FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Tresya Sono NIM: 16061052

UNIT : TGL PENGKAJIAN : 29, Agustus 2019

RUANG/KAMAR: Maria WAKTU PENGKAJIAN: 10.00 WITA

TGL MASUK RS : 29, Agustus 2019 Auto Anamnese  :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Ny. N
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : 15 Maret 1962 Umur : 56 Tahun
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI  PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Kawin
JUMLAH ANAK :3
AGAMA/SUKU : Kristen Protestan
WARGA NEGARA :  INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA


 DAERAH : Sulawesi Utara

ASING

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT RUMAH : Bitung

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Tn. F
ALAMAT : Bitung
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Suami

1
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH :  UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
Kanker serviks
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : Kanker Serviks

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak pucat, dan lemah
B. ALASAN : baring lemah
C. KELUHAN UTAMA : Nyeri Abdomen
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: Klien megatakan merasakan nyeri dibagian bawah perut, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, dengan skala nyeri 5-6 dari 10. Nyeri dirasakan saat
beraktifitas, dan nyeri berkurang pada saat aktifitas dihentikan.
E. KELUHAN YANG MENYERTAI : Perdarahan Pada jalan Lahir
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif :  Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :5
 Respon membuka mata :4 15
Kesimpulan :
 Flaping Tremor/asterixis :  Positif negative

2. TEKANAN DARAH : 110/70 mmhg

MAP : mmhg
Kesimpulan :
3. SUHU : 36 0C Oral  Axillar Rectal

4. NADI : 88 x/menit

5. PERNAPASAN : Frekuensi 22 x/menit

Irama :  Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

2
G. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : cm
2. Lipat kulit Triceps : cm
3. Tinggi Badan : 164 cm Berat Badan : 55 kg
2
I.M.T( Indeks massa Tubuh ): kg/ m
Kesimpulan :
Catatan :

H. GENOGRAM :

Keterangan :

: Laki-laki / Perempuan

: Pasien

------------------- : Tinggal serumah

: Keluarga

3
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi,
Gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi. reaksi alergi
Kapan Catatan

…………………………………………….
……………………………………………..
……………………………………………..
………………………………………………
……………………………………………..

Kapan Catatan

…………………………………………….
……………………………………………….
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………….
1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
- Klien melakukan aktivitas sehari-hari seperti biassanya
- Jika klien sakit keluarga klien langsung membawa klien ke rumah sakit
b. Keadaan sejak sakit
Aktivitas klien mulai terganggu

2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : Bersih
 Kulit Kepala : Bersih
 Kebersihan Kulit : Bersih
 Higiene rongga mulut : Bersih
 Kebersihan genitalia : Bersih
 Kebersihan anus : Bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI :  BCG  Cacar

4
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Makan
Frekuensi : 3X sehari
Jenis : nasi, ikan, sayur
Porsi :1
 Minum
Frekuensi : 6-7 gelas/hari
Jenis : air putih
Jumlah : 1200-14000 cc
b. Keadaan sejak sakit:
 Makan
Frekuensi : 3X sehari
Jenis : bubur
Porsi :1
 Minum
Frekuensi : 6-7 gelas/hari
Jenis : air putih
Jumlah : 1400-15000 cc

2. Data Obyektif
a. Observasi
Intek dan Output baik
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : Bersih
 Hidrasi kulit : tidak ada masalah, jika dicubut kulit kembali 2 detik
 Palpebrae : tidak terlihat Conyungtiva : anamis
 Sclera : tidak ikterus
 Hidung : Nasal spektum tegak lurus, bentuk simetris kri dan
kanan dan tidak ada secret.
 Rongga mulut : bersih Gusi : bersih
 Gigi Geligi : lengkap Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : baik
 Lidah : Bersih Tonsil : bersih
 Pharing : normal
 Kelenjar getah bening leher : normal
 Kelenjar parotis : normal Kelenjar tyroid : normal
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk
Bayangan vena

5
 Benjolan vena ......................................................................
 Auskultasi : Peristaltik ..............x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum ............................................................
Massa ...............................................................................
Hidrasi kulit.......................................................................
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
Hepar ................................................................................
Lien ..................................................................................
 Perkusi : .............................................................................................
Ascites : Negatif

Positif ,Lingkar perut ............/.........../...........cm

 Kelenjar limfe inguinal ...............................................................................

 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang
 Lesi :

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:

 Lain-lain

d. Terapi :

6
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
 BAB
Frekuensi : 1-2x sehari
Bau : bau khas
Warna : kuning
 BAK
Frekuensi : 4-5x sehari
Bau : bau khas anomiak
Warna : kuning
b. Keadaan sejak sakit :
 BAB
Frekuensi : 1-2x sehari
Bau : bau khas
Warna : kuning
 BAK
Frekuensi : 4-5x sehari
Bau : bau khas anomiak
Warna : kuning bercampur darah

2. Data Obyektif
a. Observasi
Ada masalah pada BAK
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus : 20 x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih  Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri  Negatif Positif
Kanan  Negatif Positif
 Mulut Uretra : .
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

7
 c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :

 Lain-lain

d. Terapi :

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien berkativitas seperti biasanya
yaitu sebai ibu rumah tangga.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sejak sakit klien tidak dapat beraktivitas dengan baik karena
penyakit nya.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 2
 Mandi 2 0: Mandiri
 Berpakaian
2 1: bantuan dengan alat
 Kerapihan
2 2 : bantuan orang
 Buang air besar
4 3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil
4 4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur
2

 Ambulasi : kursi roda dan tempat tidur

 Postur tubuh
 Gaya jalan : bantuan orang dan alat
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada masalah
 Fiksasi
 Tracheostomie

