Kasus

Seorang laki-laki 45 tahun, mengalami post op pemasangan pen atas indikasi fraktur femur dan
dirawat hari ke-3. Keluhan saat ini nyeri dan tampak bengkak pada ekstremitas. Tampak
terpasang drainage pada estremitas. Akral teraba dingin, dan pasien mengatakan sulit untuk
bergerak serta keinginan untuk buang air besar tidak ada. TD 100/60 mmHg, Nadi 86 x/menit,
RR 26 x/menit, suhu 36,8 C.

Dokumentasi SAOPIER
S : Data Subjektif
 Klien mengatkan nyeri
 Klien mengatakan sulit bergerak
 Klien mengatakan tidak ada keinginan untuk buang air besar
O : Data Objektif
 Klien tampak mengeluh nyeri
 Ektremitas tampak bengkak
 Terpasang drainage pada ektremiatas
 Akral teraba dingin
 TD : 100/60 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,8 C
A : Masalah keperawatan
 Nyeri b.d agen pencederan fisik
 Resiko infeksi b.d prosedur operasi
 Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
P : Rencana Keperawatan
1. Nyeri b.d agen pencederan fisik
Manajemen Nyeri
Observasi :
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
 monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
 Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Resiko infeksi b.d presedur operasi
Pencegahan infeksi
Observasi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik :
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
3. Gangguan mobilitas Fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
Dukungam mobilisasi
Observasi :
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik :
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
 Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Hancurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
4. Konstipasi
Manajemen konstipasi
Observasi:
 Periksa tanda dan gejala konstipasi
 Periksa pergerakan usus karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume, dan warna)
 Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis obat-obatan, tirah baring, dan diet rendah serat)
 Monitor tanda dan gejala ruptur usus atau peritonitis
Terapeutik :
 Anjurkan diet tinggi serat
 Lakukan masase abdomen, jika perlu
 Melakukan evakuasi feses secara manual, jika perlu
 Berikan enema atau irigasi, jika perlu
Edukasi :
 Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
 Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
 Latih buang air besar secara teratur
 Ajarkan cara mengatasi konstipasi atau impaksi
Kolaborasi :
 konsultasi dengan tim medis tentang penurunan atau peningkatan frekuensi suara usus
 Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika perlu

I : Implementasi
1. Nyeri b.d agen pencederan fisik
Manajemen Nyeri
Observasi :
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon
 Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
 Memonitor efek samping penggunaan analgetik
 Terapeutik :
 Memberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Resiko infeksi b.d presedur operasi
Pencegahan infeksi
Observasi :
 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik :
 Membatasi jumlah pengunjung
 Memberikan perawatan kulit pada area edema
 Mecuuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi :
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
 Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Mengkolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
3. Gangguan mobilitas Fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
Dukungam mobilisasi
Observasi :
 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
 Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik :
 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis pagar tempat tidur)
  Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi :
 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
4. Konstipasi
Manajemen konstipasi
Observasi:
 Memeriksa tanda dan gejala konstipasi
 Memeriksa pergerakan usus karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume, dan warna)
 Mengidentifikasi faktor risiko konstipasi (mis obat-obatan, tirah baring, dan diet rendah
serat)
 Memonitor tanda dan gejala ruptur usus atau peritonitis
Terapeutik :
 Menganjurkan diet tinggi serat
 Melakukan masase abdomen, jika perlu
 Melakukan evakuasi feses secara manual, jika perlu
 Memberikan enema atau irigasi, jika perlu
Edukasi :
 Menjelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
 Menganjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
 Melatih buang air besar secara teratur
 Mengajarkan cara mengatasi konstipasi atau impaksi
Kolaborasi :
 Mengkonsultasikan dengan tim medis tentang penurunan atau peningkatan frekuensi
suara usus
 Mengkolaborasikan penggunaan obat pencahar, jika perlu

E : Nyeri berkurang, resiko infeksi berkurang, gangguan mobilisasi berkurang, konstipasi

berkurang

R : Intervensi dilanjutkan