LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VOMITUS

DI RUANG YUDHISTIRA RS KRMT WONGSONEGORO

DISUSUN OLEH :

SANG KOMANG PROKLAMASINDO MUKTI

P1337420117005

PRODI SARJANA TERAPAN-NERS KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus oleh Sang Komang Proklamasindo Mukti NIM. P1337420617005 dengan
judul ​ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VOMITUS

yang telah diperiksa dan disetujui pada tanggal:

 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VOMITUS

DI RUANG YUDISTIRA RS KRMT WONGSONEGORO

Tanggal Pengkajian : 13 MEI 2019

Ruang/RS : Yudistira / RS KRMT WONGSONEGORO

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 49 Tahun
c. Alamat : Tegal kangkung
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal masuk : 12 Mei 2019
g. Diagnosa medis : Vomitus, Dispepsia
h. Nomor register : 473427

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 30 Tahun
c. Alamat : Tegalkangkung
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tnagga
f. Hubungan dengan klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
 Pasien mengeluhkan mual dan muntah tiap mau makan.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mulai merasakan muntah seperti ini sejak dua hari lalu, setiap mau
makan pasien selalu merasa mual dan akhirnya muntah. Saat itu juga, pasien
mengira asam lambung pasien naik, sehingga pasien meminum obat anti
nyeri lambung, “​Promag”​. Namun rasa muntahnya tetap tidak hilang. Dan
untuk memenuhi nutrisinya pasien hanya meminum teh anget saja.
Puncaknya waktu semalam pasien muntah cukup sering dan banyak.
Keluarga pasien lansung membawa pasien ke IGD RS Wongsonegoro untuk
mendapatkan pertolongan pertama. Pasien dibawa menuju IGD pada tanggal
12 Mei 2019 jam 24.00.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan rasa mualnya sudah cukup serinng terjadi ketika akan
makan, namun setiap meminum obat maag, pasien merasa langsung baikan.
Dan tidak pernah merasakan sakit yang separah ini sebelumnya. Dan pasien
mengatakan tidak pernah masuk Rumah sakit.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain adalah Hipertensi. Pasien tidak
memiliki riwayat keluarga dengan penyakit menular.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Persepsi mengenai sakit yang diderita, pasien mengetahui mengenai sakit
yang dideritanya dan langsung meminum obat warung yang sudah biasa
dikonsumsi untuk meredakan rasa mual dan muntahnya.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit :
Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan porsi sedikit. Karena adanya mual dan
muntah itu
 BB : 61 kg, TB: 150 cm, IMT: 25,4 kg/m​2 ​(BB Obesitas level 1)
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena adanya rasa mual ketika makanan
akan masuk kemulut dan tercium aroma masakannya. Dan setiap kali makan
pasien mual dan muntah. Sehingga pasien tidak ada intake makanan.
Kondisi kulit pasien cukup, membrane mukosa normal, konjungtiva normal,
dan pasien tampak sedikir pucat. Pasien tidak terpasang NGT.
BB : 60 kg, TB : 150 cm, IMT : 25 kg/m​2​ (BB Obesitas level 1)
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Pasien BAB sekali sehari, konsistensi padat, warna normal, BAK 5 kali sehari,
warna urine kuning jernih
Saat sakit :
Pasien BAB belum pernah BAB sama sekali, Pasien BAK 3 kali dalam sehari
dengan warna kuning. Pasien juga mengalami muntah, namun tkanya air
ludah berserta secret, karena tidak ada intake makan.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Jumlah jam tidur malam 5 jam/hari dan tidak memiliki kebiasaan minum obat
sebelum tidur.
Saat sakit :
Pasien cukup sering terbangun dari tidur karena rasa mual yang muncul. Akhirnya
pasien tidur kurang berkualitas.
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum pasien sakit, klien melakukan aktivitas secara normal saat
melakukan kegiatan sehari-hari.
NO Pola Aktivitas 0 1 2 3 4