8
b. Pemeriksaan fisik
 JVP :.........................cmH2O.Ksimpulan.....................................................
 Perfusi pembuluh perifer kuku:..................................................................
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax:....................................................................
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar :.............................................................
Kesimpulan :.....................................................................
 Auskultasi : Suara Nafas ................................................................
Suara Ucapan ...................................................................
Suara Tambahan .............................................................
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis ......................................................................
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :......................................................................
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung ............................................................
Batas kanan jantung .........................................................
Batas kiri jantung .............................................................
 Auskultasi: Bunyi jantung II A :.............................................................
Bunyi jantung II P : ...........................................................
Bunyi jantung I T :.............................................................
Bunyi jantung I M : ...........................................................
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur : Negatif Positif, Tempat :....................

Grade :....................
HR :...............................x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat:.........................

9
  Rentang gerak :.............................................................................
 Mati sendi :........................................................................
 Kaku sendi :.......................................................................
 Uji Kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5
1 2 2 2 2
Kanan
1 1 1 21 13 1 4 5
 Reflex Fisiologik :…………………………………………………………………………
1 1 1 1 1
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri
1 1 1 Negatif
1 1 Positif
1 1 1 Negatif
Babinski Kanan, 1 1 Positif
 Clubing jari-jari : 1 1 1 Positif
Negatif 1 1
 Varices Tungkai : 1 1 1 Positif
Negatif 1 1
 Columna Vertebralis 1 1 1 1
 Inspeksi : Kelainan bentuk …………………………………………………………..
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI :……………………………………………………………………………………
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI : ……………………………………………………………………………………………
 Kaku Kuduk : ……………………………………………………………………………….
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Malam : 21.00-05.00
Siang : 14.00-16.00
Total tidur klien ± 9-10 jam/hari

10
 b. Keadaan sejak sakit :
Malam : 21.00-05.00

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif


 Banyak menguap :  Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap :  Negatif Positif

b. Terapi

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
- Klien tidak menggunakan alat bantu
- Cepat memahami sesuatu yang dijelaskan
- Klien merasa nyaman denagan kesehariannya
- Daya ingat baik
b. Keadaan Sejak sakit :
- Klien tidak mengunakan alat bantu
- Klien cepat memahami sesuatu yang dijelaskan
- Klien merasa nyaman dengan kesehariannya
- Daya ingat klien baik
2. Data Obyektif
a. Observasi
- Klien tidak menggunakan alat bantu
- Kemampuan bicara baik
- Respon non verbal baik
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : tidak ada masalah
 Visus : normal kedua mata
 Pupil : bulat sentral
 Lensa mata : tidak ada masalah
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : tidak ada tekanan intra ocular
 Pendengaran
 Pina : baik

11
  Canalis : baik
 Membran Tympani : baik
 Tes Pendengaran : baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
………………………………………………………………………………………………………………..
 NI : baik
 N II : baik
 N V Sensorik : baik
 N VIII Pendengaran : baik
 Tes Rombeg : baik
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan ia adalah seorang IRT yang kesehariannya melakukan aktivitas
dengan normal.
b. Keadaan Sejak sakit :
Klien mengatakan merasa cemas dengan kondisinya saat ini dan bertanya-tanya
apakah penyikt nya bisa sembuh. Meskipun memiliki kekecewaan nanun klien bisa
menerima penyakit yang dideritanya.
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : tidak ada masalah
 Rentang perhatian : tidak ada masalah
 Suara dan cara berbicara : tidak ada masalah
 Postur Tubuh : agak kekurusan
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: ……………………………………………………………………………….
 Abdomen : Bentuk :…………………………………………………………………..

12
 Bayangan vena :………………………………………………………………….
Bayangan massa:…………………………………………………………………..
 Kulit : Lesi kulit : …………………………………………………………………
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klen mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik
b. Keadaan sejak sakit :
Hubungan klien dan keluarga baik, karena selaama sakit ditemani oleh suami dan
anak-anaknya begitupun keluarga, tetangga dan kerabat sering berkunjung ke RS

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan hubungan dengan suaminya harmonis dan melakukan hubungan
seksual tanpa hambatan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan ada hambatan saat berhubungan karena penyakit yang dialami
2. Data Obyektif
a. Observasi
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Pemeriksaan Fisik
Riwayat menstruasi : menarche pada umur 14 tahun siklus 28-30, lamanya 3 hari
Banyaknya 3-4 kali ganti pembalut warna merah segar, disertai dismenorhoe, ada
keputihan 2-3 hari disertai bau khas.
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

13
  Lain-lain

d. Terapi :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sering mengalami masalah dan klien menyelesaikan masalah
dengan suaminya.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien merasa cemas karena sekarang pasien dirawat di RS.
2. Data Obyektif
a. Observasi
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : ……………………mmHg
Duduk : …………………..mmHg
Berdiri : …………………..mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : ………………………………..x/menit
 Kulit : Keringat dingin : ……………………………………………………………………
Basah : …………………………………………………………………..

c. Terapi
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..

14
K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Data Obyektif
a. Observasi
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )

15
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

16
PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

17
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

18
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR :
RUMAH SAKIT :
RUANG/KAMAR :

19
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

20
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS:………………………..

NAMA PASIEN :………………… RUANGAN:……………….. NO RM :………………………………

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TGL IMPLEMENTASI TGL EVALUASI
O KEPERAWATAN JA /JA
M M

21
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX EVALUASI/SOAP IMPLEMENTASI PERAWAT

22
23