LAPORAN KASUS PADA PASIEN GASTRITIS DENGAN

NYERI AKUT

NAMA : NI LUH PUTU AYU PUSPITA WANGI

NIM :22089142024

MATA KULIAH : KDM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK

32
 2022/202

LAPORAN KASUS PADA PASIEN GASTRITIS

DENGAN NYERI AKUT

DI RUANG CEMPAKA RSU KERTHA USADA

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 September 2022 pada pukul 07.30 WITA di Ruang
Cempaka RSU Kerta Usadha dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, dan
catatan medis pasien.

1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien Identitas Penanggung
Nama : AP WS
Umur : 17 tahun 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Perempuan
Status Perkawinan: Belum Kawin Kawin
Suku/Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMK SPG TK
Pekerjaan : Pelajar Guru TK
Alamat : Br. Manuk Br. Manuk
Alamat Terdekat : - -
Nomor Telepon : - -
Nomor Register : 142168 -
Tanggal MRS : 13 September 2022 -
Dx Medis : Gastritis -

33
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati

2. Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan mengalami sakit pada uluhati sejak 3 hari belakangan ini.
Pasien mengatakan sudah berobat ke dokter umum dengan diberikan terapi
Ranitidin tablet 2x1. Pada tanggal 13 September 2022 pada pukul 11.00 WITA,
pasien mengalami nyeri, mual, muntah, dan langsung dibawa ke IGD RSU Kerhta
Usada untuk meminta pertolongan medis. Saat di RSU Kertha Usada , oleh
dokter dilakukan pemeriksaan fisik kesadaran umum compus mentis, keadaan
umum pasien lemah, TD: 120/80 mmHg, N=110x/menit, S=36 oC. Tidak terjadi
distensi, nyeri tekan pada epigastrium. Dokter mendiagnosa pasien dengan
Gastritis, dengan dilakukan pemeriksaan DL. Setelah itu pasien dipindahkan ke
ruang inap penyakit dalam, di Ruang Cempaka , dengan diberikan terapi IVFD
RL + Rob 20 tetes/menit, Umeprazol 1x4omg, Ranitidine 2x50mg, Ondancentron
2x4mg, Keterolac 3x30 mg, Sukrafat 3x10cc, diet cair 6x200cc. Di ruangan, TTV
pasien dikaji ulang, TD: 120/80mmHg, N:110x/menit, S: 36oC, RR: 18x/menit.
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan sudah pernah mengalami sakit yang sama (Gastritis). Dan
pasien telah berobat ke dokter. Selain itu pasien mengatakan tidak pernah
mengalami sakit lain.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan,
dan tidak ada yang menderita sakit yang ama dengan pasien.

c. Pola Kebiasaan
1. Bernafas

34
 Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami sesak saat
menarik nafas maupun saat mengluarkan nafas dan tidak mengalami nyeri saat
menarik nafas. tidak mengalami batuk, dan dada tidak berdebar.
2. Makan dan minum
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan dirumah makan 3 kali sehari dengan
makan nasi tambah daging beserta sayur. Tidak ada pantangan
atau alergi terhadap jenis makanan apapun. Kadang-kadang
pasien mengalami mual muntah pada saat makan, pasien
mengatakan mual dan muntah tersebut terjadi secara tiba-tiba.
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan mengunyah dan
menelan. Pasien mengatakan di rumah pasien minum air putih
kira-kira 1,5 liter, dan minum susu.
Saat Pengkajian : sejak masuk rumah sakit, pasien tidak makan, tidak ada nafsu
makan karena pasien mengalami mual muntah. Pasien
mengatakan hanya minum air gula setengah gelas, kira-kira
100cc.
3. Eliminasi
- BAB: sebelum pengkajian mengatakan BAB 1 kali sehari, berwarna dan
berbau khas
feses. tidak ada darah ataupun lendir.
Saat pengkajian, pasien mengatakan sudah BAB sekali, berwarna dan
berbau khas feses
- BAK: sebelum maupun saat pengkajian, pasien mengatakan BAK 4-5 kali
sehari
(400-500cc) dengan lancer, warna kuning urine jernih, bau khas urine.
Tidak ada nyeri saat kencing, tidak menggunakan kateter.
4. Gerak dan aktivitas
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
dalam bergerak.
5. Istirahat dan tidur

