ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Tn/Ny………. dengan………
Di Ruang Gatot kaca RS Arif sainudin surakarta

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama :
Umur.................tahun
Nomor CM : ……….
b. Identitas penanggung jawab
Nama : ……..
Umur.................tahun
Hubungan dengan Pasien : ……………..
c. Alasan Masuk RSJ
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
d. Faktor
Presdisposisi
1) Riwayat penyakit
Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
□ Ya □ Tidak
2) Riwayat pengobatan
Pengobatan sebelumnya :
□ Berhasil □ Kurang berhasil □ Tidak berhasil
3) Riwayat trauma
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
(Tahun)
Aniaya Fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan kriminal
4) Riwayat keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
□ Ada □ Tidak ada
Bila ada : Hubungan keluarga : ……………………………….....
Gejala :

1
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Riwayat pengobatan :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5) Riwayat Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
e. Faktor Presipitasi (bila ada)
f. Pengkajian Fisik
1) Keadaan Umum
2) Tanda-tanda Vital
TD : …… / …… mmHg S : …… oC
N : …… x/mnt RR : …… x/mnt
3) Pemeriksaan fisik
Berat Badan (BB) : Kg Tinggi Badan (TB) : cm
Keluhan fisik : □ Tidak ada □ Ada,
Jelaskan………..……………………………………………………
g. Pengkajian Psikososial
1) Genogram
2) Konsep diri
□ Gambaran Diri
□ Ideal Diri
□ Harga Diri
□ Peran
□ Identitas
3) Hubungan sosial
4) Spiritual
h. Status Mental
1) Penampilan Umum
□ Tidak rapi
□ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□ Penggunaan pakaian tidak sesuai
□ Lain – lain, jelaskan……
2) Pembicaraan:
□ Cepat □ Gagap □ Apatis □ Keras
□ Inkoherensi □ Membisu □ Lambat
□ Tidak dapat memulai pembicaraan
□ Lainnya, jelaskan ………………………………………………………
3) Aktivitas motoric: lesu, tegang, gelisah, agitasi TIK, grimas, tremor,
kompulsif, lain-lain
2
4) Alam perasaan:
□ Sedih □ Gembira □ Ketakutan □ Putus asa
□ Khawatir □ Lainnya, Jelaskan……………………………………..
5) Afek:
□ Datar □ Tumpul □ Labil □ Tidak sesuai
□ Lainnya, jelaskan………………………………………………………
6) Interaksi selama wawancara:
□ Bermusuhan □ Tidak koperatif □ Mudah tersinggung
□ Kontak mata kurang □ Defensive □ Curiga
□ Lainnya……
7) Persepsi-sensori
Apakah ada gangguan?
□ Ada □ Tidak Ada

Halusinasi?
□ Pendengaran □ Penglihatan □ Perabaan
□ Pengecapan □ Penghiduan

Ilusi?
□ Ada □ Tidak Ada □ Lainnya, Jelaskan….
8) Proses piker (Arus berpikir)
□ Sirkumtasial □ Tangensial □ Blocking
□ Kehilangan asosiasi □ Flight of idea
□ Pengulangan pembicaraan/persevasi
□ lain – lain, jelaskan ………………………………………………
9) Isi pikir
□ Obsesi □ Hipokondria □ Depersonalisasi
□ Pikiran magis □ Ide terkait
Waham :
□ agama □ Somatik □ Kebesaran □ Curiga □ Nihilistik
□ Sisip piker □ Siar pikir □ Kontrol pikir
□ Lain – lain, jelaskan………………………………………………….
10) Tingkat kesadaran dan orientasi
□ Bingung □ Sedasi □ Stupor
□ Lain – lain, jelaskan …..……………………………………………

Adakah gangguan orientasi (disorientasi) :

□ Waktu □ Orang □ Tempat Jelaskan ………………………………
11) Memori
3
 □ Gangguan daya ingat jangka panjang
□ Gangguan daya jangka menengah
□ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Koafabulasi □ Lain – lain, jelaskan …………………………
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
□ Mudah beralih □ Tidak mampu berkonsetrasi
□ Tidak mampung berhitung sederhana
□ Lain – lain, jelaskan ……..…………………………………………
13) Kemampuan penilaian
□ Gangguan ringan □ ganguuan bermakna
□ Lain – lain, Jelaskan……………………………………….….……
i. Daya tilik diri
□ Mengingkari penyakit yang diderita
□ Menyalahkan hal – hal diluar dirinya
□ Lain – lain, jelaskan …………………….………………………………
j. Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Makan
2) BAB / BAK
3) Mandi
4) Berpakaian
5) Istirahat dan Tidur
6) Penggunaan obat
7) Pemeliharaan kesehatan
8) Aktivitas di dalam dan di luar rumah
k. Masalah Psikososial dan Lingkungan
l. Mekanisme Koping
m. Aspek Medis
1) Diagnosa medis
2) Terapi medis dan modalitas yang diberikan

2. Analisa data
Tgl / Jam Data fokus Masalah Keperawatan Paraf dan
Nama

4
 Data Subyektif : Diagnosa Tunggal
Data Obyektif:

Catatan: menggunakan Buku SDKI

3. Diagnosa keperawatan :………………………………….

4. Rencana tindakan keperawatan (dengan NCP dan boleh

difotokopi)

Tgl / Jam Rencana Keperawatan

Diagnosis Tujuan dan Kriteria

Evaluasi Tindakan Rasional

Catatan: menggunakan Buku SDKI

5. Catatan keperawatan
Tgl./ Diagnosis / Implementasi Evaluasi Nama
Jam SP dan
Paraf
Ditulis Dengan S:
lengkap kalimat O:
misal: operasional A:
Halusinasi/ Pencapaian
SP.1 Kemampuan
Pasien
P:

5
6