ASUHAN KEPERAWATAN

Identitas Diri Klien

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Umur :
Agama :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Suku :
Pekerjaan :
Tanggal masuk rs :
Sumber informasi :
Status perkawinan :
Alamat :
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain) :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Riwayat kesehatan klien

Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang

1
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Genogram:

2
Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan Riwayat medis sebelumnya:
Penyakit
………………………………………………………………………………………………………
Pembedahan:
………………………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit kronis:
……………………………………………………………………………… Riwayat imunisasi:
….. Tetanus ….. Pneumonia ….. Influenza ….. MMR ….. Polio (I-‐IV) ….. Hepatitis B
Merokok: ….. tidak merokok ….. sudah berhenti merokok (sejak tanggal
……................) □ < sebungkus/hari 1-‐2 bungkus/hari □ > 2 bungkus/hari Meminum alkohol:
Jumlah/jenis ……………………… Tanggal terakhir meminum
alkohol………………… Frekuensi penggunaan alkohol ………………………………….. Obat-‐
obatan (resep/non resep):
Nama obat Dosis Frekuensi Dosis terakhir
penggunaan

Riwayat alergi (terangkan terhadap apa)

……………………………………………………………...
Persepsi tentang kesehatan: □ baik □ sedang □ buruk Kebiasaan manajemen kesehatan:
Berolahraga secara teratur? □ iya □ tidak
Mengikuti aturan pengobatan sesuai resep? □ iya □ tidak
Keamanan: □ menggunakan alat khusus (sebutkan)……………………………………………...
Kewaspadaan: □ menggunakan pengaman tempat tidur (siderails) □ restraints □ keamanan
kondisi di tempat kerja dan di rumah (tanyakan tentang tangga, karpet, kondisi lantai rumah dan
lain-‐lain): ……………………………………………............

Pola nutrisi dan metabolik TB: …... cm BB: ….. kg

3
Fluktuasi (turun dan naiknya) BB 6 bulan terakhir ………………………………………………..
Jenis diet/pembatasan: □ biasa □ rendah garam □ diabetes □ suplemen lainnya
……………………………………………………………………………………………………………
Napsu makan: □ normal □ meningkat □ menurun □ penurunan cita rasa Iintoleransi terhadap
makanan: □ mual □ muntah, jelaskan: ……………………………….. Makan: □ sendiri □
dengan bantuan
Kondisi mulut: □ merah jambu □ inflamasi □ lembab □ kering □ lesi/ulserasi, jelaskan
…………… ……………………………………………………………………………………….
Gigi/geraham □ menggunakan gigi palsu □ bagian atas (sebagian/seluruhnya) □ bagian bawah
(sebagian/seluruhnya)
Menggunakan cairan intravena (sebutkan jenisnya) ……………………………………………..
Lokasi insersi:
…………………………………………………………………………………………………...
□ Menggunakan sonde (NGT) □ Menggunakan Gastrostomi Kondisi kulit:
Warna : □ pucat □ keabu-‐abuan □ merah jambu □ jaundice □ sianosis
□ kemerahan
Suhu rabaan : □ hangat □ dingin □ panas
Kelembaban : □ kering □ lembab □ lembab dan dingin □ diaforesis Edema : □ pitting
(skala: +, ++, +++) / □ non pitting
Turgor : □ baik (elastis) □ buruk (tidak elastis)
Pruritus
………………………………………………………………………………………………………
Keutuhan ……………………………………………………….....................................................
Memar/lesi, jelaskan (ukuran, lokasi) …………………………………………………………
Suhu tubuh: ..... ˚C □ timpani □ oral □ rektal

Pola eliminasi
Kebiasaan buang air besar (BAB) [jelaskan]:
Frekuensi: …………. kali/hari (BAB paling akhir tanggal ……………………… )
Konsistensi:…………………………………………Warna:………………………………………
Jumlah: …………………………………………………… Masalah: ….. konstipasi ….. diare …..