35
 Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami kesusahan saat
istirahat dan tidur. Paseien mengatakan tidur malam dari pukul 22.00 WITA
sampai pukul 05.00 WITA, atau 7 jam. Pasien mengatakan tidur siang kira-kira 1-
2 jam sehari.
6. Kebersihan diri
Sebelum pengkajian, pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, dengan
mengggunakan sabun, menggosok gigi setiap mandi, keadaan kuku bersih.
Saat pengkajian, pasien mengatakan tuuhnya hanya diseka 2 kali sehari, keadaan
kuku bersih, menggosok gigi dilakukan setiap pagi, 1 kali sehari.
7. Pengaturan suhu tubuh
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada merasa peningkatan
suhu tubuh.
8. Rasa nyaman
Sebelum dan saat pengkajian, pasien tidak mengalami gangguan rasa nyaman
nyeri. Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada ulu hati dengan skala
nyeri 7 dari skala 1-10 yang diberikan, nyeri dirasakan sewaktu waktu.
9. Rasa aman
Sebelum dan saat oengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami rasa cemas
dan takut pada penyakitnya.
10. Data sosial
Dalam keluarga pasien berkedudukan sebagai anak pertama, dan anggota
masyarakat di desanya. Hubungan pasien dengan keluarganya baik, terbukti
dengan pasien selalu didampingi oleh keluarganya.
11. Prestasi dan produktivitas
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan dapat berkegiatan dengan baik.
12. Rekreasi
Pasien mengatakan pasien tidak pernah rekreasi hanya diam di rumah.
13. Belajar
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan sudah mengetahui penyakitnya
dan tidak mengalami masalah dalam proses belajar.

36
 14. Ibadah
Pasien beragama Hindu. Pasien mengatakan setiap hari melakukan
persembahyangan di pura. Tetapi saat sakit pasien hanya bisa berdoa di tempat
tidur.

d. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Bangun Tubuh : Sedang
c. Postur Tubuh : Tegak
d. Cara Berjalan : Tidak terobseravsi
e. Gerak Motorik : Terkoordinasi
f. Keadaan Kulit : Warna : Sawo matang
Turgor : Elastis
Kebersihan : Kurang bersih
Luka : Tidak ada luka
g. Gejala Kardinal : TD : 120/80 mmHg, N : 110x/menit, S:36,5oC,
RR : 18x/menit
h. Ukuran Lain : TB : tidak terkaji
BB sebelum pengkajian : 50kg
BB saat pengkajian : tidak terkaji
2. Kepala
a. Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, warna rambut hitam
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada benjolan pada kepala
3. Mata
a. Inspeksi : Konjungtiva pucat, sclera putih, tidak ada kelopak mata yang
edema, tidak ada benjolan maupun lingkar hitam di bawah mata. Reflek pupil
baik, pupil isokor.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung

37
 a. Inspeksi : tidak terdapat secret, hidung bersih, tidak menggunakan O2,
penciuman baik.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
a. Inspeksi : tidak terdapat secret, telinga bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Pendengaran : baik
6. Mulut
a. Inspeksi : gigi lengkap, lidah kotor, mukosa bibir lembab, bibir tidak sianosis,
tidak terdapat pembesaran tonsil, tidak ada radang pada tonsil.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Leher
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tiroid dan limfe, tidak ada
kaku kuduk
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Thorax
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada gerakan dada tambahan, tactil
fremitus normal
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada.
c. Perkusi : suara sonor/ resonan, pada perkusi jantung dullness/tidak ada
pembesaran jantung
d. Auskultasi : suara paru vesikuler, ronchi (negative), wheezing (negative).
Suara pada jantung S1-S2 tunggal regular, tidak ada suara jantung tambahan.

9. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak ada luka, tidak ada asites.
b. Auskultasi : peristaltik usus 8 kali/menit
c. Palpasi : tidak ada hepatomegali, tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi distensi
abdomen, ginjal tidak teraba (normal).
d. Perkusi : suara perut timpani
10. Genetalia
38
 Tidak terkaji
11. Anus
Tidak terkaji
12. Ekstremitas
a. Atas : pergerakan bebas, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada kuku, tidak
ada luka. Terpasang infus ditangan kiri, CRT < 2 detik
b. Bawah : Pergerakan bebas, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada kulit dan
kuku, CRT < 2 detik
c. Kekuatan otot : 555 555
555 555

e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi yang dilakukan pada tanggal 19-11-2015

Parameter Hasil Satuan Rentang Normal

WBC 9,8 H x 10-3/Ul 5,0 – 10,0

LY 9,7 L % 20,0 – 40,0

MO 2,1 % 2,0 – 8,0

GR 88,2 H % 42,2 – 75,2

LY # 1,1 L x 10-3/uL 1,2 – 3,4

MO # 0,2 x 10-3/uL 0,1 – 0,6

GR # 10,4 H x 10-3/uL 1,4 – 6.5

RBC 4,59 x10-6/uL 4,00 – 6,00

Hgb 14,9 g/dL 12,0 – 18,0

39
Hct 43,0 % 35,0 – 60,0

MCV 93,8 fL 88,0 – 99,9

MCH 32,5 Pg 31,0 – 37,0

MCHC 34,7 H g/dL 27,0 – 31,0

ROW 11,5 % 11,6 – 13,7

Plt 218. x 10-3/uL 150 – 400

MPV 8,1 Fl 7,8 – 11,0

Pct 0,178 % 0,190 – 0,360

PDW 16,1 15,5 – 17,1

2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif : Zat Iritan Nyeri Akut

-Pasien mengatakan nyeri pada

uluhati sejak 3 hari yang lalu
Iritasi Lambung
-Pengkajian status nyeri

Paliative /pemicu : saat

melakukan aktivitas fisik
Quality /kualitas : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
Pengikisan lambung
Peningkatan asam lambung
Inflamasi mukosa lambung

40
 Region/lokasi: dirasakan di Nyeri akut
uluhati

Scale/ skala: skala nyeri 5

(nyeri sedang)

Time/waktu: nyeri dirasakan

sejak 2 hari yang lalu, nyeri
hilang timbul.

DO :

-TD 120/80 mmHg, N:

110x/menit, S:36,5 C, RR: 18
x/menit

-Pasien tampak meringis

3. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Nyeri akut

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : AP No.RM : 142168

Umur : 17 tahun Ruang Rawat : R. Cempaka

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : Gastritis

Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Paraf/Nama
Ditemukan Teratasi

41
 1. Nyeri akut berhubungan 14 September 16 September
dengan iritasi pada mukosa 2022 2022
gaster yang ditandai dengan
nyeri pada uluhati, nyeri
dirasakan saat melakukan
aktivitas fisik, skala nyeri 5
(0-10) skala nyeri sedang,
nyeri seperti tertusuk-tusuk,
nyeri dirasakan sejak tiga hari
yang lalu dengan intensitas
hilang timbul, pasien tampak
meringis .

