Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji: Sudin keliwawa NIM: P.1709115

Ruangan :Interna Bedah Tgl. Pengkajian : 13 April 2021

Kamar : kelas III laki-laki Waktu Pengkajian : 10.15 WIT
Tgl. Masuk RS: 08 April 2021 Auto Anamnese :
Allo Anamnese :
I. IDENTIFIKASI
 KLIEN
Nama Initial : Tn. Agus Triano
Tempat/tgl. Lahir (umur) : 20 Agustus 1995
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Status
perkawinan : kawin
Jumlah Anak : 3 bersaudarah
Agama/Suku : Islam
Warga negara :  Indonesia  Asing
Bahasa yang digunakan :  Indonesia
 Daerah ............................................
 Asing ............................................
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : petani
Alamat Rumah : Kalauly

 PENANGGUNG JAWAB
Nama : Sami Ana Emy
Alamat : Kalauly
Hubungan dengan klien : Istri

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 1

 II. DATA MEDIK
 Dikirim oleh :  UGD  Dokter praktek

 Diagnosa Medik : DM Tipe II

 Saat masuk :

 Saat Pengkajian :

III. KEADAAN UMUM

 KEADAAN SAKIT: Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak

tampak sakit.
Alasan: Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi
tubuh
pasien mengalami sesak napas...............pucat / Cyanosis /
sesak nafas / Penggunaan alat
medik......................................................................
Lain-lain:............................................................................................
 TANDA-TANDA VITAL:
1. Kesadaran:
 Kualitatif:  Compos mentis  Somnolens  Coma
 Apatis  Soporocomatous.
 Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow: - Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata: 4
+
Jumlah : 15
Kesimpulan: ............................................................................
 Flapping Tremor/asterixis:  Positif  Negatif
2. Tekanan darah: 160/ 80 mmHg
susu : 36 °C axilla
Kesimpulan : kesedaran pada saat pengkajiaan kurang baik
3. Suhu: °C  Oral  Axillar  Rectal

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 2

 4. Nadi : 80x/menit
4. Pernafasan : Frekuensi 20 x/menit
Irama:  Teratur  Kusmaull  Cheynes-Stokes
Jenis :  Dada  Perut
 PENGUKURAN:
1. Lingkar Lengan Atas: 3 cm 3. Tinggi Badan:160 cm
2. Lipat Kulit Triceps : ............. cm 4. Berat badan 75 cm
Indeks Massa Tubuh (IMT)............................kg/m²
Kesimpulan : ......................................................................................................
Catatan : ......................................................................................................
 GENOGRAM:

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

 KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN –
PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi.
Kapan Catatan
...........
tidak ada penyakit yang di alami sebelum sakit
............................................................

Kapan Catatan
...........
............................................................
............................................................

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 3

 1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

klien mengatakan sebelum sakit klien sering melakukan aktivitas di dalam dan
rumah tampa hambatan dan jarang berolahraga
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit:

klien mengatakan masi lemas

............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Data Obyektif
Observasi:
 Kebersihan rambut : bersih
 Kulit kepala : tidak ketombe
 Kebersihan kulit : baik
 Higiene rongga mulut : bersih
 Kebersihan genitalia : tidak di lakukan pemeriksaan
 Kebersihan anus : tidak di lakukan pemeriksaan
Tanda/Scar Vaksinasi :  BCG  Cacar

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 4

  KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

klien mengatakan makan dan minum klien normal normal saja, makan 3 kali
sehari minum pun 8gelas bahkan lebih setiap harinya.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit:
klien mengatakan makan dan minum seperti biasanya 3 kali sehari dengan
makanan yang di berikan dari rumah sakit

2. Data Obyektif
a. Observasi
makan dan minum cukup, tampa klien menghabiskan porsi makanan yang ada
............................................................................................................................
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut : bersih
 Hidrasi kulit : baik
 Palpebrae ................................... Conjungtiva : merah Muda
 Sclera : putih
 Hidung : Bentuk hidung sismetris
 Rongga mulut : Mukosa mulut tidak kering .... Gusi : bersih
 Gigi Geligi : Masih bagus Gigi palsu :tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : Baik
 Lidah : Baik Tonsil ..................................................
 Pharing ......................................................................................................
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembengkakan

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 5

  Kelenjar parotis ............................ Kelenjar tyroid : tidak pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentukan : simetris Kiri dan kanan
Bayangan vena : terlihat
Benjolan vena :
 Auskultasi: Peristaltik 15x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : tidak ada
Massa ............................................................................
Hidrasi kulit : tidak ada
Nyeri tekan:  R. Epigastrica  Titik Mc.Burney
 R. Suprapubica  R. Illiaca Hepar
.................................................................................................. Lien
.....................................................................................................
 Perkusi .................................................................................................
Ascites  Negatif
 Positif, Lingkar perut ............ / .............. /............cm
 Kelenjar limfe inguinal ...........................................................................
 Kulit:
o Spider naevi :  Negatif  Positif
o Uremic frost :  Negatif  Positif
o Edema :  Negatif  Positif, Lokasi: .......................
o Icteric :  Negatif  Positif
o Tanda radang : tidak ada
 Lesi: : tidak ada

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :
 Lain-lain
d. Terapi:

...........................................................................................................................

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 6

 ............................................................................................................................
............................................................................................................................
 KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
 frekuensi : 2-3x Sehari
 Konsistensi : Padat
 Warna : Agak Kuning Kekuning Kuningan

b. Keadaan sejak sakit:

 frekuensi : Tidak Teratur , Pasien Mengatan 8 Hari Tidak BAB
 Konsistensi :-
 Warna :-
2. Data Obyektif
a. Observasi
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus : 15 x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih  Penuh  Kosong
 Nyeri ketuk ginjal: Kiri  Negatif  Positif
Kanan  Negatif  Positif
 Mulut urethra: tidak dikajih
 Anus:
 Peradangan :  Negatif  Positif
 Fissura :  Negatif  Positif
 Hemoroid :  Negatif  Positif
 Prolapsus recti :  Negatif  Positif
 Fistula ani :  Negatif  Positif

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 7

  Masa tumor :  Negatif  Positif
c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium:
 Lain-lain
d. Terapi:
.........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
 KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
kelien mengatakan bisa melakukan banyak aktivitas di rumah maupun di luar
rumah
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit:
kelien mengatakan lebih banyak tidur dan hanya duduk di tempat. kadang kedua
kakinya sering bergerak.
............................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Aktivitas Harian:
o Makan 
o Mandi  0 : mandiri
o Berpakaian  1 : bantuan dengan alat
o Kerapian  2 : bantuan orang
o Buang air besar 3 : bantuan orang dan alat

o Buang air kecil  4 : bantuan penuh

o Mobilisasi di tempat tidur 

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 8

 o Ambulasi: mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur
 Postur tubuh : normal ( tegak )
 Gaya jalan : memperlukan bantuan
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Fiksasi : tidak ada
 Tracheostomie : tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
 J V P: ..........cmH2O. Kesimpulan ....................................................
 Perfusi pembuluh perifer kuku: .........................................................
 Thorax dan Pernafasan
o Inspeksi: Bentuk thorax: tidak normal
Stridor:  Negatif  Positif
Dyspnea d’ Effort:  Negatif  Positif
Sianosis:  Negatif  Positif
o Palpasi: Vocal Fremitus
o Perkusi:  Sonor  Redup  Pekak
Batas paru hepar: ....................................................
Kesimpulan: ...........................................................
o Auskultasi: Suara Nafas ............................................................
Suara Ucapan ...........................................................
Suara Tambahan ......................................................
 Jantung
o Inspeksi: Ictus cordis ............................................................
Klien menggunakan alat pacu jantung  Negatif
 Positif
o Palpasi: Ictus cordis: .............................................................
Thrill:  Negatif  Positif
o Perkusi: Batas atas jantung ......................................................
Batas kanan jantung: ….............................................
Batas kiri jantung : ...................................................
o Auskultasi: Bunyi jantung II A: ................................................