4
inkontinensia
Kebiasaan buang air kecil (BAK)[jelaskan]:
Warna:…………………………………………………….
Kejernihan:……………………………………………............
Jumlah: ……………………………………………………….
Masalah: □ frequency □ disuria □ nokturia □ urgensi □ hematuria □ retensi □ rasa terbakar
(burning) □ menunggu pada permulaan miksi (hesitancy) □ miksi terputus (intermittency) □
menetes pada akhir miksi (terminal dribbling) □ rasa belum puas □ rasa tertekan
Inkontinensia: □ iya □ tidak □ siang □ malam hari □ kadang-‐kadang □ kesulitan menunda
pengosongan
Penggunaan alat bantu: □ kateter sementara (intermittent) □ kateter menetap (indwelling) □
kateter eksternal □ celana inkontinensia (incontinent briefs)
Ostomi (sebutkan jenis): …………………………….. □ dengan bantuan □ perawatan mandiri
Inspeksi abdomen: □ simetris □ rata □ bulat □ obesitas
Auskultasi abdomen: □ bunyi usus normal □ hipoaktif □ hiperaktif □ peristaltik usus ………..
kali/menit
Palpasi abdomen: □ lembut □ kaku □ tegang (jelaskan): ………………………………………
Distensi/ kembung (jelaskan):…………………………………...............................................................
Pola aktivitas dan olahraga Muskuloskeletal
Tremor
Atrofi
Pembengkakan
Kemampuan perawatan diri: 0 = independen, 1 = dengan bantuan alat, 2 = dengan bantuan orang
lain, 3 = dengan bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/tidak dapat melakukan
Aktivitas sehari-‐hari Skala
0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Pindah dari tempat tidur
Transferring
Ambulating
Naik tangga

5
 Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah tangga

Alat bantu: □ tidak ada □ kruk □pengaman tempat tidur □ walker □ traksi/penyanggah □ lain-‐lain
(sebutkan)……………………………Gaya berjalan: □ normal □ terbatas (jelaskan) Range of
motion (ROM): □ normal □ terbatas (jelaskan) ………………………………….
Postur: □ normal □ kifosis □ lordosis □ skoliosis
Deformitas: □ ada □ tidak ada, jelaskan …………………………………………………………
Amputasi:…………………………………………….Prostesis……………………………………
Pengkajian perkembangan fisik: □ normal □ abnormal, jelaskan
……………………………………

Kardiovaskuler
Denyut nadi (DN): □ teratur □tidak teratur □ kuat □ lemah □ DN radial □ DN apikal
Tekanan darah: ………….. mmHg (berdiri) ……………. mmHg (berbaring) ……………..
mmHg (duduk)

Ekstremitas:
Suhu rabaan: □ dingin □ hangat □ panas
Capillary refill: □ < 3 detik □ > 3 detik □ cepat □ lambat □ warna (jelaskan)…………………….
Homan’s sign: □ negatif □ positif
Kuku: □ normal □ menebal □ lainnya (jelaskan) …………………………………………
Distribusi rambut pada ekstremitas: □ normal□abnormal (jelaskan)……………………………..

Denyut nadi: □ femoral □ popliteal □ post-‐tibial □ dorsalis: ………….. kali/menit

□ teraba □ mennggunakan Doppler Claudication/gangguan sirkulasi perifer: □ ada □ tidak ada

Pernapasan
Inspeksi dada: □ simetris □ asimetris
Frekuensi pernapasan: ……….. kali/menit ……….. kedalaman (□ dangkal □ dalam abdominal □
diafragma) □ teratur □ tidak teratur □ periode apnea □ dispnea saat istirahat □ ortopnea □

6
dispnea saat ekspirasi
Batuk: □ kering □ produktif(jelaskan)……………………………………………………….
Auskultasi dada: □ crackles □ ronchi □ friction rub □ wheezing (jelaskan)
………………………………………………………………………………………………………
Lain-‐lain: □ selang dada □ trakeostomi (jelaskan)
……………………………………………………….

