Skor 1

Tanah Longsor Skor 1

Kekeringan Skor 1

Tsunami Skor 1

3. RENCANA KEGIATAN MITIGASI BENCANA

BENTUK WAKTU TTD

RENCANA KEGIATAN SASARAN PENANGGUNG
KEGIATAN PELAKSANAAN JAWAB
Edukasi mitigasi Gempa Bumi Penyuluhan Keluarga Tn. A Senin, 04/ 01/
tentang mitigasi 2021
gempa bumi

B. FAMILY DISASTER PLAN

1. IDENTIFIKASI KELOMPOK RENTAN DALAM KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : Tn. A
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Jumlah Anggota Keluarga : 4 Orang

Umur Gangguan Rentan

No. Nama Pekerjaan
(Th) Kesehatan Utama YA TIDAK
1. Tn. A 36 Wiraswasta - √
2. Ny. S 33 IRT - √
3. An. S 12 - - √
4. An. SS 4 - - √

IDENTIFIKASI MASALAH KELUARGA

KETERANGAN
PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah keluarga mengetahui potensi bencana didaerahnya ? √
Departemen Keperawatan Gawat Darurat
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Mataram

Apakah keluarga mengetahui telepon darurat saat dibutuhkan ? √

Apakah keluarga mengetahui jalur evakuasi saat terjadi bencana ? √

Apakah keluarga mengetahui langkah2 mitigasi gempa bumi? √

Apakah keluarga memiliki Family kit ? √

Family kit adalah Tas yang disediakan oleh keluarga berisi surat surat penting, pakaian,
makanan dan minuman untuk kebutuhan 3 hari serta obat obatan keluarga.

Upaya lain yang dilakukan oleh keluarga untuk persiapan apabila √

sewaktu waktu terjadi bencana, Sebutkan : TIDAK ADA

2. PRIORITAS MASALAH

Jenis Masalah Prioritas Keterangan

Ketidaktahuan keluarga tentang jalur evakuasi

Ketidaktahuan keluarga tentang langkah2 dalam mitigasi bencana gempa bumi

3. RENCANA KEGIATAN UNTUK FAMILY PREPAREDNESS

BENTUK WAKTU TTD

RENCANA KEGIATAN SASARAN PENANGGUNG
KEGIATAN PELAKSANAAN JAWAB
Edukasi tentang Jalur Evakuasi Penyuluhan Keluarga Tn. A Senin, 04/ 01/
2021

Edukasi tentang langkah-langkah Penyuluhan Keluarga Tn. A Senin, 04/ 01/

dalam mitigasi becana gempa bumi 2021

Lampiran (Dokumentasi Kegiatan)