ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ……………..

Data Umum Pasien

Nama : ………………..
Umur : ………………….
Agama : ………………….
Alamat : ………………….
Pendidikan terakhir : …………………..
Pekerjaan terakhir : …………………..
Tanggal masuk RS : …………………
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

Alasan utama datang ke RS:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Keluhan utama saat ini:

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..................

Riwayat Kesehatan Sekarang:

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..................

Riwayat Kesehatan Dahulu

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..................

Riwayat kesehatan keluarga:

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..................
Riwayat Alergi
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..................

1. Keadaan umum
a. Nyeri : Skala nyeri ……
b. TTV :
c. Status gizi:
BB saat ini:… kg
TB : ….. cm
IMT : Berat badan (kg) = (Normal/Gizi lebih/Gizi kurang)
Tinggi badan (m)2
d. Tingkat kesadaran:

1
2. Pemeriksaan Fisik Head to toe
a. Kepala (Inspeksi dan Palpasi)

Bentuk :

Rambut :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut dan gigi

b. Leher :

c. Thorax (I-P-P-A)

 Paru :

 Jantung :

d. Pemeriksaan abdomen (I-A-P-P)

e. Pemeriksaan genetalia dan rectum

f. Pemeriksaan ekstrimitas
CRT:

3. Personal Hygiene: ……

4. Pola Aktifitas Sehari-hari (Actvity Daily Living/ADL)

a. Pola Nutrisi dan Metabolisme :

b. Pola eliminasi

c. Pola Istirahat dan tidur

d. Pola Aktifitas dan latihan

5. Sistem persepsi sensori

a. Pendengaran :
b. Penglihatan :
c. Pengecap :
d. Penghidu :
e. Peraba :

2
 6. Sistem pernafasan
a. Frekuensi :
b. Suara nafas :
c. Irama :

7. Sistem kardiovaskuler:
a. Tekanan Darah : …… mmHg
b. Nadi : …. x/ menit, irama: teratur/ tidak teratur, Kuat/lemah.
c. Capillary Refill time: ….. detik

8. Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran :…
b. Orientasi Waktu : …
c. Orientasi tempat : …
d. Orientasi terhadap orang : …

9. Sistem Gastrointestinal dan endokrin

a. Nafsu makan :
b. Pola makan :
c. Abdomen : Inspeksi…., Auskultasi……, Perkusi, …. Palpasi…
d. BAB : …… x sehari, konsistensi…..

10. Sistem Musculoskeletal

a. Rentang gerak:
b. Kemampuan ADL (Aktifitas sehari-hari): Tergantung/ dibantu Sebagian/Mandiri

11. Sistem Integumen

a. Pressure Ulcer :
b. Elastisitas Kulit
c. Turgor kulit

12. Sistem Reproduksi:

13. Sistem Perkemihan

a. BAK :
b. Inkontinensia :

Pemeriksaan Penunjang (laboratorium/ radiologi)

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Terapi yang diberikan

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikologis
a. Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah …
b. Cara mengatasi perasaan tersebut ….
c. Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan ….
d. Jika rencana tidak dilaksanakan maka ….
e. Pengetahuan pasien tentang masalah/ penyakit yang ada ….

3
2. Sosial
a. Aktifitas atau peran di masyarakat ….
b. Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai ….
c. Cara Mengatasinya ….
d. Pandangan pasien tentang aktifitas social dilingkungannya ….
3. Budaya
a. Budaya yang diikuti pasien adalah budaya ….
b. Keberatan/ tidak terhadap budaya yang diikuti …
c. Cara mengatasi (jika keberatan)…
4. Spiritual
a. Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan …
b. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan …
c. Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan …
d. Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut …
e. Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut …
f. Apa keyakinan pasien tentang peristiwa/ masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami

4
 ANALISIS DATA

NO. DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
DS:

DO:

DS;

DO:

DS:

DO:

5
Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1.

2.

3.

6
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Hari/ Diagnosa SLKI SIKI

tgl Keperawatan

7
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari, tanggal
Diagnosa dan jam Implementasi Evaluasi
pelaksanaan

8
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa/ SOAP Paraf

. Hari/tanggal/jam
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

9
10