MULTIPLE VL & VE

KOASS BEDAH JAGA IGD RST TINGKAT II dr. SOEDJONO, MAGELANG

9/9/2017
ALFIN CAESARIO S.P
 IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien
Nama : sdr. I
Umur : 19 Tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Status : Belum Menikah
Suku bangsa : Padang
Agama : Islam
Alamat : Wisma Brotoseno I, Sleman, Yogyakarta
Tanggal Masuk : 9 September 2017
Tanggal periksa : 9 September 2017
 PRIMARY SURVEY

Airway : tidak terdapat sumbatan jalan nafas berupa

benda padat atau cair
Breathing : gerakan dada simetris, suara nafas teratur
tanpa suara tambahan (gargling, snoring dan stridor) dan
hembusan nafas teratur
Circulation : CRT keempat ektremitas < 2 detik, akral
hangat, arteri radiali dan dorsalis pedis regular (dbn)
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri jari tangan kiri dan dagu

RPS
Pasien datang ke IGD diantar oleh temannya. Pasien mengeluh
nyeri di jari kiri dan dagu. Nyeri dirasakan senut senut dan terus
menerus. Pasien pasca kecelakaan lalu lintas tunggal. Pasien
mengendarai sepeda motor kemudian terjatuh karena pasien
kehilangan konsentrasi akibat kelelahan setelah turun dari Gn.
Andong, pasien menggunakan helm dan tidak sedang dalam
pengaruh obat dan minuman beralkohol. Pasien saat terjatuh
dalam keadaan sadar dan kepala tidak terbentur, keluhan mual,
muntah, nyeri kepala disangkal.
 Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
Riwayat Kolesterol Tinggi : Disangkal
Riwayat alergi/asma : Disangkal
Riwayat cuci darah : Disangkal
Riwayat anemia : Disangkal
Riwayat operasi : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : Dsiangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal
Riwayat Kolesterol Tinggi : Disangkal
Riwayat alergi/ asma : Disangkal
Riwayat Cuci Darah : Disangkal
Riwayat Anemia : Disangkal

Riwayat Alergi
Ikan laut
 Pemeriksaan Fisik

Status Internus
Keadaan umum : tampak sakit sedang
GCS : E4 M6 V5 Total : 15
Vital sign
o TD : 130/90 mmHg
o N : 68 x/menit
o RR : 20 x/menit
o S : 36 oC
o TB : 168 cm
o BB : 55 kg
o SpO2 : 98 %
Status Psikiatri
Tingkah laku : Tenang
Perasaan hati : Eutim
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Baik
Daya ingat : Baik
Status Generalis
Kepala
Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, luka robek (+) regio
mandibula, luka lecet (-)
Rambut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut,
terdistribusi merata
Mata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)
normal isokor 3mm
Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping
hidung (-)
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), lidah sianosis (-), atrofi
papil lidah (-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
JVP 5 2 cm
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-),
ketinggalan gerak (-), jejas (-)
Palpasi : Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan
hemitoraks kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-),
wheezing (-/-),

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V linea midclavicula
sinistra, kuat angkat (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi
parasternal (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula
sinistra dan kuat angkat (-)
 Perkusi
o Batas atas kanan : SIC II LPSD
o Batas atas kiri : SIC II LPSS
o Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
o Batas bawah kiri : SIC V LMCS
o Auskultasi : S1 > S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : Supel, undulasi (-), nyeri tekan (-)
 Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba

Ekstremitas
Superior : Edema (-/+) region falanges sinistra digiti 2,4,5,
akral hangat (+/+), sianosis (-/-), ikterik
(-/-), CRT < 2 detik
Inferior : Edema (-/+) region kruris sinistra, akral
hangat (+/+), sianosis (-/-), ikterik (-/-), CRT
< 2 detik
Status Lokalis
Kepala
Regio mandibula
Terdapat Vulnus Laceratum P = 2 cm, kedalaman = 0,5 cm
Look : edema (+), deformitas (-)
Feel : nyeri (+), nyeri tekan (+)
Move : gerakan aktif dan pasif tidak terbatas

Ekstremitas Superior
Regio falanges sinistra
Terdapat Vulnus Laceratum P = 1 cm, kedalaman = 0,2 mm
Look : edema (+), deformitas (-)
Feel : nyeri (+), nyeri tekan (+)
Move : gerakan aktif dan pasif sedikit terbatas
Ekstremitas Inferior
Regio Kruris Sinistra
Terdapat Vulnus Excoriatum P = 3,5 cm, L = 0,5 cm
Look : edema (+), deformitas (-)
Feel : nyeri (+), nyeri tekan (-)
Move : gerak pasif dan aktif tidak terbatas
 Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

 DIAGNOSIS

Multiple VL (region mandibular & falanges sinistra)

VE (region kruris sinistra)
 TATALAKSANA

Wound Toilet
PO Ciprofloxacin 2 x 5 mg
PO As. Mefenamat 3 x 1 tab

N : Pasien menolak dilakukan penyuntikan ATS