Anda di halaman 1dari 1

STIKes Kharisma Karawang

FORMAT PENILAIAN
LOSS AND END LIFE HOPE
PADA LANSIA

Nama lansia : ………………………………………….


Tanggal Pengkajian : ………………………………………….

NO PANDUAN WAWANCARA

1. Persiapan alat :
- Kertas
- Pena
2. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
3 Apakah arti kematian untuk anda?
4 Kematian seperti apakah yang anda harapkan?
5 Apakah yang sudah anda persiapkan untuk menghadapi kematian?
6 Bagaimana perasaan anda menghadapi kematiaan?
7 Siapakah orang yang anda harapkan berada dekat anda saat anda menghadapi kematian?
8 Apakah ada orang yang anda ingin minta maaf sebelum datang kematian?
9 Apakah anda sudah membuat wasiat sebelum terjadi kematian?
Wasiat tentang harta anda
Wasiat tentang hutang anda
Wasiat tentang keinginan anda/harapan anda
10 Tindakan apakah yang anda harapkan dan yang dapat membuat anda nyaman saat anda mendekati
kematian?
11 Apakah ada permintaan khusus dimana anda ingin dikuburkan? Disemayamkan?rumah duka?
12 Apakah anda sudah menyiapkan dana untuk pengurusan kematian anda?
13 Apakah ada keinginan untuk mendonorkan organ?

Perawat

(…………………………..)

Anda mungkin juga menyukai