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 9

 Bunyi jantung II P: .................................................
Bunyi jantung I T:..................................................
Bunyi jantung I M: ................................................
Bunyi jantung III Irama Gallop:  Negatif Positif
Murmur:  Negatif  Positif, Tempat: ...................
Grade: ...................
HR:.......................x/menit.
Bruit Aorta:  Negatif  Positif
A. Renalis:  Negatif  Positif
A. Femoralis:  Negatif  Positif
 Lengan dan Tungkai
o Atrofi otot:  Negatif  Positif, Tempat: ...................................
o Rentang gerak: ..................................................................................
- Mati sendi: .....................................................................................
- Kaku sendi: ....................................................................................

o Uji kekuatan otot: Kiri 1 2 3 4 5

Kanan 1 2 3 4 5

o Reflex Fisiologik: .............................................................................

o Reflex Patologik: Babinski, Kiri  Negatif  Positif
Kanan  Negatif  Positif
o Clubing Jari-jari  Negatif  Positif
o Varices Tungkai  Negatif  Positif
 Columna Vertebralis
o Inspeksi: Kelainan bentuk ..............................................................
o Palpasi: Nyeri tekan  Negatif  Positif
o N III – IV – VI : ............................................................................
o N VIII Romberg Test:  Negatif  Positif
o N XI : ...............................................................................................

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 10

 o Kaku kuduk|: .....................................................................................
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain-lain
d. Terapi

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
 KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
klien mengatakan waktu untuk tidur sangat cukup, biasanya klien tidur dari jam 9
malam paling lamadan bagun jam 6 paling cepat bahkan sampai jam 7 pagi,
sedangkan untuk israhat siang tidak menentu, dan juga memeliki ganguaan
saat tidur

b. Keadaan sejak sakit:

klien mengatakan sering berisrahat malam maupun siang karena sulit melakukan
aktifitas saat sakit dan hanya bisa berbaring di tempat tidur.
............................................................................................................................
2. Data Obyektif
a. Observasi
Expresi wajah mengantuk :  Negatif  Positif
Banyak menguap :  Negatif  Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap :  Negatif  Positif

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 11

 b. Terapi
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

 KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
klien mengatakan tidak ada gangguaan dengan bagian panca indra klien karena
semuanya baik, dari pendengaran , penglihatan, pengecapan, penciuman serta
sensasi klien
............................................................................................................................

b. Keadaan sejak sakit:

penglihatan, pendengaran, pengecapan dan sensasi rasa klien baik
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 12

 b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
o Cornea : baik
o Visus : baik
o Pupil : baik
o Lensa Mata : Baik
o Tekanan Intra Ocular (TIO) : Baik
 Pendengaran
o Pina : Baik
o Canalis : Baik
o Membran Tympani: Baik
o Tes Pendengaran : Baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
.................................................................................................................
 N I : fungsi penciuman baik
 N II : fungsi penglihatan baik dan mampu melihat objek
 N V Sensorik : klien dapa membedakan rasa
 N VII Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi pada wajah
 N VIII Pendengaran : funggsi pendengaran baik
 Tes Romberg : baik
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain-lain

d. Terapi
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 13

  KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
klien tampak tenang dan tidak mengalami ganguaan konsep diri
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................

b. Keadaan sejak sakit:

klien bertanya mengenai penyakitnya
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : baik
 Rentang perhatian : baik
 Suara dan cara bicara : baik
 Postur tubuh : normal

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
 Abdomen: Bentuk : baik
Bayangan vena : negatif
Bayangan massa: negatif
 Kulit: Lesi kulit : tidak ada
 Penggunaan protesa :  Hidung  Payudara
 Lengan  Tungkai

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 14

  KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
klien mengatakan dalam berkomunikasi baik dengan keluarga hubungan dengan orang
lain juga baik, istri klien mengatakan klien bersosialisasi baik dengan masyarakat di
lingkungan tempat tinggal, dan keluarganya. klien memiliki keluarga yang
bercecukupan dalam hal ekonomi

b. Keadaan sejak sakit:

walau sakit klien tetap menjaga komunikasi yang baik dengan keluarganya, hubungan
dengan orang lain pun tetap baik terlihat saat teman teman klien datang menjenguk

2. Data Obyektif
a. Observasi
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 15

 b. Keadaan sejak sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Pemeriksaan Fisik
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Pemeriksaan Diagnostik

 Laboratorium:
 Lain-lain

d. Terapi:
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 16

 J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
pasien mengatakan senang bergaul dengan teman dan jika ada masalah sering cerita
kepada istri

b. Keadaan sejak sakit:

pasien terlihat bercakap dengan kerabat dan jenenguknya,dan mengutarkan keluhan
yang di alami kepada istri

2. Data Obyektif
a. Observasi

........................................................................................................................

b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah: Berbaring : 160/ 80 mmHg
Duduk : 160/ 80 mmHg
Berdiri.....................................mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik:  Negatif  Positif
 R : 20 x/menit

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 17

  Kulit: Keringat
dingin:...............................................................................
Basah: ...........................................................................

c. Terapi

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
pasien megatakan beragama islam dan sering sholat 5 waktu

b. Keadaan sejak sakit:

pasien megatakan tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya di karenakan

kondisisnya yang bedrest

............................................................................................................................
............................................................................................................................

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 18

 2. Data Obyektif
a. Observasi
klien berbaring dan terkadang sambil berdoa di tengah pemebaringan

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( Sudin Keliwawa )

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Page 19

 Lampiran 12
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
KAJIAN KEPERAWATAN

KAJIAN KEPERAWATAN
I. Identifikasi
A. Klien
o Alamat rumah cukup ditulis kelurahan/kecamatan.
o Lain-lain jelas.
B. Penanggung jawab
o Penanggung jawab yakni orang atau instansi yang bertanggung jawab
terhadap biaya.
o Nama dirahasiakan, alamat cukup ditulis kelurahan/kecamatan.

II. Data Medik

A. Jelas
B. Jelas.

III. Keadaan Umum

A. Keadaan Sakit
Merupakan inspeksi pertama saat pengkajian
o Pasien tampak tidak sakit
o Pasien tampak sakit ringan
o Pasien tampak sakit sedang
o Pasien tampak sakit berat
B. Tanda-tanda vital
1. Kesadaran
o Jelas
2. Tekanan darah
o Kesimpulan mencakup untuk perfusi ginjal dan tahap hipertensi atau
Hipotensi.
3. Suhu
o Jelas
4. Nadi
o Jelas
5. Pernafasan
o Jelas.
C. Pengukuran
Pilih cara pengukuran sesuai dengan kondisi pasien.
o Lingkar lengan atas
o Lingkar kulit triceps
o Perhitungan IMT (Index Masa Tubuh) berlaku bagi pasien yang
berusia 12 tahun atau lebih.
o Rumus dan makna IMT
BB (dalam kilogram)
IMT =
TB² (dalam meter kuadrat)

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 74

STIKES PASAPUA AMBON
 64 kg 64
IMT X = = = 23,795
(1,64)² (m²) 2.6896
dibulatkan menjadi 23,8 kg/m²

IMT ( kg/m²) KRITERIA

< 18,5 Berat badan kurang
18,5 - 22,9 Kisaran Berat badan normal
≥ 23,0 Berat badan lebih
23,0 - 24,9 Berat badan beresiko
25 - 29,9 Obesitas 1
≥ 30 Obesitas 2

 Kesimpulan: ditarik dari data yang diperoleh

 Catatan: jelaskan apa yang terjadi; hamil, adanya massa tumor,
asites dan edema masif.
D. Genogram
o Sesuai dengan kasus, misalnya penyakit keturunan, penyakit keluarga,
penyakit menular.
o Genogram dibuat dalam 3 generasi, pasien berada pada generasi menengah,
namun pada pasien yang belum berkeluarga berada pada generasi yang
paling terakhir.
o Simbol-simbol genogram
: Pria normal : Wanita normal : cerai/putus
hubungan
.

: Wanita kembar 1 telur

: Meninggal

Contoh:
: Pasien
45 : Umur pasien

▬ : Orang yang terdekat

: Orang yang tinggal serumah

IV. Kajian Pola – Pola Fungsi Kesehatan

Isilah kolam Data Subyektif yang kosong dalam bentuk naratif yang
padat, singkat dan relevan secara kreatif.
 Data Subyektif
- Keadaan sebelum sakit
Merupakan kebiasaan hidup sehari-hari sebelum muncul tanda
dan gejala
sakit yang dialami saat ini.
- Keadaan sejak sakit
Merupakan keadaan sejak timbul gangguan atau munculnya tanda dan
gejala yang berhubungan dengan penyakit saat ini sampai saat pasien
dikaji.
 Data Obyektif
Pemeriksaan fisik sesuai dengan kondisi pasien, misalnya pasien bedrest
tidak Perlu diukur Romberg test, pasien dengan nyeri abdomen tidak
dilakukan palpasi hepar.
A. Kajian Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
 Riwayat Penyakit yang pernah dialami.
- Kolom yang disediakan hanya 2 (dua) kolom, apabila dalam
pengkajian ditemukan lebih dari 2 riwayat penyakit, mahasiswa dapat
menulis pada lembaran (kertas) tambahan.
- Catatan: mencatat hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang pernah
dialami tersebut.