C. PERENCANAAN

a. Prioritas Masalah
1. Nyeri akut

b. Rencana keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
PADA PASIEN “AP” DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG CEMPAKA RSU KERTHA USADA
TANGGAL 14-16 SEPTEMBER 2022

42
No. Hari/tgl/jam Dx kep. Rencana Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional
Kriteria Hasil (SIKI)
(SLKI)

1. Rabu Nyeri akut Setelah diberikan 1. Observasi 1. Untuk

berhubungan asuhan keperawatan tanda-tanda mengetahui
14-09-2022
dengan iritasi 2 x 24 jam, vital tiap 8 jam perkembangan
pada mukosa diharapkan nyeri 2. Kaji keluhan umum pasien
gaster yang berkurang, dengan nyeri termasuk 2. Nyeri
ditandai kiteria hasil : lokasi, merupakan
08.00 dengan nyeri lamanya, dan pengalaman
1. Pasien
pada uluhati, intensitas subjektif dan
menyatakan
nyeri (skala 1-10) harus
nyeri
dirasakan saat 3. Beri posisi dijelaskan
berkurang/terko
melakukan yang nyaman oleh pasien
ntrol
aktivitas fisik, untuk pasien identifikasi
2. Skala nyeri 1-3
skala nyeri 5 4. Anjurkan karakteristik
dari 1-10 skala
(0-10) skala penggunaan nyeri dan
nyeri yang
nyeri sedang, prilaku faktor
diberikan
nyeri seperti managemen berhubungan
3. Pasien tampak
tertusuk- stress, contoh : merupakan
rileks
tusuk, nyeri teknik suatu hal yang
4. Tanda-tanda
dirasakan relaksasi, amat penting
vital dalam
sejak tiga hari bimbingan untuk memilih
batas normal.
yang lalu imajinasi intervensi
TD : 110/70-
dengan 5. Kolaborasi yang cocok
120/80
intensitas dalam 3. Untuk
N :
hilang timbul, pemberian merelaxasikan
60-100x/menit
pasien terapi obat pasien agar
S : 36,5-37,5ºC
tampak analgetik nyeri dapat
RR :
(Keterolac berkurang
43
 meringis . 16-20x/menit 3x30 mg) 4. Meningkatkan
rasa sehat,
dapat
menurunkan
kebutuhan
analgesic dan
meningkatkan
penyembuhan
5. Untuk
mengurangi
rasa nyeri
pasien

D. PELAKSANAAN

PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “AP”

DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG CEMPAKA RSU KERTHA USADA
44
 TANGGAL 14-16 SEPTEMBER 2022

No. Hari/Tgl/Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi

1. 08.00 1 1. Mengkaji KU (Keadaan 1. KU pasien sudah

Rabu, Umum) dan TTV membaik
14-09-2022 pasien TD: 120/80mmHg,
2. Menganjurkan N: 110x/menit
penggunaan prilaku S: 36,5º C, RR:
managemen stress, 18x/menit
contoh : teknik 2. Pasien tampak
relaksasi, bimbingan meringis dan
imajinasi gelisah
08.15 1 3. Mengkaji skala nyeri 3. Skala nyeri pasien
5 dari skala 1-10
yang diberikan
11.00 1
1. Kolaborasi dalam 1. Obat masuk tanpa
pemberian obat reaksi alergi, pasien
analgesic Keterolac 30 mengatakan
14.00 1 mg nyerinya berkurang

1. Pasien belum
1. Memberi posisi yang
merasa nyaman
nyaman pada pasien
1 dengan posisi yang
(supinasi)
diberikan
2. Merapikan tempat tidur
16.00 2. Tempat tidur
pasien.
pasien sudah rapi

1. Mengkaji KU (Keadaan 1. KU pasien sudah

45
 1 Umum) dan TTV membaik
pasien TD: 120/80mmHg,
2. Mengkaji skala nyeri N: 110x/menit
S: 36,5º C, RR:
20.00
1 18x/menit
2. Skala nyeri pasien 6
dari skala 1-10
yang diberikan

22.00
1. Kolaborasi dalam 1. Obat masuk tanpa
pemberian obat reaksi alergi
analgesic Keterolac 30 2. Pasien tampak
1
mg tidak nyaman
2. Memberi posisi yang dengan posisi yang
nyaman pada pasien diberikan
(supinasi)
2