1 Makan dan Minum √

2 Toiletting √
3 Berpakaian √

4 Mobilitas ditempat tidur √

5 Berpindah √

6 Ambulasi √

7 Naik Tangga √

Keterangan

0 : Mandiri

1 : Di bantu sebagian

2 : Di bantu orang lain

3 : Dibantu orang dan peralatan

4 : ketergantungan/ tidak mampu

6. Pola peran dan hubungan

Pasien berperan sebagai ibu di dalam keluarganya. Selama sakit peran pasien
dalam keluarga minimal. Hubungan pasien dengan penghuni bangsal tidak
terganggu.
7. Pola Presepsi Sensori
Selama praktikan melakukan pengkajian, pasien bersikap kooperatif dan
komunikatif. Ketika dikaji, pasien mau bercerita tentang apa yang dirasakan.
Untuk indranya, mata pasien masih normal tidak ada gangguan peglihatan,
lidah pasien sedikit pahit, telinga pasien normal, tidak ada ganguan
pernapasan, dan tidak ada gangguan pada indra peraba.
 8. Pola persepsi diri/ Konsep diri
Selama di rawat di RS klien mempunyai persepsi yang positif dan yakin
bahwa dia akan segera membaik. Klien saat ini mengetahui tentang
penyakitnya, klien mengerti perawatan dan tindakan yang dilakukan.
9. Pola seksual dan reproduksi.
Pasien tidak pernah menderita penyakit kelamin.
10. Mekanisme Koping
Koping terhadap sakitnya pasien bisa menerima. Dukungan keluarga
terhadap pasien baik terlihat selalu ditunggu oleh keluarganya.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama Islam, klien menjalankan ibadahya secara teratur, selama
dirawat di rumah sakit pasien melakukan ibadah di tempat tidur karena
terpasang infus dan nyeri.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37 0​​ C
RR :20 x/menit
SpO2 : 100 %
2. Pengkajian fisik
● Keadaan umum : Lemah
● Kesadaran : Compos mentis
● GCS : E4 V5 M6
● Kulit :
▪ Cukup baik, turgor kembali dengan cukup cepat, tidak ada edema

▪ Warna kulit normal

● Kepala :

▪ Rambut : Warna hitam mulai memutih dan lebat

 ▪ Kulit kepala : Tidak ada laserasi, kulit kepala normal.

● Mata :
▪ Bentuk : Bulat, simetris kanan kiri.
▪ Konjungtiva : Normal

▪ Sclera : Tidak ikterik

▪ Pupil : Normal berbentuk bulat

● Hidung :

▪ Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga
hidung bersih
▪ Tidak ada cuping hidung

▪ Tidak ada otot bantu pernafasan dan tidak ada cuping hidung

● Telinga :

▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

▪ Liang telinga : bersih, sedikit serumen

▪ Fungsi pendengaran : normal

● Mulut :

▪ Tidak berbau, bibir berwarna sedikit pucat dan kering, lidah bersih,

mukosa normal
● Leher :
▪ Tidak ada luka di leher
● Thorax baik tidak ada edema paru :
a. Jantung :
Inspeksi : Tampak denyut nadi di daerah apeks
Auskultasi : Suara denyut jantung normal tak ada buni
tambahan
Palpasi : Apeks teraba pada Intercostal V
 Perkusi : suara pekusi sonor, tidak ada keabnormalitasan
suara perkusi
b. Paru :
● Inspeksi : dada simetri
● Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
● Palpasi : tidak ada nyeri tekan
● Perkusi : tidak dilakukan perkusi
● Abdomen:
Inspeksi : Tidak terdapat jejas maupun lesi, umbilicus bersih
Auskultasi : suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/detik
Palpasi : tidak teraba penonjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara timpani
● Genetalia:
Tidak terpasang kateter.
● Ekstremitas
● Ekstrimitas atas : Lengan kanan terpasang infus NaCl 20 tpm, tidak
ada pitting oedema.
● Ekstrimitas bawah: tidak adanya luka.
● Pengkajian nutrisi :
Antropometri :
Sebelum sakit: BB : 61 kg, TB: 150 cm, IMT: 25,4 kg/m​2 ​(BB Obesitas level 1)
Saat sakit:
BB : 60 kg, TB : 150 cm, IMT : 25 kg/m​2 ​(BB Obesitas)
​Biochemichal Data : terlampir dalam hasil pemeriksaan laboratorium
Clinical Sign : pasien tampak sedikit pucat, konjungtiva normal,
turgor kembali dengan cepat, membrane mukosa
normal
Dietery History : Pasien makan dengan porsi sedang, tidak ada
alergi makanan, pasien hanya makan sekitar 3
sendok.
 Input cairan
1. Air (makan+minum) = 2000cc
2. Infus = 500cc
3. Injeksi = 102cc
4. Air Metabolisme = 300cc
5. Total = ​2902cc

Output cairan
1. Urine = 1500cc
2. Feses = 100cc
3. Muntah = 200cc
4. IWL+kenaikan suhu = 940cc
5. Total = ​2740cc
Balance cairan = +162 cc

