ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ….......................

………………..(Dx Keperawatan Utama)

di Ruang Rawat……….. Rumah Sakit …………….

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Bio Data
1) Nama : Tn. H
2) Usia : 41 thn
3) Alamat : Raja Sari, Kabupaten Bandung
4) Jenis Kelamin : Laki-laki
5) Pendidikan : Smp
6) Agama : Islam
7) Suku Bangsa : Islam
8) Tanggal Masuk Dirawat : 16 – 02 - 2019
9) Tanggal Dirawat Mahasiswa : 19 – 02 - 2019
10) Diagnosa Medis : Myolodisplasia Syndrom
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama :
a) Saat Masuk Rumah Sakit : Badan Lemas, pingsan, mengalami perdarahan
b) Saat Dikaji Mahasiswa : Pusing, lemas
2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Klien mengeluh pusing
P : Klien merasa pusing pada saat duduk dan berdiri dan mereda pada saat
tidur dan setelah menerima tranfusi darah
Q: Pusing sampai menyebabkan tidak sadarkan diri.
R: di bagian kepala
S: Pusing dirasa sampai skala 7 kadang sampai 10
T: Sejak masuk rumah sakit pada tanggal 16 Februari 2019

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan memiliki penyakit magh sejak tahun 2010, dan anemia
sejak 2013. Pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sejak smp
sampai tahun 2002. Pasien juga pernah meminum minuman keras sejak smp
sampai tahun 2014 dengan frekuensi 1 hari 5 botol.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan kakaknya memiliki riwayat penyakit jantung, sementara
kedua orang tuanya tidak menderita penyaki apapun.

c. Data Biologis
1) Pola Kehidupan Sehari-hari
Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Nutrisi
 Frekuensi
 Jenis
 Pantangan
 Keluhan
Cairan dan Elektrolit
 Frekuensi
 Jenis
 Pantangan
 Keluhan
 Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi
BAB
 Frekuensi
 Keluhan

BAK
 Frekuensi
 Keluhan

Istirahat dan Tidur

 Kebiasaan
 Frekuensi
 Keluhan

Personal Hygiene
 Mandi dan gosok
gigi
 Berpakaian
 Berhias
 Keluhan

2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
(1) Kesadaran :
(2) Orientasi :
b) Tanda-tanda vital
(1) Temperatur :
(2) Denyut Nadi :
(3) Respirasi :
(4) Tekanan Darah :
Keluhan :

c) Pemeriksaan menyeluruh
(1) Kepala dan Leher
(a) Bentuk :
(b) Ekspresi wajah :
(c) Mata :

(d) Telinga :

(e) Hidung :

(f) Mulut :

(g) Rongga mulut :

(h) Leher :

Keluhan :

(2) Dada
(a) Inspeksi :
(b) Palpasi :
(c) Perkusi :
(d) Auskultasi :
 Keluhan :

(3) Perut
(a) Inspeksi :
(b) Auskultasi :
(c) Palpasi :
(d) Perkusi :
Keluhan :

(4) Ekstremitas
(a) Ekstremitas Atas
 Pergerakan :
 Kekuatan otot :
 Massa otot :
 Turgor :
Keluhan :
(b) Ekstremitas Bawah
 Pergerakan :
 Kekuatan otot :
 Massa otot :
 Turgor :
 Refleks :
Keluhan :

d. Data Psikologis
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..............................................................................

e. Data Sosial dan Spiritual

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.............................................................................

f. Data Penunjang
1) Darah/urine/feses
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
 2) Radiogram
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

2. Analisa Data
Data Yang Menyimpang Etiologi Masalah
B. Diagnosa Keperawatan
1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………….
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………….
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………….
4. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………….
5. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………….

Bandung, ……………………2018
Perawat Yang Mengkaji
 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Diagnosa :

Tanggal :

Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional

Keterangan : Tujuan berdasarkan P, Kriteria Berdasarkan S (Symptom), Intervensi Berdasar E

 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi
Nama :
Diagnosa :
No Tanggal/ Jam No. DX Implementasi Evaluasi Paraf
 Catatan Perkembangan
Nama :
Diagnosa :
Tanggal
No No. DX Catatan Perkembangan Paraf
/ Jam