Kamis , 15-09-2022 1. KU pasien sudah

08.00 membaik
1. Mengkaji KU (Keadaan
TD: 120/80mmHg,
1. Umum) dan TTV
N: 105x/menit
pasien
S: 36,5º C, RR:
18x/menit
1

1. Obat masuk tanpa

reaksi alergi.
1. Kolaborasi dalam
2. Pasien tampak
pemberian obat
11.00 meringis
analgesic Keterolac 30

46
 1 mg
2. Menganjurkan
penggunaan prilaku
managemen stress,
14.00 1 contoh : teknik
relaksasi, bimbingan
imajinasi
1
1. Mengkaji KU (Keadaan 1. KU pasien sudah

Umum) dan TTV membaik

pasien TD: 120/80mmHg,

2. Menganjurkan N: 102x/menit

16.00 1 penggunaan prilaku S: 36,5º C, RR:

managemen stress, 18x/menit

contoh : teknik 2. Pasien tampak

relaksasi, bimbingan meringis

20.00 imajinasi 3. Skala nyeri pasien 4

3. Mengkaji skala nyeri dari skala 1-10 yang

4. Kolaborasi dalam diberikan

22.00 pemberian obat 4. Obat masuk tanpa

analgesic Keterolac 30 reaksi alergi

mg
3
Jumat, 16-09-2022 1. Memberi posisi yang 1. Pasien tampak tidak

08.00 nyaman pada pasien nyaman dengan

(supinasi) posisi yang

2. Merapikan tempat tidur diberikan

pasien. 2. Tempat tidur

pasien sudah rapi

47
1. Mengkaji KU (Keadaan 1. KU pasien sudah
Umum) dan TTV membaik
pasien TD: 120/80mmHg,
2. Mengkaji skala nyeri N: 102x/menit
S: 36,5º C, RR:
18x/menit
2. Skala nyeri pasien 2
dari skala 1-10 yang
diberikan

1. Pasien tampak
1. Memberi posisi yang nyaman dengan
nyaman pada pasien posisi yang
(supinasi) diberikan

1. KU pasien sudah
1. Mengkaji KU (Keadaan membaik
Umum) dan TTV TD: 120/80mmHg,
pasien N: 98x/menit
S: 36,5º C, RR:
18x/menit
1. Pasien tidak
1. Menganjurkan meringis dan
penggunaan prilaku gelisah
managemen stress,
contoh : teknik
relaksasi, bimbingan 1. KU pasien sudah
imajinasi membaik
TD: 120/80mmHg,

48
 N: 85x/menit
1. Mengkaji KU (Keadaan S: 36,5º C, RR:
Umum) dan TTV 18x/menit
pasien

E. EVALUASI

No. Hari/tanggal/jam Dx. Kep Evaluasi hasil

1. Jumat,16-09-2022 Nyeri akut berhubungan S :

08.00 dengan iritasi pada mukosa  Pasien mengatakan nyerinya
gaster yang ditandai sudah mulai berkurang menjadi

49
dengan nyeri pada uluhati, skala 2 dari 1-10 skala nyeri
nyeri dirasakan saat yang diberikan
melakukan aktivitas fisik,  Pasien mengatakan merasa lebih
skala nyeri 5 (0-10) skala rileks
nyeri sedang, nyeri seperti
tertusuk-tusuk, nyeri O :
dirasakan sejak tiga hari  KU pasien sudah membaik
yang lalu dengan intensitas TD: 120/80mmHg,
hilang timbul, pasien N: 105x/menit
tampak meringis . S: 36,5ºC, RR: 18x/menit
 Pasien tampak kooperatif,
pasien tampak nyaman
 Tidak ada reaksi alergi pada
pasien setelah diberikan obat
analgesic

A : Nyeri akut teratasi, rasa nyaman

terpenuhi

P : Tingkatkan kondisi pasien

50