Misal:

Kencing manis 8 tahun lalu Catatan:

Kadar gula tertinggi 600, sampai saat ini
jarang patuh pada diet yang ditentukan,
tidak pernah olah raga, jarang kontrol ke
dokter, belum pernah mendapat suntikan
insulin, terbangun untuk kencing malam
4 – 5 kali, tidak menggunakan pemanis
pengganti gula, sering terasa haus dan
banyak minum.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit
 Bagaimana persepsi status kesehatan pasien?
 Sering sakit/flu? Sering absen kerja/sekolah karena sakit?
 Upaya-upaya yang dilakukan pasien untuk mempertahankan kesehatan
dan perlindungan diri (obat-obat yang digunakan misalnya: vitamin,
jamu dll).
 Hal-hal yang membuat status kesehatan pasien berubah: merokok,
alkohol Obat-obatan, polusi, lingkungan, ventilasi, baju bergantungan?
 Pemeriksaan rutin yang dilakukan: check up, SARARI?
 Apakah pernah mengalami kecelakaan?
 Pada saat lalu, mudah untuk mendapatkan pertolongan dokter atau
tenaga kesehatan lain?

b. Sejak sakit
 Apa penyebab sakit kali ini? Apa upaya yang dilakukan saat gejala di
rasakan? (termasuk alasan pasien dirawat dirumah sakit). Hasil
upayatersebut? Apa yang penting bagi pasien saat dirawat ? (Harapan
pasien masuk rumah sakit).
2. Data Obyektif
a. Observasi
Diisi kata”bersih” atau “kotor” alasan/uraian/keterangan.
B. Kajian Pola Nutrisi Metabolik
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit
  Jenis, frekuensi dan jumlah makanan yang masuk dalam sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis makanan yang disukai?
 Nafsu makan berlebih atau berkurang?
 Jenis dan jumlah minuman/cairan yang masuk?
 Ketaatan terhadap diet tertentu?
 Proses penyembuhan jaringan? Cepat atau lambat?
b. Sejak Sakit
 Jenis, frekuensi dan jumlah makanan yang masuk dalam sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis dan jumlah minuman/cairan yang masuk?
 Nafsu makan?
 Kesulitan makan, nyeri? Mual? Muntah? Kembung?
 Sulit menelan? Batasan diet? Ketaatan diet?
 Adakah demam dan uraikan kejadian demam tersebut selengkapnya?
 Apakah sering berkeringat banyak?
 Masalah kulit: lesi? kering? Bersisik?
 Rambut mudah rontok, patah?
2. Data Obyektif
a. Observasi: Berapa jumlah intake dan output? (tulis dalam berapa jam).
b. Pemeriksaan fisik: Jelas.
c. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan yang berhubungan dengan nutrisi metabolik
d.Terapi
Terapi yang berhubungan dengan nutrisi metabolik termasuk terapi diet.
C. Kajian Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit
 Pola buang air besar: Frekuensi, karakteristik, ketidaknyamanan,
masalah pengontrolan, laxative?
 Pola eliminasi urin: Frekuensi, masalah pengontrolan? Poliuri –
Oliguri, Anuri – Disuri.

