FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny.E
2. Umur : 78 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. No. Register : 590538
5. Alamat : Citiis Rt 14 Rw 6 Makasari, Kelapanunggal, Sukabumi
Jawa Barat
6. Status : Istri
5. Kekuarga terdekat : Cucu
6. Diaqnosa Medis : Sepsis, Gangren DM + DM Tipe 2
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : Keluarga mengatakan pasien mengalami luka dalam
di bagian ibu jari kaki kiri akibat tersandung dan luka tersebut di diamkan sampai
menyebar.
Saat Pengkajian : Keluarga mengatakan pasien mengalami luka dalam
di bagian ibu jari kaki kiri akibat tersandung dan luka tersebut di diamkan sampai
menyebar.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS
secara lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
b. Q = Quality : ……………………….........................................
c. R = Regio : …………………………....................................
d. S = Severity : ……………………………………………….
e. T = Time : ………………………………………………..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
………………………………………………………………………
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
................................................................................................................
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : 07.00 Pagi : ……………….
Siang : 12.00 Siang : ……………..
Malam : 19.00 Malam : …………….
2 Jenis Nasi : Nasi putih Nasi : ..........................
Lauk : ikan, ayam Lauk : .........................
Sayur : sayur Sayur : .......................
bayam, kangkung Minum/ Infus : Nacl
Minum : kopi 500 ml /24 jam, Susu
setiap pagi 1,
 3 Pantangan Tidak ada masalah Kurangi makanan/
minuman yang manis
4 KesulitanMakan Tidak ada masalah Hari ke 2 pasien
/ Minum terpasang NGT, lalu
lepas dengan
sendirinya.
Hari ke 3 keluarga
pasien menolak untuk
dilakukan pemasangan
NGT
5 Usaha-usaha Tidak ada masalah
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah
c. Pola istirahat tidur
No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……….. Pagi : …………..
Siang : ……… Siang : ………..
Malam : ……… Malam : ……….
2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
 1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan : sering mengikuti pengajian di masjid.
Konflik social yang dialami klien :...............................................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
………………………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
…………………………………………………………………
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi : 110/ 70 mmHge. BB : 45kg

b. Nadi : 82 x / menit TB: 150 cm
c. RR : G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
𝟒𝟓
d. Suhu : ……………… IMT = 𝟏𝟓𝟎(𝐦)𝟐 = 20

B. KEADAAN UMUM
Delirium E2V2M5

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( +), Jaringan parut ( +)
Warna Kulit : Kuning langsat
Bila ada luka bakar lokasi : - , dengan luas : - %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ),
Struktur ( keriput), Lemak subcutan ( tipis ), Nyeri tekan (+) pada daerah kaki
kiri yang luka.
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
 Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

2.Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna hitam , bentuk lonjong
kebersihan kotor
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : .............................................................................................

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka (
+ / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j. Pemeriksaan t ekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….
3 Pemeriksaan Telinga
k. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………..
Ukuran …………………. Warna …………………… lesi (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + /
- ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna
 ................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( +
/ ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
( adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
5.Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir
…………………., lesi ( + / - ), Bibir pecah
(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
Warna lidah : ……….Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
…………………………… uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan
kondisi wajah klien : ………………….., Struktur wajah klien :
………………….Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut (
+ / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi
trakea (simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher
............................................................................................
E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
a. Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+
/-)
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + /
-)
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
…………………………………………………….

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama /
tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

...............................................................................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
 Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /
-)
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( +
/-)
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak
teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ),
nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
 1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / -
), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur
(+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur ……………………
kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem :

Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
 Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual
–muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam
………………. Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas halus
……….. minyak wangi ……………………..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)
g. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis
.................................................................................................
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi

1
□ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
2
□ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan.
Pasien nampak gelisah
3
□ Nyeri sedang
Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan
4
□ Nyeri berat
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat
ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5
□ Nyeri sangat
Pasien mengatan nyeri
tertahankan atau sangat berat
tidak
berat Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ……………………………………..,
Tingkah laku yang menonjol
:…………………………………………………………. Suasana yang
membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing
yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
……………………………..................................................................
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien
menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :……………………………………… Siapa
orang yang dekat dan dipercaya klien : …………………
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe
kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :
…………………………………
 g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :
.......................................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..............................................................................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :
............................................................................................
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap
Orang,
□ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
tempat,waktu ada reaksi

2 Lapang persepsi
□ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan
menyelesaikan
□ Mampu □ Mampu □Tidak □Tdk
masalah dengan bantuan mampu ada tanggapan
4 Proses Berfikir
□ Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fikiran
berkonsen mampu mampu kacau
trasi dan mengingat dan mengingat
mengingat berkonsentrasi dan
dengan berkonsentr
baik asi
5 Motivasi
□ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa
4. Konsep diri klien:
b. Identitas diri :............................................................................
c. Ideal diri : ............................................................................
d. Gambaran diri : ........................................................................
e. Harga diri :......................................................................
f. Peran : ..............................................................................

J.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.

I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

................................................................................................................................