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Mei 2019

Pemeriksaan n Nilai Normal

ATOLOGI
Hemoglobin 15.5
Hematokrit 7
Jumlah Eritrosit 5.4
Jumlah Lekosit 11.0
Jumlah Trombosit 400

A KLINIK
sa darah sewaktu L 30
m (L) /L – 147.0
m L) /L 5.0
m H) /L 1.13
m L 43.0
nin ) L .8
Urat L 5.8

2. Hasil pemeriksaan X Foto Thorak PA

COR : CTR > 50%, apeks melebar ke laterakaudal
Pulmo : Corakan vaskuler meningkat.
Tampak bercak pada perikila kiri dan pericardial kanan

Kesan : ​Diafragma dan sinus kostofrrenikus kanan kiri normal.

Tulang dan soft tissue baik.
3. Hasil pemeriksaan USG Abdomen (14 Mei 2019)
HEPAR ukuran bentuk normal, parenkim homogen, ekogenisitas normal, tepi
rata, sudut tajam, tak tampak nodul, V porta dan V hepatika tak melebar.
Duktus biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar.
VESIKA FELEA tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak
tampak sludge
LIEN ukuran normal, parenkim homogen, V.Lienalis tak melebar, tak tampak
nodul
PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak
melebar
GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, batas kartikomeduler jelas, PCS
tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.
AORTA​ tak tampak melebar. Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
VESIKA URINARIA dinding tak menebal, permukaan reguler, tak tampak
batu/massa
UTERUS ukuran normal, posisi antefleksi, parenkim homogen, tak tampak
massa, endometrial line baik. Tak tampak efusi pleura. Tak tampak cairan
bebas intraabdomen.
Padaadneksa kiri, tampak lesi anekoik oval batas tegas tepi regular ukuran
sekitar 1,85 x 1,83 cm
Kesan :
Lesi listik oval batas tegas tapi regular pada adneksa kiri » DD : ovarium cyst,
paraovarium mass.
Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ organ intraabdomen diatas saat
ini.

4. Terapi yang diberikan

26 Maret 2019
Non Injeksi :
Paracetamol 3 x 500 mg
Gigunakan untuk meredakan sakit kepala, menurunkan demam.

Infus :
RL 20 tpm :
Digunakan untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi dana tau kekurangan cairan.

Injeksi :
a. Ranitidin 2x50 mg :
Digunakan untuk mengobati dan mencegah berbagai penyakit
perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh terlalu banyak asam
lambung
b. Ondan 1x40 mg :
 O​bat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah
G. ANALISIS DATA
Tanggal Tanggal
No Data Fokus Etiologi Problem TTD
& Jam Teratasi

1 Selasa, 13 DS: Muntah Resiko

Mei 2019 Ketidakseimb
- Pasien mengatakan muntah dan
angan cairan
15.00 dalam bentuk cairan kental putih
dan elektrolit
WIB dangan sedikit isi makanan yang
dimakan sebelum muntah
- Pasien muntah lebih dari 5x/ hari
DO:

- Natrium 135 mmol/L (Rendah)

- Kalium 3.40 mmol/L (Rendah)
- Kalsium 1.24 mmol/L (Tinggi)
- Creatinin 0.8 mg/dL (Tinggi)
- Input cairan
6. Air (makan+minum) = 2000cc
7. Infus = 500cc
8. Injeksi = 102cc
9. Air Metabolisme = 300cc
10. Total = ​2902cc
- Output cairan
6. Urine = 1500cc
7. Feses = 100cc
8. Muntah = 200cc
9. IWL+kenaikan suhu = 940cc
10. Total = ​2740cc
- Balance cairan = +162 cc
2 DS : Indeks Resiko
massa kelebihan
Pasien mengatakan mual ketika makan
tubuh berat badan
dan nafsu makan menurun.
(IMT) 25
DO : kg/m​2

- TD = 140/80 mm/hg
- Nadi = 80 x/menit
- Suhu = 37 0​​ C
- RR = 20x menit
- SpO2 = 100%
- IMT : 25 kg/m​2 ​(obesitas)
- Pasien hanya makan sedikit dari
porsi diet rumah sakit karena
setiap makan selalu mual dan
muntah
- Pasien tampak gemuk

H. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)

1. Resiko Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d muntah ditandai dengan
tubuh pasien terlihat lemas, pasien muntah lebih dari 5 kali, serta balance
cairan +162 cc
2. Resiko kelebihan berat badan, ditandai dengan Indeks massa tubuh (IMT) 25
kg/m​2

I. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Diadnosa Tujuan & Rasional
No Intervensi TTD
& Jam Keperawatan Kriteria Hasil
1 Selasa, 13 1. Resiko Setelah a.) Pantau hasil a.) Monitoring
Mei 2019 Ketidakseimba dilakukan Laboratorium, nilai elektrolit
ngan cairan tindakan serum darah pasien
16.00
dan elektrolit keperawatan b.) Pantau tanda dan b.) Tanda dan gejala
WIB
b.d muntah selama 3 x 24 gejala adanya penting untuk
ditandai jam peningkatan kadar diketahui agar
dengan tubuh elektrolit serum saat terjadi bisa
pasien terlihat pada pasien tertangani dengan
lemas, pasien cepat
muntah lebih c.) Pantau masukan c.) Memperhitungka
dari 5 kali, dan haluran cairan n balance cairan
serta balance d.) Kolaborasikan d.) Mencegah agar
cairan +162 cc dengan dokter tidak terjadi
tindakan pemberian kelebihan
obat elektrolit

e.) Kolaborasi dengan e.) Meminimalisir

ahli gizi untuk gangguan
mengatur elektrolit yang
pemberian makanan mungkin saja
dengan pembatasan terjadi
elektrolit yang
sesuai untuk pasien
2 Resiko Setelah a.) Jelaskan a.) Membantu pasien
kelebihan berat dilakukan pentingnya nutrisi mengetahui
badan​, ditandai tindakan yang adekuat. kebutuhan asupan
dengan ​Indeks keperawatan Diskusikan dengan makanannya
massa tubuh selama 3 x 24 pasien target
(IMT) 25 jam asupan untuk
kg/m​2
 setiap kali makan
besar dan kudapan b.) Membantu
b.) Anjurkan klien memperkaya rasa
untuk dan aroma
menggunakan makanan
rempah-rempah c.) Mengurangi rasa
c.) Anjurkan pasien kembung
untuk makan
dalam porsi kecil
tapi sering d.) Oral hygiene
d.) Beri dorongan yang tepat
hygiene oral yang mecegah bau
baik sebelum dan mulut dan rasa
sesudah makan tidak enak akibat
mikroorganisme
e.) Untuk mengatasi
e.) Kolaborasi mual muntah,
pemberian untuk
antiemetik memperbaiki
mukosa lambung
J. TINDAKAN KEPERAWATAN

No Dx Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon TTD

Kep. Jam Perawat

1,2 Selasa, 1. Injeksi Ranitidine 50 mg - DS:

14 Mei sien masih mengeluh mual
2019 - DO:
sien tidak menghabiskan porsi makan
08.00
 - DS:
09.00 2. Mengedukasi pasien dan sien mengeluh tidak nafsu makan
2
keluarga tentang pentingnya - DO:
asupan makanan untuk sien dapat memhami dan memiliki
memenuhi kebutuhan nutrisi keinginan kuat untuk sembuh
tubuh dengan langsung mencoba
sedikit porsi makan setelah
diberikan edukasi

- DS :
sien mengatakan minum lebih dari
11.00 3. Mengkaji intake dan output satu botol ukuran 1,5 liter, dan
1
cairan pasien telah BAB pagi ini. BAK
sebanyak 3x sejak pagi
- DO:
sien masih tampaklemas dan pucat.
Terpasang infus RL 500 ml
dengan 20 tpm

- DS :
1 11.30 sien tampak gelisah karena sudah
4. Mengedukasi pasien akan muntah 2x sejak pagi
pentingnya - DO:
sien tampak tidak gelisah setelah
mendapatkan edukasi akan
pentingnya pemenuhan cairan
dan elektrolit
1,2 Rabu, 15 1. Injeksi Ranitidine 50 mg - DS:
Mei sien masih mengeluh mual
2019, - DO:
sien tidak menghabiskan porsi makan
- 08.00
- DS:
2. Mengkaji intake dan output sien mengatakan minum lebih dari
- 11.00
1
cairan pasien satu botol ukuran 1,5 liter, dan
telah BAB pagi ini. BAK
sebanyak 3x sejak pagi. Dan
sudah tidak merasa mual dan
muntah lagi
- DO:
sien Tampak segar. Terpasang infus
RL 500 ml dengan 20 tpm

1,2 Kamis, 1. Injeksi Ranitidine 50 mg - DS:

16 Mei
sien sudah tidak mual
2019
- DO:
- 08.00
sien menghabiskan porsi makan
- DS:
- 11.30
2. Mengkaji intake dan output cairan sien mengatakan minum lebih dari
1
pasien satu botol ukuran 1,5 liter, dan
telah BAB pagi ini. BAK
sebanyak 4x sejak pagi. Dan
sudah tidak merasa mual dan
muntah lagi
- DO:
sien tampak segar. Terpasang infus
RL 500 ml dengan 20 tpm

- 12.00 - DS:
1,2 3. Menganjurkan pasien untuk
meminum obat paracetamol - DO:
500mg melalui oral sien dapat meminum obat dengan
bantuan air
- DS:
- 14.00
4. Melepas Infus sien sudah tidak merasakan mual dan
1,2
muntah. Dan mengatakan boleh
pulang dari dokter
- DO:
sien sangat senang dibolehkan
pulang. Dan tampak segar dan
sehat

K. EVALUASI

Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Catatan Keperawatan TTD

Jam Perawat
(SOAP)

14 Mei o Ketidakseimbangan cairan S:

2019 dan elektrolit b.d muntah Pasien mengatakan tubuhnya masih cukup
14.00 ditandai dengan tubuh lemas
pasien terlihat lemas, pasien O:
muntah lebih dari 5 kali,
- Input cairan
serta balance cairan +162
Air (makan+minum) = 2000cc
cc
Infus = 500cc

Injeksi = 102cc

Air Metabolisme = 300cc

Total = 2902cc

- Output cairan
 Urine = 1500cc

Feses = 100cc

Muntah = 150cc

IWL+kenaikan suhu = 940cc

Total = 2740cc

- Balance cairan = +212 cc

A:

Masalah resiko keltidak seimbangan cairan

elektrolit masih belum teratasi

P:

Intervensi dan terapi dilanjutkan

o Ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit b.d muntah n mengatakan sudah mampu makan tanpa
ditandai dengan tubuh merasakan muial lagi. .
pasien terlihat lemas, pasien
muntah lebih dari 5 kali, n menghabiskan ½ porsi diit yang diberikan.
serta balance cairan +162 Dan terkadang memakan makanan dai luar.
cc
ah resiko kelebihan berat badan belum teratasi
P:

Intervensi dilanjutkan

(Pasien boleh pulang)

15 Mei o Ketidakseimbangan cairan S:

2019 dan elektrolit b.d muntah Pasien mengatakan tubuhnya sudah tidak
14.00 ditandai dengan tubuh lemas lagi. Dan sudah tidak merasakan mual
pasien terlihat lemas, pasien maupun ingin muntah.
muntah lebih dari 5 kali,
serta balance cairan +162 O:
cc - Input cairan

Air (makan+minum) = 2000cc

Infus = 500cc

Injeksi = 105cc

Air Metabolisme = 300cc

Total = 2905cc

- Output cairan

Urine = 1800cc

Feses = 100cc

Muntah = 0cc

IWL+kenaikan suhu = 940cc

Total = 2840cc

- Balance cairan = + 65cc

A:

Masalah resiko ketidakseimbangan cairan

elektrolit sudah teratasi

P:

Intervensi dihentikan

Resiko kelebihan berat S:

badan​, ditandai dengan Pasien mengatakan tubuhnya jauh lebih segar
Indeks massa tubuh (IMT) dan lebih sehat
25 kg/m​2 O:

Didapat data pasien tidak mengalami defisit

kebutuhan cairan dan elektrolit

A:
 Masalah Resiko ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit sudah teratasi

P:

Intervensi dihentikan.

(Pasien boleh pulang)

16 Mei Resiko kelebihan berat

2019 badan​, ditandai dengan n mengatakan sudah mampu makan tanpa
15.00 WIB Indeks massa tubuh (IMT) meraskan muial lagi. .
25 kg/m​2
n menghabiskan setiap porsi diit yang diberikan.

ah resiko kelebihan berat badan belum teratasi

P:

Intervensi dihentikan

(Pasien boleh pulang)

L. PEMBAHASAN
Pada penderita vomitus, setiap etiologi terhadap individu
sangatlah berbeda - beda. PAda kasus Ny. S, pasien vomitus dikarenakan
persepsi diri terhadap bau makanan yang membuat pasien langsung mual.
Sehingga pasien kurang nafsu makan. Pentingnya pemahaman persepsi makan
dan pentingnya asupan nutrisi, serta kebutuhan elektrolit dan cairan yang
adekuat terhadap tubuh pasien harus dapat ditekankan oleh perawat dalam
proses penyembuhan terhadap pasien.