b. Sejak sakit
 Peningkatan perspirasi/keringat? Masalah bau: ureum?
 Adakah mencret bercampur darah, inkontinensia dan sebutkan
warna feses, adakah bentuk feses kecil seperti ekor tikus karena
lubang anus menyempit (karena keganasan)?
 Kebiasaan buang air kecil, apakah sering menahan buang air kecil?
Buang air kecil tidak lancar? Harus mengejan? Urin menetes? Urin
tidak Bisa keluar sama sekali? Tidak bisa menahan kemih
(inkontinensia) Mengompol? Berkemih tidak terasa? Malam
banyak berkemih?
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Bentuk feses, konsistemsi, warna, jumlah (volume)?
  Urine: warna, jumlah, bau, ada endapan, berbusa
 Apakah ada cacing?
 Colostomie, Ileostomie?
 Penggunaan kateter?
b. Pemeriksaan fisik
Jelas
c. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola eliminasi
d. Terapi
Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola eliminasi.
D. Kajian Pola Aktivitas dan Latihan
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit
 Tanyakan kebiasaan aktivitas sehari-hari di rumah dan di tempat kerja.
 Adakah kegiatan olah raga rutin?
 Aktivitas diwaktu senggang.
b. Sejak sakit
 Adakah keluhan pada pernafasan, keluhan pada jantung seperti
berdebar, Nyeri dada, rasa lemah badan, kaji batas aktivitas
umum pasien yang masih dapat dilakukan dan aktivitas yang tidak lagi
mampu dilakukannya
2. Data Obyektif
a. Observasi
Postur tubuh: dilihat tegak, simetris.
Fiksasi yang dimaksud dengan fiksasi adalah penggunaan gips, mitella,
bidai, traksi, collar, korset lumbal, kursi roda (Rollstoel) dan lain-lain.
b. Pemeriksaan fisik
 Jelas.
 Alat pacu jantung dapat dilihat di daerah Sub Clavicula, bulat pipih
seperti mata uang dengan diameter  3 – 4 cm.
 Romberg test positif, mengharuskan pasien dalam pengawasan
perawat karena gangguan kesetimbangannya yang dapat
membahayakan (bisa terhuyung-huyung, lalu jatuh).
c. Pemeriksaan diagnostik
Cantumkan hasil pemeriksaan diagnostik yang berhubungan dengan
pola aktivitas dan latihan.
d. Terapi
Terapi yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan, sesuai
kondisi Saat iini termasuk terapi oksigen dan fisioterapi.
E. Kajian Pola Tidur dan Istirahat
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit
 Kebiasaan waktu tidur sehari-hari: jumlah jam tidur per hari. Merasa
segar Saat bangun tidur. Dapat melakukan aktivitas sehari-hari setelah
bangun tidur , Tidur siang, perlu pengantar tidur (minum susu,
makanan kecil, membaca, dengan musik, nonton televisi). Suasana
gelap/terang?
  Menggunakan kipas angin/AC, obat-obatan tidur?
b. Sejak sakit
 Sering bermimpi yang menakutkan, mudah terbangun? Sering
terbangun Untuk berkemih, mimpi buruk, gatal-gatal, nyeri, sesak
nafas?
 Berapa jam defisit tidur pasien saat ini?
c. Data Obyektif
Jelas.
F. Kajian Pola Persepsi Kognitif
Pada pola ini selain mengkaji pola kognitif juga pola sensori.
1. Data Subyektif
Kajian pola ini baik sebelum sakit maupun sejak sakit mencakup:
 Penggunaan alat bantu pendengaran? Penglihatan? Cek terakhir?
 Mudahkah untuk mempelajari sesuatu? Ada kesulitan (lamban,
terbelakang)?
 Bila ada rasa tidak nyaman: nyeri, bagaimana cara mengatasinya?
 Adakah gangguan persepsi sensori seperti penglihatan kabur,
pendengaran terganggu, gangguan pengecapan, gangguan penghiduan,
gangguan perabaan terasa kebal/baal, kesemutan, nyeri?
 Adakah gangguan pada refleks-refleks yang membahayakan
kehidupan pasien seperti hilangnya refleks batuk sehingga resiko
terjadi aspirasi? Hilangnya refleks menegakkan badan sehingga
resiko terjatuh karena terganggunya persepsi kesetimbangan tubuh.
 Adakah gangguan proses berpikir, gangguan terhadap daya
pengenalan lingkungan (ruang), orang dan waktu (orientasi)?
 Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi/sikap tubuh/rasa gerak/
ke setimbangan?
 Perubahan dalam konsentrasi/daya ingat?
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Penggunaan alat bantu?
 Kemampuan bicara?
 Orientasi/disorientasi? Terhadap waktu? Tempat? Orang?
 Respon non verbal?
b. Pemeriksaan fisik
Jelas
c. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif
d.Terapi
Terapi yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.
G. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri
1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
  Ingatkan kembali 5 elemen konsep diri: identitas diri, ideal diri, harga diri,
citra diri (gambaran diri) dan peran diri.
 Bagaimana menurut pasien tentang dirinya?
 Pernah merasa putus harapan/frustrasi?
b. Sejak sakit
 Sering merasa tidak enak dalam dirinya?
 Ada perubahan cara pasien merasakan tentang dirinya atau tubuhnya?
 Adakah ungkapan pasien yang menunjukkan adanya keganasan? Adanya
ancaman terhadap dirinya? Merasa tidak berdaya? Ungkapan yang
menyatakan tidak ada harapan tentang suatu hal?
 Adakah ungkapan pasien yang menunjukkan terganggunya konsep diri
dalam kehidupan keluarga, teman-teman, masyarakat maupun terhadap diri
sendiri seperti kurang percaya diri? Selalu ragu-ragu? Tidak mampu
mengambil keputusan? Ada rasa bersalah? Merasa bodoh? Rasa berdosa?
(gangguan harga diri).
 Adakah ungkapan pasien tentang bagian tubuhnya yang menyebabkan
perasaan malu/rendah diri/menjadikan dirinya canggung seperti:
kegemukan, rasa pendek, terlalu jangkung, asimetri, bagian anggota gerak
yang diamputasi mempunyai tanda lahir yang mencolok/memalukan,
payudara terlalu besar/kecil.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Postur tubuh
Jelas
b. Pemeriksaan Fisik
Jelas.
F. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
1. Data Obyektif
a. Sebelum Sakit
 Apakah pasien hidup sendiri? Hidup berkeluarga? Ikut saudara?
 Bagaimana struktur keluarga dan peran pasien dalam keluarga tersebut?
Apakah pasien merasa puas?
 Apa peran pasien dalam masyarakat dan lingkungan kerja?
 Apakah pasien merasa puas dengan peran tersebut?
 Merasa tersisihkan/terisolir dari tetangga dimana pasien tinggal?
 Keluarga atau orang lain yang menjadi tanggungan?
b. Sejak sakit
 Jika perlu, bagaimana perasaan keluarga terhadap penyakit pasien saat
ini?
 Adakah gangguan dalam hubungan dengan keluarga
(konflik/keterpisahan/ keterasingan).
 Adakah gangguan dalam peran pasien sebagai orang tua anggota
masyarakat dan lingkungan.
 Adakah ungkapan yang menunjukkan bahwa pasien merasa terisolasi
pembatasan diri karena hukum pidana/sanksi agama (misal:
ekskomunikasi gereja), larangan diri untuk berpidato, ceramah dan lain-
lain.
 2. Data Obyektif
a. Observasi
 Adakah gangguan komunikasi verbal seperti pelo, gagu, gagap,
latah, suara sengau, tidak biasa mengucap “R” dan sebagainya.
 Apakah ada gangguan dalam interaksi dengan anggota keluarga
atau orang lain?
I. Kajian Pola Reproduksi - Seksualitas
Kajian pola ini disesuaikan dengan kondisi pasien
1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
 Kaji sesuai usia, jenis kelamin dan situasi.
 Kapan mulai menstruasi? Periode menstruasi terakhir?
Masalah menstruasi?
 Penggunaan kontrasepsi dan permasalahan yang timbul?
b. Sejak Sakit
 Kaji pengetahuan pasien tentang hubungan penyakit dengan
masalah seksualitas.
 Adakah gangguan fungsional / seksual seperti impotensi?
Frigiditas? Dispareunia?
 Pasien mengalami perubahan atau masalah seksualitas yang
berhubungan dengan penyakit kronik yang diserita pasien seperti
Diabetes Melitus?
 Riwayat operasi Ginaekologik?
 Adakah penyimpangan pada seksual seperti sodo masochist?
Homoseksual? Lesbianisme?
 Adakah gangguan menstruasi seperti dismenorhoe? Metroragia?
 Adakah keluhan leocorrhoe?
 Adakah keluahan belum berhasil mempunyai anak atau ingin tambahan
lagi?
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Apakah ada perilaku yang menyimpang yang tidak sesuai dengan
jenis kelamin pasien
b. Pemeriksaan Fisik
 Dilakukan bila ada masalah yang ditemukan seperti Bartholinitis,
anus bentuk corong dan lain-lain.
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola reproduksi–seksual
termasuk bila ada FAM.
d. Terapi
Terapi yang berhubungan dengan pola yang terkait.
J. Kajian Pola Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stress.
1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
 Hal Yang sering membuat pasien marah? Takut? Cemas? Tegang?
 Depresi? Tidak dapat mengontrol diri? Apa yang dapat membantu untuk
mengatasi?
  Siapa yang sangat membantu untuk diajak bicara untuk
mengatasi masalah?
 Bagaimana mekanisme koping yang biasa digunakan?
b. Sejak Sakit
 Adakah gangguan penyesuaian diri pasien terhadap lingkungan dan
situasi baru?
 Apakah pasien mampu bertahan terhadap tekanan yang datang,
baik nyata atau tidak nyata?
 Adakah ungkapan pasien tentang penyangkalan/penolakan terhadap
dirinya sendiri?
 Adakah ketidakmampuan koping terhadap berbagai hal?
 Adakah riwayat tindakan/pikiran nekat terhadap
dirinya sendiri/keluarga?
 Penggunaan obat-obat terlarang, alkohol untuk membuat relaks?
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Ekspresi wajah
 Bekas sayatan sejajar atau cicatrix di lengan bawah
 Aktivitas motorik yang tidak mempunyai tujuan seperti berjalan
mondar- Mandir, meremas-remas jari, sering menggigit bibir, sering
menarik nafas dalam.
 Mata merah, dan lain-lain.
b. Pemeriksaan Fisik
Jelas
c. Terapi
Terapi yang berhubungan dengan pola terkait.
K. Kajian Pola Sistem Nilai – Kepercayaan
1. Data Subyektif
 Apa yang menjadi tujuan hidup? Rencana penting dimasa mendatang?
 Adakah tata nilai kehidupan yang menjadi pedoman yang dianut dalam
hidupnya? Misalnya tata nilai budaya masyarakat Manado, Jawa,
Sundah, Batak dan sebagainya.
 Adakah ungkapan pasien tentang kebutuhan spiritual yang dinginkan?
 Adakah ungkapan klien tentang adanya tekanan spiritual? Misalnya
larangan untuk transfusi darah menurut agama yang danutnya, serta
makanan pantangan.
 Apakah selama dirawat di Rumah Sakit mengganggu/mempengaruhi
kegiatan beribadah?
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Adakah alat untuk berdoa?
 Apakah tampak melakukan kegiatan ibadah?
Analisa Data
Memilah data-data yang diperoleh dari hasil kajian lalu dikelompokkan
untuk menentukan masalah dan etiologi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan:
 Satu data tidak hanya untuk satu masalah
 Pada pengelompokkan data harus mencakup data subyektif, data obyektif
(Laboratorium, test diagnostik, pemeriksaan fisik).
 Data yang dipilih atau dikelompokkan adalah data dari hasil kajian (data
tersebus harus ada dalam lembar kajian keperawatan).
Diagnosa Keperawatan

