2. KELUHAN UTAMA
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (termasuk keluhan data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)
1. Kepala 4. Abdomen
a. Mata : Inspeksi :
b. Hidung : Palpasi :
c. Telinga : Perkusi :
d. Mulut : Auskultasi :
2. Leher : : :
3. Thorax : 5. Genetalia: :
a. Jantung : :
Inspeksi : :
Palpasi : 6. Ekstremitas: :
Perkusi : :
Auskultasi : :
b. Thorax : 7. Kulit : :
Inspeksi : :
Palpasi : :
Perkusi : 8. Status :
Neurologikus
Auskultasi : :
9. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSIS (dapat berupa diagnosis, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep bio-pisiko sosial )
10. PENGKAJIAN MASALAH( bila masalah belum jelas buat pengkajian, bila masalah jelas tulis sudah jelas)
11. RENCANA PENATALAKSANAAN
RENCANA PENATALAKSANAAN DAN INTRUKSI MEDIS
TARGET TERUKUR (Intruksi Ditulis dengan Rinci dan Jelas)
- 1. Vitam
- 2. Fungsionam
( ................................................) ( ................................................)
Tanda tangan dan nama terang dokter Tanda tangan dan nama terang dokter
9. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS