LAPORAN PENDAHULUAN
1. DEFINISI
2. ETIOLOGI
3. PATOFISIOLOGI
4. MANIFESTASI KLINIK
5. KLASIFIKASI (JIKA ADA)
6. PENATALAKSANAAN
7. KOMPLIKASI
8. PENGKAJIAN
A. KELUHAN UTAMA
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
D. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
F. ANALISA DATA
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
10. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
11. DAFTAR PUSTAKA
FORMAT ASKEP
A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas
1) Identitas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Status perkawinan :
Golongan darah :
No. CM :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Diagnose medis :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
2) Riwayat Penyakit sekarang ( alasan masuk RS dan PQRST)
3) Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat sakit, perawatan diRS, Riwayat penyakit berat, alergi,
kecelakaan, operasi, pengobatan terakhir
4) Riwayat kesehatan keluarga
Genogram (minimal 3 generasi)
• Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga?
• Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
• Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun?
• Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
d. Lingkungan
a) Rumah
• Kebersihan : ………………………..
• Polusi : ……………………….
• Bahaya : ……………………….
b) Pekerjaan
• Kebersihan : ……………………….
• Polusi : ……………………….
• Bahaya : ……………………….
f. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
• Kesadaran : ...................
• Tekanan Darah :………mmHg
• Nadi :………..X/mnt
• Respirasi :………..X/mnt
• Suhu :……….oC
• BB/TB :…………Cm/Kg
2. Pemeriksaan Fisik Persistem
a) Sistem Penglihatan (inspeksi, palpasi)
Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris , Kelopak mata, Pergerakan
bola mata, Konjungtiva, Kornea, Sklera, Pupil : Ukuran : Reaksi
terhadap cahaya, Lapang pandang, Ketajaman penglihatan, Tanda-
tanda radang, Pemakaian alat bantu penglihatan, Keluhan lain
b) Sistem Pendengaran (inspeksi, palpasi)
Kesimetrisan, Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau),
Tanda radang, Cairan dari telinga, Fungsi pendengaran,
Pemakaian alat Bantu
c) Sistem wicara
Kesulitan/ gangguan wicara
d) Sistem Pernafasan (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
Jalan nafas, keluhan, bila sesak (setelah aktivitas, tanpa aktivitas,
saat aktivitas), jelaskan bila nyeri, frekuensi, irama, kedalaman,
suara nafas, batuk jika ya (jenisnya, sputum, warna sputum,
konsitensi, terdapat darah), penggunaan otot bantu nafas,
penggunaan alat bantu nafas, WSD (tipe, undulasi, karakteristik
cairan)
e) Sistem Kardiovaskuler (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
Nadi, irama, denyut, ditensi vena jugularis, temperature kulit, warna
kulit, pengisian kapiler, edema (lokasi dan derajat), sirkulasi
jantung, kecepatan denyut apical, Irma, bunyi jantung normal,
keluhan, nyeri dada, iktus cordis, kardiomegali
f) Sistem Pencernaan (inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi)
Keadaan mulut, Kesulitan menelan, Muntah : (Frekuensi dan
karakteristik muntah), Nyeri daerah perut : (lokasi, frekuensi,
penyebaran, lamanya dan skala), Bising usus, Massa pada
abdomen, Lingkar perut, Asites, Palpasi hepar, gaster, Perkusi
hepar, gaster, Nyeri tekan, Nyeri lepas, Colostomy
g) Sistem Persyarafan (inspeksi, palpasi, perkusi)
GCS, tanda tanda peningkatan intracranial, gangguan neurologis
(NI- NXII), pemeriksaan reflek (patologis, fisiologis), tanda iritasi
meningen, kekuatan otot/ status motoric
h) Sistem imun (inspeksi, palpasi)
Pembesaran kelenjar getah bening
i) Sistem Endokrin (inspeksi, palpasi)
Napas berbau keton, Luka (Karakteristik luka), Exopthalmus,
Tremor, Pembesaran kelenjar tyroid, Tanda-tanda peningkatan
kadar gula darah : (Polidipsi, Poliuri, Polifagi)
j) Sistem hematologi: (inspeksi, palpasi)
k) Sistem perkemihan (inspeksi, palpasi, perkusi)
Distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri perkusi, (anuria,
hematuria, dysuria, nocturna, oliguria, polyuria), penggunaan
katehter, keadaan genital
l) Sistem integument (inspeksi, palpasi)
Keadaan rambut (Kekuatan, Warna, Kebersihan), Keadaan kuku
(Kekuatan, Warna, Kebersihan), Keadaan kulit (Kekuatan, Warna,
Kebersihan), Tanda-tanda radang pada kulit, Luka, Dekubitus,
Pruritus, Tanda – tanda perdarahan
m) Sistem musculoskeletal
Keterbatasan dalam pergerakan, Sakit pada tulang dan sendi,
Tanda-tanda fraktur, Lokasi, Kontraktur pada persendian
ekstremitas, Tonus otot : (Kuat/ Lemah), Kelainan bentuk tulang dan
otot, Tanda-tanda radang pada sendi, Pengunaan alat bantu :
(Ya/Tidak Jika Ya, Jenis), Penggunaan Traksi, Gips, Spalk,
ORIF/EF, PSSW, Jelaskan……
b) Pemeriksaan radiologi
Jenis pemeriksaan Hasil Niai Normal
4. Penatalaksanaan
a) Penatalaksanaan Medis
b) Penatalaksanaan Keperawatan
Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :……………………… Pohon masalah
DO:………………………
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS
1……………………….
2……………………………
3……………………………..
C. INTERVENSI
Hari / Tujuan
No Dx kep Intervensi Rasional
tanggal (SMART)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi
No Diagnosa Kep Tanggal/jam Evaluasi Paraf
(Respon/ hasil)
Tanggal, jam
S:
O:
A:
P:
E. CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Hari / tanggal
Kep Catatan Perkembangan Paraf
S:
O:
A:
P:
I:
E:
R:
FORMAT PEMBUATAN RESUME
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Umur : Jenis Kelamin : L /
P
No. RM :
Nama Keluarga :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Diagnosa Medik :
Datang Ke RS Pukul :
Tanggal :
Pengkajian :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit
a. Sekarang :
b. Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran:
Keadaan umum:
TTV:
Fokus sistem terganggu:
Pemeriksaan penunjang:
Therapi:
A. BAB I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan
B. BAB II Tinjauan Teori
C. BAB III Tinjauan Kasus
D. BAB IV Pembahasan (kesenjangan askep teori dan askep kasus)
E. BAB V Penutup
1. Kesimpulan
2. Saran
DAFTAR PUSTAKA