Pola istirahat dan tidur Kebiasaan tidur:

Lama: …………. jam malam hari
Waktu tidur: …………..sampai dengan ……………
Merasakan dapat beristirahat sesudah tidur □ iya □ tidak, terbangun sepanjang malam □ iya □
tidak
Metode yang digunakan untuk tidur:
minum obat (jelaskan jenis obat apa) ……………………………
minum air hangat
kebiasaan (mandi, membaca, nonton tv, mendengarkan musik)
Pola kognitif dan persepsi
Tingkat kesadaran: □ sadar penuh □ letargi/lesu □ mengantuk □ stupor □ koma Mood
(subjektif): □senang □ irritable □ tenang □ bahagia □ euforia □cemas □ ketakutan □ lain-‐lain
(jelaskan): ………………………………………………………………………
Afek (objektif): □ kagetan □marah □ sedih □ santai □ memuakkan □ takut □datar □ tumpul □
sempurna
Tingkat orientasi: □ orang □ tempat □ waktu □ orang terdekat
Memori: jangka pendek □ baik □ terganggu jangka panjang □ baik □ terganggu (jelaskan)
………………………………………………………………………………………………………….
Pupil: □ isokor □ anisokor, refleks terhadap cahaya langsung/tidak langsung □ segera □ lambat
Refleks: □ normal □ tidak ada refleks (skala +, ++, +++)
Kekuatan menggenggam: Kanan □kuat □ lemah Kiri □ kuat □ lemah Mendorong/menarik:
Kanan □ kuat □ lemah Kiri □ kuat □ lemah Lain-‐lain: □ mati rasa □ kesemutan
Nyeri (PQRST): □ menyangkal adanya nyeri

7
Pencetus/Propocative (P):……………………………………………………………………
Pereda/Meringankan/Palliative(P):
……………………………………………………………...Quality(Q)/Seperti apa nyeri
dirasakan:…………………………………………………………
Quantity(Q)/Frekuensi:………………………………………………………………………….
Radiasi(R):…………………………………………………………………………………
Region(R):…………………………………………………………………………………
Severity/Scale (S)/Keparahan/Skala/Intensitas: (Skala 0 – 10) ……………………….. Timing
(T)/Seberapa sering dan kapan terjadinya nyeri:
……………………………………………………
Isipikir:…………………………………………………………………………………………………
Panca indera:
Lapang pandang: □ dalam batas normal □ menggunakan kaca mata □ menggunakan lensa kontak
□ buta
Prostesis: □ mata buatan (kiri/kanan)
Pendengaran: □ dalam batas normal □ terganggu (kiri/kanan) □ tuli (kiri/kanan) □ menggunakan
alat bantu dengar □ tinnitus □ ada pengeluaran cairan dari telinga
Sentuhan: □ dalam batas normal □ abnormal (jelaskan) …………………….. □ kesemutan
□ mati rasa
Penciuman: □ dalam batas normal □ abnormal (jelaskan) ………………………………
Kemampuan untuk:
Berkomunikasi: Bahasa yang digunakan …………………………Membaca………………………
kejelasan………………………………………………artikulasi……………......................................
Kemampuan membuat keputusan (subjektif): □ mudah □ terganggu sebagian □ sulit

Pola persepsi diri dan konsep diri

Penampilan: □ tenang □ cemas □ irritable □ menolak □ gelisah □
berpenampilan/berpakaian sesuai □ rapih
Tingkat kecemasan: Subjektif (Skala 0-‐10) Skala ……………
Objektif [ ] wajah kemerahan [ ] perubahan volume suara [ ] perubahan kualitas suara

