PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Tgl Masuk ke Panti :
Tanggal Pengkajian :
Alamat :

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
- Penampilan :
- Kesadaran :
 Eye : ,Motorik: ,Verbal :
2. Tanda-tanda vital
• Tekanan Darah : mmHg
• Denyut nadi : kali/menit
• Frekuensi pernapasan : kali/menit
• Suhu tubuh : 0
C

3. Kepala

4. Mata

5. Telinga

6. Mulut dan Tenggorok

7. Leher

8. Payudara

9. Sistem Pernapasan

10. Sistem kardiovaskuler

11. Sistem Gastrointestinal

12. Sistem perkemihan

13. Sistem Integumen

14. Genito Reproduksi

15. Sistem Muskuloskeletal

 Ekstremitas Atas

 Ekstremitas Bawah

16. Sistem Neurologi/Sistem Saraf Pusat

a. Fungsi Cerebral
Kesadaran :
Orientasi Orang, Tempat dan Waktu :

Memory:

Perhatian dan perhitungan :

Fungsi Bahasa :

b. Fungsi Nervus Cranial

Nervus I (Olfaktorius / Penghidu) :
 Nervus II (Optikus / Penglihatan) :

Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Trohlearis, Abducens) :

Nervus V (Trigeminus) :

Nervus VII (Facialis) :

Nervus VIII (Auditorius) :

Nervus IX ( Glosopharingeus) :

Nervus X (Vagus) :

Nervus XI ( Accesorius) :

Nervus XII (Hypoglosus) :

17. Sistem Endokrin

B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial

Identifikasi Masalah Emosional

Tahap I
- Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Ya Tidak
- Apakah klien sering merasa gelisah ?
Ya Tidak
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Ya Tidak
- Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir ?
Ya Tidak

Tahap 2
• Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
Ya Tidak
• Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ya Tidak
 • Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
Ya Tidak
• Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
Ya Tidak
• Cenderung mengurung diri ?
Ya Tidak

Spiritual

F. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

2. KATZ Indeks
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah, dan mandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi di atas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi lain.
e. Mandiri, kecuali berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
f. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

3. Modifikasi dari Barthel Indeks

No KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN

1 Makan Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :

2 Minum Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :

3 Berpindah dari kursi roda ke

tempat tidur, sebaliknya

4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi :

menyisir rambut, gosok gigi)

5 Keluar masuk toilet ( mencuci

pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)

6 Mandi Frekuensi :

7 Jalan di permukaan datar

8 Naik turun tangga

9 Mengenakan pakaian
 10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi :
Konsistensi

11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi :

Warna :

12 Olah raga/latihan Frekuensi :

Jenis :

13 Rekreasi/pemanfaatan waktu Jenis :

luang Frekuensi :
Total Score

Jadi bartel indeks klien : termasuk kategori :

Mandiri ; > 100 Ketergantungan sebagian : 45 - 100 Ketergantungan total : 0 - 40

C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

1. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan SPSMQ(short Portable Status Mental
Quesioner)
Benar Salah No Pertanyaan
01 Tanggal Berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa Nama tempat ini
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ?
07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
08 Sipa presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
∑= ∑=

Score Total :
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringaN
C. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 –10 : Kerusakan intelektual berat
Interpretasi :

2. Identifikasi aspek kognitifdari fungsi mental dengan MMSE(mini mental status exam)
No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kritera
Maks Klien
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
  Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Provinsi jawa barat
 Kota …………………………
 PSTW ………………………...
 Wisma ………………………..
Registrasi Sebutkan 3 objek 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi
 Obyek (garpu)……………….
 Obyek (sendok)………………..
 Obyek (gelas)……………..
Perhatian dan Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar 1 point
untuk masing masing obyek.
Bahasa Tunjukan pada klien satu benda dan
tanyakan namanya kepada klien.
 ……………………….
 ……………………….

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

“tidak ada jika, dan, atau,tetapi “. Bila benar
nilai satu point
Pertanyaan benar 2 buah : takada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari tiga langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan kepada klien untuk hal berikut

(bila kreatifitas sesuai perintah nilai point 1)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai

Interpretasi hasil
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek mental berat
 Interpretasi :

Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia.

