DISUSUN OLEH :
P1337420117005
Laporan Kasus oleh Sang Komang Proklamasindo Mukti NIM. P1337420617005 dengan
judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VOMITUS
Menyetujui,
Pembimbing Klinik
EKA YUNIARSIH
NIP. 19780624199703002
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VOMITUS
A. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 49 Tahun
c. Alamat : Tegal kangkung
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal masuk : 12 Mei 2019
g. Diagnosa medis : Vomitus, Dispepsia
h. Nomor register : 473427
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan mual dan muntah tiap mau makan.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mulai merasakan muntah seperti ini sejak dua hari lalu, setiap
mau makan pasien selalu merasa mual dan akhirnya muntah. Saat itu juga,
pasien mengira asam lambung pasien naik, sehingga pasien meminum obat
anti nyeri lambung, “Promag”. Namun rasa muntahnya tetap tidak hilang.
Dan untuk memenuhi nutrisinya pasien hanya meminum teh anget saja.
Puncaknya waktu semalam pasien muntah cukup sering dan banyak.
Keluarga pasien lansung membawa pasien ke IGD RS Wongsonegoro untuk
mendapatkan pertolongan pertama. Pasien dibawa menuju IGD pada tanggal
12 Mei 2019 jam 24.00.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan rasa mualnya sudah cukup serinng terjadi ketika akan
makan, namun setiap meminum obat maag, pasien merasa langsung baikan.
Dan tidak pernah merasakan sakit yang separah ini sebelumnya. Dan pasien
mengatakan tidak pernah masuk Rumah sakit.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain adalah Hipertensi. Pasien tidak
memiliki riwayat keluarga dengan penyakit menular.
NO Pola Aktivitas 0 1 2 3 4
2 Toiletting √
3 Berpakaian √
5 Berpindah √
6 Ambulasi √
7 Naik Tangga √
Keterangan
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37 0C
RR :20 x/menit
SpO2 : 100 %
2. Pengkajian fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Kulit :
▪ Cukup baik, turgor kembali dengan cukup cepat, tidak
ada edema
▪ Warna kulit normal
Kepala :
▪ Rambut : Warna hitam mulai memutih dan lebat
Hidung :
▪ Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada
polip, rongga hidung bersih
▪ Tidak ada cuping hidung
▪ Tidak ada otot bantu pernafasan dan tidak ada cuping
hidung
Telinga :
▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri,
bersih
▪ Liang telinga : bersih, sedikit serumen
▪ Fungsi pendengaran : normal
Mulut :
▪ Tidak berbau, bibir berwarna sedikit pucat dan kering,
lidah bersih, mukosa normal
Leher :
Tidak ada luka di leher
Thorax baik tidak ada edema paru :
a. Jantung :
Inspeksi : Tampak denyut nadi di daerah apeks
Auskultasi : Suara denyut jantung normal tak ada buni
tambahan
Palpasi : Apeks teraba pada Intercostal V
Perkusi : suara pekusi sonor, tidak ada keabnormalitasan
suara perkusi
b. Paru :
Inspeksi : dada simetri
Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak dilakukan perkusi
Abdomen:
Inspeksi : Tidak terdapat jejas maupun lesi, umbilicus bersih
Auskultasi : suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/detik
Palpasi : tidak teraba penonjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara timpani
Genetalia:
Tidak terpasang kateter.
Ekstremitas
Ekstrimitas atas : Lengan kanan terpasang infus NaCl 20 tpm, tidak
ada pitting oedema.
Ekstrimitas bawah: tidak adanya luka.
Pengkajian nutrisi :
Antropometri :
Sebelum sakit: BB : 61 kg, TB: 150 cm, IMT: 25,4 kg/m 2 (BB Obesitas level
1)
Saat sakit:
BB : 60 kg, TB : 150 cm, IMT : 25 kg/m2 (BB Obesitas)
Biochemichal Data : terlampir dalam hasil pemeriksaan laboratorium
Clinical Sign : pasien tampak sedikit pucat, konjungtiva normal,
turgor kembali dengan cepat, membrane mukosa
normal
Dietery History : Pasien makan dengan porsi sedang, tidak ada
alergi makanan, pasien hanya makan sekitar 3
sendok.