8
(gemetar/ragu-‐ragu) [ ] ketegangan otot (menggenggam tinju santai/mulut terkunci)
Bahasa tubuh (jelaskan):…………………………………………………………………………
Kontak mata:………… ………………………………………………………………………………...
Menjawab pertanyaan: □ segera □ ragu-‐ragu
Pandangan terhadap diri sendiri (subjektif): □ positif □ netral □ kadang-‐kadang negatif
Tingkat pengontrolan terhadap situasi (subjektif): (Skala 0-‐10) Tingkat keasertifan (subjektif):
(Skala 0-‐10)
Citra tubuh (subjektif): (Bagaimana pendapat pasien tentang perubahan struktur atau fungsi
tubuh karena penyakit?) □ tidak ada perubahan □ tidak tahu pasti □adaperubahan (jelaskan)
………………………………………………………………………………………………………
Pola peran dan berhubungan (relationship)
Dengan siapa pasien tinggal: □ sendirian □ bersama dengan siapa
……………………....................
Menikah:………………………….Anak
Keluargaterdekat:……………………………………………………………………………….
Pekerjaan:………………………………………………………………………………………………
Status pekerjaan: □ karyawan □ pekerja paruh waktu □ pekerja tetap □ pensiunan □ tidak bekerja
Sistem pendukung: □ pasangan □ tetangga/teman □ keluarga berdekatan □ keluarga berjauhan □
tidak ada
Interaksi keluarga (jelaskan):…………………………………………………………………………
Tanyakankepadapasien tentang
Bagaiamana perhatiannya (concern) tentang penyakit?: ……………………………………..
Apakah ketika dirawat di rumah sakit menyebabkan perubahan peran yang bermakna?
…………………………….................................................................................
Aktivitas sosial: □ aktif □ terbatas □ tidak ada
Aktif berpartisipasi dalam hal:………………………………………………………………………...
Perasaan kenyamanan dalam situasi social (subjektif): □ nyaman □ tidak nyaman

Pola seksualitas dan reproduksi

9
Perempuan:
HPHT: G: …….. P: ………. A: ……………… Menopause: □ iya □ belum …………. tahun
Kontrasepsi:□iya□tidak, jenis
……………………………………………………………………… Perdarahan vagina: □ tidak □
iya (jelaskan) ………………………………………………………….
Pap smear terakhir: ………………………………………………………………………………...
Riwayat penyakit menular seksual: □ ada □ tidak ada
Laki-‐laki:
Riwayat masalah prostat: □ ada □ tidak ada
Riwayat pengeluran dari penis (penile discharge), perdarahan, lesi [ ] ada [ ] tidak ada, jelaskan
……………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan protat terakhir :…………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit menular seksual: □ ada □ tidak ada
Apakah masalah-‐masalah di atas berpengaruh terhadap fungsi seksual? Apa yang menjadi
perhatian (concern) seksual saat ini?
Pola koping dan toleransi stres
Tanda-‐tanda stres berlebihan (menangis, meremas-‐remas tangan, mengepalkan tinju) jelaskan
………………………………………………………………………………………………………
Tanyakan kepada pasien tentang:
Cara utama mengatasi stress?
……………………………………………………………………………..
Hal yang menjadi perhatian berkaitan dengan hospitalisasi/penyakit: (finansial, perawatan
diri)
……………………………………………………………………………………………………
Apakah pernah mengalami kehilangan (loss) dalam satu tahun terakhir: □ iya □ tidak, jelaskan
……………....................................................................................................................................................................
Pola nilai-‐nilai dan keyakinan
Agama: □ Islam □ Kristen □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Yahudi □ Lainnya
…………………………………………………………………………………………………………

10
Tanyakan kepada pasien tentang:
Keterbatasannya dalam menjalankan agama:
…………………………………………………………………………………………………..
Praktik beragamanya:
…………………………………………………………………………………………..
Perhatiannya (concern) berkaitan dengan kemampuannya mempraktikkan kewajiban agamanya:
□ ada □ tidak ada, jelaskan ………………….....................................................................................

Pengkajian Fisik
Bagian ini merupakan panduan dalam pengkajian fisik. Hasil pengkajian fisik dimasukkan
sebagai data objektif pada masing-‐masing pola pengkajian fungsional tesebut di atas (tidak dicatat
di bagian tersendiri).

Kepala : Bentuk : ........................................................................................................................................................

