Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Jam :
1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Status Pernikahan : Status Pernikahan ;
Alamat : Hubungan dengan klien :
Tgl Masuk RS :
Diagnosa Medis :
2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
b. Saat Pengkajian
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
5. Pemerikasaan penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
6. Pemeriksaan diagnostik:
Hasil ronsen, ekg dll
7. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1…….
2……
RENCANA TINDAKAN
N:
E:
C:
IMPLEMENTASI