Lembar Observasi Keseimbangan Lansia
Komponen Langkah-langkah Kriteria Nilai
utama dalam
bergerak
A. Peruba • Bangun dari • Tdk bangun dr tempat duduk dgn satu gerakan, ttp
-han Posisi kursi mendorong tubuhnya keatas dgn tangan a/ bergerak
atau Ge kedepan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pd saat
rakan berdiri pertama kali.
Keseim • Duduk ke • Menjatuhkan diri kekursi, ttd duduk ditengah kursi.
bangan kursi • Pemeriksa mendorong sternum (perlahan lahan
sebanyak 3 kali). Klien menggerakan kaki,
• Menahan memegang objek u/ dukungan, kaki tdk menyentuh
dorong- an pd sisi-sisinya.
sternum
• Kriteria sama dengan criteria u/ mata terbuka
• Kriteria sama dengan criteria u/ mata terbuka
(mata ditutup)
• Kriteria sama dengan criteria u/ mata terbuka
• Bangun dr
kursi
• Menggerakan kak, memegang obyek u/ dukungan,
• Duduk ke
kaki tdk menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo,
kursi
pusing a/ keadaan tdk stabil
• Menahan
• Tdk mampu u/ menggapai sesuatu dengan bahu
doro-ngan pd
fleksi max, sementara berdirri pada ujung-ujung
sternum
jari kaki tdk stabil, memegang sesuatu u/ dukungan
• Perputaran
• Tdk mampu membungkuk u/ mengambil obyek-
leher
obyek kecil dr lantai, memegang obyek u/ bisa
berdiri, memerlukan usaha-usaha multiple u/
bangun
• Gerakan
mengga- pai
sesuatu
 • Membungkuk

B. Gaya • Minta klien u/ • Ragu-ragu, tersandung, memegang objek u/

Berjalan a/ berjalan dukungan
gerak ketem- pat y/
ditentu- kan.
• Ketinggian • Kaki tdk naik dr lantai secara konsisten
langkah kaki (menggeser a/ menyeret kaki), mengangkat kaki
(saat berjalan) terlalu tinggi (>50 cm)

• Kontinuitas • Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi

langkah kaki tdk konsisten, memulai mengangkat satu kaki
(diobs dr sementara y/. lain menyentuh tanah
samping klien)

• Kesimetrisan • Tdk berjalan pd garis lurus, bergelombang dari sisi

langkah (diobs ke sisi
dr samping
klien) • Tdk berjalan pd garis lurus, bergelombang dari sisi
• Penyimpangan ke sisi
jalur pd saat
berjalan (diobs
dr blkng klien) • Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan,
• Berbalik bergoyang, memegang obyek u/ dukungan.

I. INTERVENSI HASIL
0 – 5 Resiko jatuh rendah
6 – 10 resiko jatuh sedang
11 – 15 Resiko jatuh tinggi
 • Membungkuk

B. Gaya • Minta klien u/ • Ragu-ragu, tersandung, memegang objek u/

Berjalan a/ berjalan dukungan
gerak ketem- pat y/
ditentu- kan.
• Ketinggian • Kaki tdk naik dr lantai secara konsisten
langkah kaki (menggeser a/ menyeret kaki), mengangkat kaki
(saat berjalan) terlalu tinggi (>50 cm)

• Kontinuitas • Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi

langkah kaki tdk konsisten, memulai mengangkat satu kaki
(diobs dr sementara y/. lain menyentuh tanah
samping klien)

• Kesimetrisan • Tdk berjalan pd garis lurus, bergelombang dari sisi

langkah (diobs ke sisi
dr samping
klien) • Tdk berjalan pd garis lurus, bergelombang dari sisi
• Penyimpangan ke sisi
jalur pd saat
berjalan (diobs
dr blkng klien) • Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan,
• Berbalik bergoyang, memegang obyek u/ dukungan.

I. INTERVENSI HASIL
0 – 5 Resiko jatuh rendah
6 – 10 resiko jatuh sedang
11 – 15 Resiko jatuh tinggi