Input cairan
1. Air (makan+minum) = 2000cc
2. Infus = 500cc
3. Injeksi = 102cc
4. Air Metabolisme = 300cc
5. Total = 2902cc
Output cairan
1. Urine = 1500cc
2. Feses = 100cc
3. Muntah = 200cc
4. IWL+kenaikan suhu = 940cc
5. Total = 2740cc
Balance cairan = +162 cc
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Mei 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,2 g/ dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 40.0 % 25 - 47
Jumlah Eritrosit - /uL 4.2 – 5.4
Jumlah Lekosit 10.9 /uL 2.0 – 11.0
Jumlah Trombosit 224 /uL 150 – 400
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 402 Mg/dL 70 – 130
Natrium 135.0 (L) Mmol/L 125.0 – 147.0
Kalium 3.40 (L) Mmol/L 3.50 – 5.0
Calsium 1.24 (H) Mmol/L 1.00 – 1.13
Ureum 25.4 Mg/dL 17.0 – 43.0
Creatinin 0.8 (H) Mg/dL 0.5 - 0.8
Asam Urat 2.1 Mg/dL 1.4 – 5.8
SGOT 13 U/L 0 – 35
SGPT 7 U/L 0 - 35
Infus :
RL 20 tpm :
Digunakan untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi dana tau kekurangan cairan.
Injeksi :
a. Ranitidin 2x50 mg :
Digunakan untuk mengobati dan mencegah berbagai penyakit
perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh terlalu banyak asam
lambung
b. Ondan 1x40 mg :
Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah
G. ANALISIS DATA
Tanggal Tanggal
No Data Fokus Etiologi Problem TTD
& Jam Teratasi
- TD = 140/80 mm/hg
- Nadi = 80 x/menit
- Suhu = 37 0C
- RR = 20x menit
- SpO2 = 100%
- IMT : 25 kg/m2 (obesitas)
- Pasien hanya makan sedikit dari
porsi diet rumah sakit karena
setiap makan selalu mual dan
muntah
- Pasien tampak gemuk
I. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Diadnosa Tujuan & Rasional
No Intervensi TTD
& Jam Keperawatan Kriteria Hasil
K. EVALUASI
Infus = 500cc
Injeksi = 102cc
Total = 2902cc
- Output cairan
Urine = 1500cc
Feses = 100cc
Muntah = 150cc
Total = 2740cc
- Balance cairan = +212 cc
A:
P:
Resiko Ketidakseimbangan S:
cairan dan elektrolit b.d Pasien mengatakan sudah mampu makan
muntah ditandai dengan tanpa merasakan muial lagi. .
tubuh pasien terlihat lemas, O:
pasien muntah lebih dari 5 Pasien menghabiskan ½ porsi diit yang
kali, serta balance cairan diberikan. Dan terkadang memakan makanan
+162 cc dai luar.
A:
Masalah resiko kelebihan berat badan belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Infus = 500cc
Injeksi = 105cc
Air Metabolisme = 300cc
Total = 2905cc
- Output cairan
Urine = 1800cc
Feses = 100cc
Muntah = 0cc
Total = 2840cc
A:
P:
Intervensi dihentikan
A:
P:
Intervensi dihentikan.
Intervensi dihentikan
L. PEMBAHASAN
Pada penderita vomitus, setiap etiologi terhadap individu
sangatlah berbeda - beda. PAda kasus Ny. S, pasien vomitus dikarenakan
persepsi diri terhadap bau makanan yang membuat pasien langsung mual.
Sehingga pasien kurang nafsu makan. Pentingnya pemahaman persepsi makan
dan pentingnya asupan nutrisi, serta kebutuhan elektrolit dan cairan yang
adekuat terhadap tubuh pasien harus dapat ditekankan oleh perawat dalam
proses penyembuhan terhadap pasien.