ASUHAN KEPERAWATAN PADA .......

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ...........................

DI KOTA MATARAM
TANGGAL ...... - ........................ 2022

A. Pengkajian
Nama Mahasiswa : ................................................................
NIM : ................................................................
Tanggal Pengkajian : .................... Jam Pengkajian: ...............

1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : ....................................
Umur : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Suku/Bangsa : ....................................
Agama : ....................................
Status Marietal : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Pendidikan : ....................................
Bahasa : ....................................
Alamat : ....................................
Diagnosa : .....................................
No. RM : .....................................
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Alamat : .....................................
Hubungan : .....................................
c. Riwayat Keperawatan (Nursing History)
1) Keluhan Utama:

2) Keluhan saat dikaji:

3) Riwayat Kesehatan Dahulu:

 4) Riwayat Kesehatan Keluarga:

5) Genogram:

d. Riwayat Bio-psiko-sosial-spiritual
1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
Sebelum sakit :
Saat sakit :

2) Pola Nutrisi dan Metabolisme :

Sebelum sakit :
Saat sakit :

3) Pola Eliminasi:
Sebelum sakit :
Saat sakit :

4) Pola tidur dan Istirahat :

Sebelum sakit :
Saat sakit :

5) Pola Aktivitas dan latihan :

Sebelum sakit :
Saat sakit :

6) Pola Hubungan dan Peran :

Sebelum sakit :
Saat sakit :

7) Pola Sensori dan Kognitif :

Sebelum sakit :
Saat sakit :
 8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri :
Sebelum sakit :
Saat sakit :

9) Pola Seksual dan Reproduksi :

Sebelum sakit :
Saat sakit :

10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :

Sebelum sakit :
Saat sakit :

11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

Sebelum sakit :
Saat sakit :

e. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum :
2) Kesadaran :
3) GCS :E V M
4) Tanda-tanda vital :
a) Suhu : 0
C
b) Nadi : x/menit.
c) Tekanan darah : mmHg.
d) Respirasi : x/menit
5) Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :
a) Kepala
(1) Inspeksi :
(2) Palpasi :
b) Mata
(1) Inspeksi :
(2) Palpasi :
c) Hidung
(1) Inspeksi :
(2) Palpasi :
d) Mulut
(1) Inspeksi :
(2) Palpasi :
e) Telinga
(1) Inspeksi :
(2) Palpasi :
 f) Rambut
(1) Inspeksi :
(2) Palpasi :
g) Leher
(1) Inspeksi :
(2) Palpasi :
h) Dada
(1) Inspeksi :
(2) Palpasi :
(3) Perkusi :
(4) Auskultasi :
i) Perut
(1) Inspeksi :
(2) Palpasi :
(3) Perkusi :
(4) Auskultasi :
j) Genetalia
(1) Inspeksi :
(2) Palpasi :
k) Ekstremitas
(1) Inspeksi :
(2) Palpasi :
l) Integumen
(1) Inspeksi :
(2) Palpasi :

f. Data Penunjang

g. TERAPI OBAT
NO NAMA OBAT DOSIS RUTE KEGUNAAN
B. Diagnosa Keperawatan
Nama :
Umur :
1. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

2. Rumusan Diagnosa
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C. Intervensi Keperawatan
Nama :
Umur :
NO DX. KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

D. Implementasi Keperawatan
Nama :
Umur :
HARI/TGL JAM D IMPLEMENTASI RESPON PARAF
X HASIL

E. Evaluasi Keperawatan
Nama :
Umur :
HARI/TGL JA DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
M