FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

Nama Mahasiswa :Rhima Dyah A. Sayekti Tanggal pengkajian :

NIM : 1601470004 RS / Ruangan :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan terakhir :
12. Alamat :

B. ANAMNESA
1. Diagnosa Medis :…………………………………………………………….
2. Keluhan Utama; …………………………………………………………..
3. Keluhan saat Pengkajian :…………………………………………………
4. Riwayat penyakit sekarang……………………………………………………..
5. Riwayat penyakit /kesehatan yang lalu………………………………………...
6. Riwayat kesehatan keluarga…………………………………………………..
7. Riwayat menstruasi :
a.Menarchea : Umur ……………………………… th
b.Siklus :…………………………………………….
c.Jumlah :…………………………………………….
d.Lamanya :…………………………………………….
e.Keteraturan :…………………………………………….
f.Dismenorhea :……………………………………………
g. Masalah khusus…………………………………………..
 8. Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan :
2.Jumlah pernikahan :
3.Lama perkawinan :
9. Riwayat KB…………………………………………………………
10. Pola aktivitas sehari-hari……………………………………………………….
1. Makan dan minum :
2. Pola eliminasi :
3. Pola istirahat dan tidur :
4. Kebersihan diri :
11. Riwayat psikososial…………………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :…………………………………………………………………….
2. Tanda vital ( TD/ND/ RR/ Suhu )……………………………………..
3. Pemeriksaan kepala leher
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

4. Pemeriksaan integument
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

5. Dada dan thorax

Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

6. Payudara
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
7. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

8. Genetalia
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

9. Ektremitas
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

10. Pemeriksaan neurologis

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................

11. Pemeriksaan penunjang

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................

12. Terapi/pengobatan/penatalaksanaan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................