Keluhan yang berhubungan: ..................................................................................................................................
Pusing/sakit kepala : .........................................................................................................................................................
Mata : Ukuran pupil : .........................................................................................................................................
Reaksi terhadap cahaya : .........................................................................................................................................
Akomodasi : .........................................................................................................................................................................
Bentuk : ...............................................................................................................................................
Konjungtiva : ................................................
Fungsi penglihatan : ................................................
Tanda-‐tanda radang : ................................................
Pemeriksaan mata terakhir : ................................................
Operasi : ................................................
Kaca mata/lensa kontak : ................................................
Hidung : Reaksi alergi : ................................................
Cara mengatasinya : ................................................
Pernah mengalami flu : .................................................

11
Frekuensi dalam setahun : ................................................
Sinus : …………………………………………….
Perdarahan : ……………………………………………..
Mulut dan tenggorokan : Gigi geligi : ................................................
Kesulitan/gangguan bersuara : .............................................
Kesulitan menelan : ................................................
Pemeriksaan gigi terakhir : ................................................
Pernapasan : Suara paru : ................................................
Pola napas : ................................................
Batuk : ................................................
Batuk darah : ................................................
Sputum : .................................................
Kemampuan melakukan aktivitas : .......................................
Ro foto terakhir : .................................................
Hasil : ……………………………………………………………………
Sirkulasi : Nadi perifer : ................................................
Capillary refiling : ................................................
Distensi vena jugularis : ......................................................................
Suara jantung : ...............................................
Suara jantung tambahan : ...............................................
Irama jantung (monitor) : ...............................................
Nyeri : ...............................................
Edema : ……………………………………………..
Palpitasi : ..................................... Baal : ...............................
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir dll) : .............................. Clubbing
finge.................................................
Keadaan ekstremitas : .................... Sinkop : ....................................
Nutrisi : Jenis diet : .......................................... Nafsu makan : ............................
Rasa mual : ................... Muntah : ......................................

12
Intake cairan : .......................................................................
Eliminasi : Pola rutin (BAB) : ................................................
Penggunaan laksan : .................................................
Kolostomi : .................................................
Iliostomi : .................................................
Konstipasi : .................................................
Diare : .................................................
Inkontinensia : .................................................
Infeksi : .................................................
Hematuria : .................................................
Kateter : .................................................
Urine output : .................................................
Reproduksi : Kehamilan : G = ........... P = ............ A = ..... Buah dada : ...............................
Perdarahan : .....................
Pemeriksaan pap smear terakhir : .........................................
Hasil : .................................................
Keputihan : .................................................
Pemeriksaan sendiri : .................................................
Prostat : .................................................
Penggunaan kateter : .................................................
Neurologi : Tingkat kesadaran : ............. Skor GCS : ............
Orientasi (waktu, tempat, orang) : ........................................
Tingkah laku : ................................................
Riwayat epilepsi/kejang/Parkinson : ......................................
Refleks : .................................................
Kekuatan menggenggam : .................................................
Pergerakan ekstremitas : ................................................
Muskuloskeletal : Nyeri: ................................................
Kekakuan : ................................................

13
Pola latihan gerak : ................................................
Kulit : Warna : ................................................
Integritas : .................................................
Turgor : .................................................

Laboratorium :

Pengobatan :

Hasil pemeriksaan diagnostik:

ANALISIS DATA

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI

14
DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI

15
DiagnosIs Keperawatan (berdasarkan prioritas)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : Dx Medis:

No Hari/Tgl/ Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencan

Waktu & Kriteria Hasil

16
No Hari/Tgl/ Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencan
Waktu & Kriteria Hasil

17
IMPLEMENTASI
Nama : Ruang :
Umur : Dx Medis :
NO HARI/TGL/ IMPLEMENTASI RESPON
DX WAKTU

18
NO HARI/TGL/ IMPLEMENTASI RESPON
DX WAKTU

19
NO HARI/TGL/ IMPLEMENTASI RESPON
DX WAKTU

20
EVALUASI
Nama : Ruang :
Umur : Dx Medis :
NO HARI/TGL/ EVALUASI
Dx WAKTU

21
NO HARI/TGL/ EVALUASI
Dx WAKTU

22
NO HARI/TGL/ EVALUASI
Dx WAKTU

23
24