 Ditulis dengan ringkas dan singkat, tanpa data subyektif dan data obyektif
 Disusun berdasarkan prioritas masalah yang mengancam kehidupan pasien.
 Rumusan diagnosa sesuai dengan rumusan masalah NANDA (lampiran).
Rencana Keperawatan

 “Tanggal” yakni tanggal disusunnya rencana.

 Penulisan Diagnosa Keperawatan dilengkapi dengan data subyektif dan
data obyektif.
 Penyusunan hasil yang diharapkan dengan memperhatikan komponen
SMART
(Specific, Measurable, Achievable, Reasonable, Time).
 Penulisan Rencana Tindakan menggunakan kalima t perintah yang
meliputi 4 komponen (tindakan keperawatan, tindakan observasi,
penyuluhan, pelaksanaan program dokter) dan disusun secara berurut
(menggunakan numerik).
 Rasional berdasarkan teori keperawatan , patofisiologi?
Pelaksanaan Keperawatan
 Berisi tindakan/pelaksanaan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan
rencana keperawatan tiap diagnosa dan kondisi pasien.
 Pelaksanaan keperawatan ditulis dengan menggunakan kalimat aktif
(menggunakan awalan “me”).
 Mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
 Merupakan pengkajian lanjutan.
Evaluasi Keperawatan
 SOAP ditulis setiap hari.
 Penulisan tanggal yakni tanggal dilakukan evaluasi
 Tulis Diagnosa Keperawatan sebelum penyusunan SOAP
 “S” dan “O” yakni data setelah dilakukan tindakan keperawatan.
 “A| yakni analisa kondisi pasien berdasarkan data “S” dan “O” (respon pasien/
Reaksi/hasil) yang tampak pada lembar pelaksanaan keperawatan.
 “P” yakni rencana yang akan diteruskan atau dimodifikasi dalam bentuk point
Sesuai dengan point yang ditulis dalam rencana keperawatan.