FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DEWASA ( PSYSICAL ASSASSMENT )

1. BIODATA PASIEN
Nama : Tn.R
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
No. Register : 00322035
Alamat : kab.Cirebon
Status : menikah
Kekuarga terdekat : Anak
Diaqnosa Medis : SnackBite
Tanggal Pengkajian : jumat 12 mei 2023

2. ANAMNESE
a. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada jari tengah sebalah
kiri setelah digigit ular 2 hari lalu
Saat Pengkajian : Jari tengah sebelah kiri bengkak dan kemerahan

b. Riwayat Penyakit Sekarang : Snack Bite

c. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Tidak Ada

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki Riwayat penyakit serupa

3. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 JumlahWaktu / Pagi : 07:00 Pagi :06:00

Siang :12:00 Siang : 13:00

Malam :18:00 Malam : 17:00

2 Jenis Nasi : nasi lembek Nasi : nasi lembek

Lauk: ikan Lauk: telur
Sayur : bayam Sayur : bayam
Minum : mineral Minum/ Infus : mineral

3 Pantangan Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan makan Tidak ada Tidak ada

dan minum
5 Usaha-usaha
mengatasi masalah

Masalah Keperawatan : ..........................................................

b. Pola Eliminasi
Pemenuhan Eliminasi
No BAB/BAK Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : 05:00 Pagi : -

Siang :- Siang :-

Malam : … Malam :21:00

2 Warna normal Normal

3 Bau Khas Khas

4 Konsistensi padat padat

5 Masalah Eliminasi

6 Cara mengatasi masalah

 Masalah Keperawatan : ..........................................................

c. Pola Istirahat Tidur :

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
IstirahatTidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : - Pagi :09:00

Siang :- Siang : 14:00

Malam: 23 :00 Malam : 22:00
2 Gangguan Tidur TIDAK ADA TIDAK ADA

3 Upaya mengatasi TIDAK ADA TIDAK ADA

gangguan tidur

4 Hal yang memper-mudah TIDAK ADA TIDAK ADA

tidur
5 Hal yang memper- TIDAK ADA TIDAK ADA
mudah bangun

Masalah Keperawatan : ..........................................................

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Pemenuhan Personal
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi mencuci rambut 2 HARI X 1 0

2 Frekuensi mandi 2 KALI 1 HARI 1X1

3 Frekuensi gosok gigi 3 KALI 1 HARI 1X1

4 Keadaan kuku BERSIH

Masalah Keperawatan : ..........................TIDAK ADA ASALAH................................

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidak terkaji Tidak terkaji

Tidak terkaji

4. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien kegiatan kemasyarakatan :
BAIK

Konflik sosial yang dialami klien : BAIK

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : BAIK
Teman dekat yang senantiasa siap membantu : BAIK
Masalah Keperawatan : ...........................................................................................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : BPJS
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : ..........................................................................................
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Tensi : 1 2 0 / 8 2 RR : 22
Nadi : 80 Suhu : 36,2
TB : BB : Tidak terkaji
Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Pasien termasuk : ( Ideal / )
b. KEADAAN UMUM
Kesadaran composmentis post operatif kolesistektomi , mengeluh nyeri suli bergerak
c. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1) Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + ), Jaringan parut ( + )Warna Kulit : ……….....normal......................
 Bila ada luka bakar lokasi :.......................................... dengan luas..............................................%
Palpasi : Tekstur (halus/), Turgor / Kelenturan ( baik ), Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan (
tebal ), Nyeri tekan (- ) pada daerah ......

Identifikasi luka / lesi pada kulit

a) Tipe Primer
Makula (- ), Papula {- ) Nodule ( - ) Vesikula (- )
b) Tipe Sekunder
Pustula ( - ), Ulkus ( + ), Crusta ( - ), Exsoriasi( - ) Sear (-), Lichenifikasi ( - ) Kelainan- kelainan pada
kulit : gangguan integritas kulit
Naevus Pigmentosus (-), Hiperpigmentasi (-),Vitiligo/Hipopigmentasi (-), Tatto (-), Haemangioma ( -),
Angioma/toh (-), Spider Naevi (-), Strie (-)
2) Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata), Bau …. rontok ( - ), warna Alopesia ( - ),
Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
3) Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi, warna bersih bentuk normal kebersihan
4) Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : oedema

Masalah Keperawatan : oedema

d. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1) Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (bulat ), kesimetrisan (-). Hidrochepalu(-), Luka(-), darah (-), Trepanasi (-).
Palpasi : Nyeri tekan (- ),
2) Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a) Kelengkapan dan kesimetrisan mata (- )
b) Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus (- )
c) Kelopak mata / palpebra : oedem (- ), ptosis (- ),peradangan (- ) luka (-), benjolan (- )
d) Bulu mata : rontok atau tidak
e) Konjunctiva dan sclera : perubahan warna normal
f) Warna iris, reaksi pupil terhadap cahaya (miosis / midriasis) isokor ( - )
g) Kornea : warna normal Nigtasmus ( +) Strabismus ( +)
h) Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ...............normal.......... OS .................normal...................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik)
i) Pemeriksaan lapang pandang: Normal
j) Pemeriksaan tekanan bola mata: Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba
……..................................
3) Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi :
a) Amati bagian telinga luar: bentuk ……normal……….. Ukuran: …normal…….
Warna: ...........normal.......
Adanya lesi (-), nyeri tekan (--), peradangan (- ), penumpukan serumen (-).
b) Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna normal , transparansi (-),
perdarahan ( - ), perforasi (- ).
c) Uji kemampuan kepekaan telinga :
 Tes bisik : Tidak terkaji
 Dengan arloji : ............... Tidak terkaji...............
 Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
 Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibandingkan dengan
hantaran udara
 Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi :
a) Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak )
b) Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ),Pembengkakan ( - ), pembesaran / polip ( - )

5) Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi dan Palpasi
a) Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna
bibir …………………., lesi ( - ), Bibir pecah ( - )
b) Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gigi palsu (- ), Gingivitis ( - ), Warna lidah
Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).
c) Amati orofaring atau rongga mulut : bau mulut.................uvula ( simetris / tidak ), benda
asing: ( ada / tidak )
d) Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
e) Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6) Pemeriksaan Wajah
Inspeksi :
a) Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks
b) Warna dan kondisi wajah klien : baik..........,
c) Struktur wajah klien normal..............Kelumpuhan otot-otot fasialis (- )
7) Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a) Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut(-), perubahan warna (-), massa (-)
b) Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
c) Vena jugularis, pembesaran (- )
d) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (- ), kelenjar tiroid ( - ), posisitrakea
(simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher ...............................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalh
e. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
Inspeksi :
1) Ukuran payudara:..............................., bentuk (simetris), pembengkakan (-).
2) Kulit payudara : warna normal , lesi ( - ), Areola : perubahan warna (+/ - )
3) Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus (- ), pembengkakan (- )
Palpasi :
1) Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa (- )

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : ..........................................................
f. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
Inspeksi
1) Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis), bentuk dada (simetris),
keadaan kulit

2) Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (- ), retraksi suprasternal ( - ),

Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( -).
3) Pola nafas :(Eupnea)
4) Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif). Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama). Lebih bergetar sisi
Perkusi
1) Area paru : ( sonor) Auskultasi
a) Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih) , Area Bronchial : ( bersih \ ) Area Bronkovesikuler ( bersih)
 b) Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni (- ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
2) Suara tambahan
Terdengar : Rales (- ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ),Pleurafricion rub ( - )

Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : .tidak ada masalah
g. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi :
1) Ictus cordis ( + / - ), pelebaran cm
Palpasi
2) Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba
) Perkusi
1) Batas-batas jantung normal adalah :
2) Batas atas Tidak terkaji............................( N = ICS III)
3) Batas bawah : ….......... Tidak terkaji............. ( N = ICS V)
4) Batas Kiri ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
5) Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra) Auskultasi
1) BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar
(tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
2) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+/ - )

Keluhan lain terkait dengan jantung :.........Tidak terkaji....

h. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi :
1) Bentuk abdomen : (datar Massa) Benjolan ( -), Kesimetrisan (+), Bayangan pembuluh
darah vena (-)
Auskultasi :
1) Frekuensi peristaltic usus: 30 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )
Palpasi :
1) Palpasi Hepar : Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (tidak teraba), permukaan (halus),
tepi hepar (hepar tidak teraba).
2) Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya............................
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ?........................................................( menunjukan pembesaran lien )
3) Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan (-), nyeri
lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).
4) Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi
( - ) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
5) Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ).(N = ginjal tidak
teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

i. PEMERIKSAAN GENETALIA
1) Genetalia Pria
Inspeksi :
a) Rambut pubis (bersih / tidak bersih), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
b) Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )Palpasi
c) Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
d) Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
 e) Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia (+ / -),
Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti (+ / -) Epididimitis (+/-), Torsi pada saluran
sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
f) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ),
pembengkakan ( + / - )
2) Pada Wanita
Inspeksi :
a) Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (+ /- ),eritema (+ / - ), keputihan (+ /- ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

j. PEMERIKSAAN ANUS
Inspeksi
1) Anus : Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
2) Perineum : jahitan (- ), benjolan ( -)
Palpasi
1) Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………....................
 Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : Tidak terkaji

Masalah Keperawatan : Tidak terkaji

k. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

Inspeksi :
1) Tulang: Otot antar sisi kanan dan kiri (asimetris), deformitas (+ )
2) Fraktur : adanya fraktuk (-), Lokasi fraktur:………………….., Jenis fraktur :
……………………, Kebersihan luka terdapat Nekrotik , terpasang Gib ( + / - ),
Traksi ( + / - )

Palpasi
1) Oedem : -

2) Lingkar lengan : 35

+2
3) Lakukan uji kekuatan otat :

Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisi

l. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
a) Menilai respon membuka mata …………..4
b) Menilai respon Verbal ………….5
c) Menilai respon motorik ………….6.
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis)
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak: penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala ( -),
kaku kuduk (-), mual–muntah ( -) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)
2) Memeriksa Nervus Cranialis :
a) Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ……….. Tidak terkaji
b) Nervus II, Opticus ( penglihatan) ............... Tidak terkaji
c) Nervus III, Ocumulatorius ............... Tidak terkaji
d) Nervus IV, Throclearis ………… Tidak terkaji
e) Nervus V, Thrigeminus :
(1) Cabang optalmicus : ................ Tidak terkaji
(2) Cabang maxilaris : ................ Tidak terkaji
(3) Cabang Mandibularis : ................ Tidak terkaji
f) Nervus VI, Abdusen ………… Tidak terkaji
g) Nervus VII, Facialis ................. Tidak terkaji
 h) Nervus VIII, Auditorius ................. Tidak terkaji
i) Nervus IX, Glosopharingeal ................. Tidak terkaji
j) Nervus X, Vagus ………..... Tidak terkaji
k) Nervus XI, Accessorius ................. Tidak terkaji
3) Nervus XII, Hypoglosal ..................Tidak terkajiMemeriksa
fungsi motorik
Ukuran otot (asimetris), atropi (-) gerakan-gerakan yangtidak disadari
oleh klien ( -)

4) Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul baik benda tajam……baik….......
Menguji sensai panas / dingin, kapas halus ……..baik..….. minyak wangi …………
baik…………..

5) Memeriksa reflek kedalaman tendon

a) Reflek fisiologis
(1) Reflek bisep ( -)
(2) Reflek trisep (-)
(3) Reflek brachiradialis ( -)
(4) Reflek patella (-)
(5) Reflek achiles ( -)
b) Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu:
(1) Reflek babinski ( -)
(2) Reflek chaddok ( -)
(3) Reflek schaeffer ( -)
(4) Reflek oppenheim ( -)
(5) Reflek Gordon (-)
(6) Reflek bing ( -)
(7) Reflek gonda (-)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : Tidak terkaji

6. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ●
2 3 4 5 6 7
8 9 10
 Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri
1 □ Tidak Nyeri
2 □ Nyeri ringan
3 □ Nyeri sedang
4 □ Nyeri berat
Diskripsi
Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi dalam perawatan
Pasien mengatakan nyeri tidak dapat di tahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 □ Nyeri sangatberat Pasienmenyatakan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok (ketergantungan), putus asa.

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

Status Emosi

1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien: baik

2) Tingkah laku yang menonjol : baik

3) Suasana yangmembahagiakan klien baik:

4) Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : tidak ada

Masalah Keperawatan : ..........................................................

c. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya ), apakah pola
komunikasinya ( lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (tdk
), Apakah komunikasi klien jelas (tdk ), apakah klienmenggunakan bahasa
isyarat tdk ).

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

1) Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon seluruh orang

Siapaorang yang dekat dan dipercaya klien : anak

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif), Apakah

tipekepribadian klien (terbuka).

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

2) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : Tidak terkaji
 3) Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : Tidak terkaji
7. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL
a. Kondisi emosi / perasaan klien
1) Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
2) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
Masalah Keperawatan : ..........................................................
b. Kebutuhan Spiritual Klien :
1) Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
2) Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
c. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :
Sholat lima waktu
Masalah Keperawatan : tidak ada

d. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada
Orang, tempat, reaksi
waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak mampu □ Tdk ada

menyelesaikan dengan tanggapan
masalah bantuan
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak □ Alur fikiran
berkonse mampu mampu kacau
ntrasi dan mengingat mengingat
mengingat dan dan
dengan baik berkonsentra berkonsent
si rasi
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

e. Konsep diri klien:

Identitas diri : klien mangatakan penilian orang terhadap dirinya baik
Ideal diri : klien mengatakan rinduk beraktifitas selayaknya ibu pada
umumnya
Gambaran diri : klien mengatakan dirinya kini lemah
Harga diri :klien khawatir tidak bisa lagi melakukan aktifitas seperti ibu ibu
lain
 Peran : klien khawatir perannya sebagai ibu terganggu

Masalah Keperawatan : ..........................................................

8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. DARAH LENGKAP :
Leukosit : 7.32 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 315 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 12.1 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 34 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

b. KIMIA DARAH :
Ureum : 13 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0.6 ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 18 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 10 ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

c. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

d. ANALISA GAS DARAH

SaO2 :...................................(N : >90%)
PH :...............................(N :7,35-7,45)
PaO2 :...............................(N : 80 - 100)
PaCo2 :...............................(N : 35-45mmHg)
Hco3 :...............................(N : 22 – 26 mEq/L)
Be :...............................(N : 2/+2)
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
a. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG,
EKG,CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
USG Abdomen

Masalah Keperawatan : ..........................................................

10. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek samping,

sinonim)

Paracetamol drip 3x100 ml

indikasi: nyeri ringan sampai sedang, nyeri sesudah operasi, pireksia.

Kontraindikasi paracetamol : pada pasien dengan riwayat hipersensitivitas dan
penyakit hepar aktif derajat berat. Penggunaan paracetamol, terutama dalam
jangka panjang, perlu diperhatikan pada pasien dengan: Penyakit hepar kronis
dekompensata. Hipovolemia berat.
efek sampingnya : berupa sakit perut, mual, dan muntah. Dan yang alergi obat
berupa reaksi alergi, 

SABU (SERUM ANTI BISA ULAR)

Indikasi utama Serum Anti Bisa Ular (ABU) semestinya diberikan kepada
pasien, yang dicurigai, atau terbukti digigit ular berbisa, dan telah menunjukkan
satu, atau lebih tanda klinis manifestasi racun ular, dengan pemberian dosis
sebesar 2 vial, sebagai cairan infus dalam larutan normal saline [2, 3, 5, 18, 19]

Kontraindikasi Serum Anti Bisa Ular (ABU) jika terdapat riwayat

hipersensitivitas, atau serum sickness dengan antidot ini, atau riwayat
alergi terhadap komponen ABU, seperti terhadap fenol, sebagai zat aditif. [4,
18, 21] Peringatan terutama bagi yang pernah mengalami reaksi alergi
terhadap serum anti toksin lainnya, yang berasal dari plasma kuda, seperti
serum anti tetanus, atau serum anti difteri.
efek samping seperti reaksi anafilaksis dan serum sickness. Hingga saat ini
belum ada laporan mengenai interaksi obat.  Pada beberapa kasus, reaksi
alergi dapat timbul segera, dalam beberapa jam, atau dapat bereaksi lambat,
yaitu dalam waktu 5 hari, atau lebih
 A. DATA FOKUS

No Data fokus Etiologi Diagnoa

1 DS: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut D. 0077
Klien mengeluh nyeri pada luka post (luka Posr operatif)
operatif
P : post operatif kolesistektopi
Q : seperti tersayat
R :di bagian perut atau luka insisi
S : 5-6
T : hampir setiap saat

Do:
Klien tampak meringis
Klien terus memegangi luka

2 Ds : Efek operatif ek samping Gangguan integritas kulit dan

merasa bingung, jaringan D. 0129
merasa khawatir akibat dari kondisi
yang dihadapi, sulit berkonsentrasi.
Do:
tampak gelisah, tampak
 tegang, sulit tidur

3 DS: Efek agen farmakologis Resiko infeksi

Klien mengatakan bekas gigitan
ularnya nya membiru, bengkak dan
nyeri
DO:
Klien tampak lemah
Klien tampak kaku

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik

2. gangguan integritas kulit dan jaringan b.d post operatif
3. Gangguan movilitas fisik b.d pembata.an pergerakan
FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R Nama Mahasiswa: cholisa resmi sari

Ruang : Pav Seruni
No. M.R : 00322035
Diagnosa medis : Sncak bite
 No Diagnosa SLKI SIKI
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Tindakan per 6 Manajemen nyeri
jam diharapkan Tingkat nyeri Observasi
menurun dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun 1-3 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun 1-3 -Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah menurun 1-3 -Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Pola nafas membaik 1-3 -Monitor efek sampingpenggunaan analgetik
5. Tekanan darah membaik 1-3 Terapeutik
6. Pola tidur membaik 1-3 -Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( misalnya terapi aroma
lemon)
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
-Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
-Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan nyeri
-Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
-Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi)
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2 Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas

Kriteria hasil: Observasi
a.verbalisasi kebingungan a.identifikasi saat tingkat ansietas
menurun berubah (mis. Kondisi, waktu, stress)
b. verbalisasi khawatir akibat b. identifakasi kemampuan
kondisi yang dihadapi menurun pengambilan keputusan
c. perilaku gelisah menurun c. monitor tanda tanda ansietas
d. perilaku tegang menurun (verbal dan nonverbal)
e. konsentrasi membaik Terapeutik
f. pola tidur membaik a.ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
b. pahami situasi yang membuat
ansietas
c. gunakan pendekatan yang tenang
dan meyankinkan
d. motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Edukasi
a.anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan Tindakan per 6 Pencegahan Infeksi (I.14539)
jam diharapkan Tingkat infeksi Observasi
menurun dengan kriteria hasil: a.monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
1. Kemerahan menurun 1-3 sistematik
2. Nyeri menurun 1-3 Terapeutik
3. Bengkak menurun 1-3 a.batasi jumlah pengunjung
b. berikan perawatan kulit pada area edema
c. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
 d. pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
a.jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. ajarkan cara cuci tangan dengan benar
c. ajarkan etika batuk
d. ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
e. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
f. anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
a.kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien : Tn.R

Diagnoasa medis : Snackbite
Ruang rawat : pav seruni
Nama Mahasiswa : cholisa resmi sari

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

jam
12/5/23 Nyeri akut Manajemen nyeri S:
15:00 Observasi Hasil: P : luka insisi Q :
- mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, tersayat R :jari tengah kiri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan S:6 T:sering
mengidentifikasi skala nyeri - pasien paham cara
Hasil : P : luka insisi Q : tersayat R :bagain jari meredakan Nyeri dan
15:15 tengah S:6 T:sering mengerti penyebab nyeri
-Identifikasi respons nyeri non verbal
Pasien tampak meringis O:
- berkolaborasi pemberian analgetik danMonitor efek -Pasien tampak meringis
samping penggunaan analgetik -penggunaan analgetic
Hasil : penggunaan analgetic sangat berpengeruh sangat berpengeruh untuk
15:50 untuk meredakan nyeri pct drip 3x100 ml meredakan nyeri pct drip
- mengajarkan dan memberikan teknik non 3x100 ml
farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( Teknik
relaksasi) A:
16:00 Hasil: dianjarkan cara Teknik relaksasi benson Masalah belum teratasi
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeridan
Fasilitasi istirahat dan tidur P:
Hasil: meminimalisir bising Intervensi Dilanutkan
17:00 -menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri, Monitor tingkat nyeri
strategi meredakan nyeri, dan memonitor nyeri secara
mandiri
Hasil: pasien paham cara meredakan Nyeri dan
mengerti penyebab nyeri

8/5/23 Ansietas Reduksi Ansietas S:

17:05 -mngidentifikasi saat tingkat ansietas berubah klien mengatakan cemas
17:07 Hasil :pasien tampak bingung dan cemas karena tangnya bengkak
-mengidentifakasi kemampuan pengambilan setelah di gigit ular
keputusan
Hasil : pasien mengatakan lakukan saja yg terbaik. O:
-Memonitor tanda tanda ansietas (verbal dan Klien tampak gugup
17:15 nonverbal) bingung dan ketakutan
Hasil: klien tampak bingung, gugup, dan tegang
-menciptakan suasana terapeutik untuk A:
menumbuhkan kepercayaan Masalah belum teratasi
Hasil : pasien percaya pada tenaga medis di rs
17:20 -memahami situasi yang membuat ansietas P:
Hasil : pasien mangatakan cemas karena setelah Intervensi dilanjutkan
digigit ular tangannya membengkak Monitor tingkat ansietas
-menggunakan pendekatan yang tenang dan
meyankinkan
Hasil : mengajak pasien berbincangan
-motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Hasil: pasien blm mau di motovasi
Edukasi
a.anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
perlu
8/5/23 Resiko Pencegahan Infeksi S:
19:10 infeksi -monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik -klien mengatakan tahu
Hasil : tangan bengkak setelah digigit ular dan bahwa bengkak
kemerhan merupakan tanda gejala
-Membatasi jumlah pengunjung infeksi
19:15 Hasil : pasien tidak boleh dikunjungi dan hanya O:
dijaga 1 orang -Klien tampak pucat
-Memerikan perawatan kulit pada area edema -lengan jari tengah
Hasil: dilakukan perawatan dg teknik bersih membengkak
-mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan -terdapat oedem disekitar
19:20 pasien dan lingkungan pasien luka
Hasil : melakukan cuci tangan
19:22 -mempertahankan teknik aseptic pada pasien A:
beresiko tinggi Masalah belum teratasi
Hasil : mempertahankan teknik aseptic
-menjelaskan tanda dan gejala infeksi P:
Hasil : pasien mengatahui bengkak merupakan tanda Intervensi dilanjutkan
infeksi monitor tingkat infeksi
-mengajarkan cara cuci tangan dengan benar
Hasil : pasien tau cara mencuci tangan yg benar
19:30 -mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
Hasil : pasien paham
Kolaborasi
-berkolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Hasil : pasien diberikan tetagram
 Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
jam
13/5/23 Nyeri akut Manajemen nyeri S:
15:00 Observasi Hasil: P : luka insisi Q :
- mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, tersayat R :jari tengah kiri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan S:5 T:sering
mengidentifikasi skala nyeri - pasien paham cara
Hasil : P : luka insisi Q : tersayat R :bagain jari meredakan Nyeri dan
15:15 tengah S:5 T:sering mengerti penyebab nyeri
-Identifikasi respons nyeri non verbal
Pasien tampak meringis O:
- berkolaborasi pemberian analgetik danMonitor efek -Pasien tampak meringis
samping penggunaan analgetik -penggunaan analgetic
Hasil : penggunaan analgetic sangat berpengeruh sangat berpengeruh untuk
15:50 untuk meredakan nyeri pct drip 3x100 ml meredakan nyeri pct drip
- mengajarkan dan memberikan teknik non 3x100 ml
farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( Teknik
relaksasi) A:
16:00 Hasil: dianjarkan cara Teknik relaksasi benson Masalah belum teratasi
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeridan
Fasilitasi istirahat dan tidur P:
Hasil: meminimalisir bising Intervensi Dilanutkan
17:00 Monitor tingkat nyeri

13/5/23 Ansietas Reduksi Ansietas S:

17:05 -mngidentifikasi saat tingkat ansietas berubah klien mengatakan masih
17:07 Hasil :pasien tampak bingung dan cemas cemas karena tangnya
-mengidentifakasi kemampuan pengambilan masih nyeri
keputusan
Hasil : pasien mengatakan lakukan saja yg terbaik. O:
-Memonitor tanda tanda ansietas (verbal dan Klien tampak gugup
17:15 nonverbal) bingung dan ketakutan
Hasil: klien tampak bingung, gugup, dan tegang
-menciptakan suasana terapeutik untuk A:
menumbuhkan kepercayaan Masalah belum teratasi
Hasil : pasien percaya pada tenaga medis di rs
17:20 -memahami situasi yang membuat ansietas P:
Hasil : pasien mangatakan cemas karena setelah Intervensi dilanjutkan
digigit ular tangannya membengkak Monitor tingkat ansietas
-menggunakan pendekatan yang tenang dan
meyankinkan
Hasil : mengajak pasien berbincangan
-motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Hasil: pasien blm mau di motovasi
Edukasi
a.anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
perlu
13/5/23 Resiko Pencegahan Infeksi S:
19:10 infeksi -monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik -klien mengatakan tahu
Hasil : tangan bengkak setelah digigit ular dan bahwa bengkak
kemerhan merupakan tanda gejala
-Membatasi jumlah pengunjung infeksi
19:15 Hasil : pasien tidak boleh dikunjungi dan hanya O:
dijaga 1 orang -Klien tampak pucat
-Memerikan perawatan kulit pada area edema -lengan jari tengah
Hasil: dilakukan perawatan dg teknik bersih membengkak
-mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan -terdapat oedem disekitar
19:20 pasien dan lingkungan pasien luka
Hasil : melakukan cuci tangan
19:22 -mempertahankan teknik aseptic pada pasien A:
beresiko tinggi Masalah belum teratasi
Hasil : mempertahankan teknik aseptic
-menjelaskan tanda dan gejala infeksi P:
Hasil : pasien mengatahui bengkak merupakan tanda Intervensi dilanjutkan
infeksi monitor tingkat infeksi
-mengajarkan cara cuci tangan dengan benar
Hasil : pasien tau cara mencuci tangan yg benar
19:30 -mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
Hasil : pasien paham
Kolaborasi
-berkolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Hasil : pasien diberikan tetagram

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

jam
 Nyeri akut Manajemen nyeri S:
Observasi Hasil: P : luka insisi Q :
- mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, tersayat R :jari tengah kiri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan S:4 T: hilang timbul
mengidentifikasi skala nyeri - pasien paham cara
Hasil : P : luka insisi Q : tersayat R :bagain jari meredakan Nyeri dan
tengah S:4 T :hilang timbul mengerti penyebab nyeri
-Identifikasi respons nyeri non verbal
Pasien tampak meringis O:
- berkolaborasi pemberian analgetik danMonitor efek -Pasien tampak meringis
samping penggunaan analgetik -penggunaan analgetic
Hasil : penggunaan analgetic sangat berpengeruh sangat berpengeruh untuk
untuk meredakan nyeri pct drip 3x100 ml meredakan nyeri pct drip
- mengajarkan dan memberikan teknik non 3x100 ml
farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( Teknik
relaksasi) A:
Hasil: dianjarkan cara Teknik relaksasi benson Masalah belum teratasi
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeridan
Fasilitasi istirahat dan tidur P:
Intervensi Dilanutkan
Monitor tingkat nyeri

15/5/23 Ansietas Reduksi Ansietas S:

17:05 -mngidentifikasi saat tingkat ansietas berubah klien mengatakan masi
17:07 Hasil : klien mengatakan masi ada rasa cemas sedikit ada rasa cemas sedikit
-mengidentifakasi kemampuan pengambilan
keputusan O:
Hasil : pasien mengatakan lakukan saja yg terbaik. Klien tampak lebih tenang
-Memonitor tanda tanda ansietas (verbal dan Klien sudah mampu
17:15 nonverbal) mengambil keputusan
Hasil: klien tampak bingung, gugup, dan tegang sendiri
-menciptakan suasana terapeutik untuk A:
menumbuhkan kepercayaan Masalah belum teratasi
Hasil : pasien percaya pada tenaga medis di rs
17:20 -memahami situasi yang membuat ansietas P:
Hasil : pasien mangatakan cemas karena setelah Intervensi dilanjutkan
digigit ular tangannya membengkak Monitor tingkat ansietas
-menggunakan pendekatan yang tenang dan
meyankinkan
Hasil : mengajak pasien berbincangan
-motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Hasil: pasien blm mau di motovasi
Edukasi
a.anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
perlu
15/5/23 Resiko Pencegahan Infeksi S:
19:10 infeksi -monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik -klien mengatakan tahu
Hasil : tangan bengkak setelah digigit ular dan bahwa bengkak
kemerhan merupakan tanda gejala
-Membatasi jumlah pengunjung infeksi
19:15 Hasil : pasien tidak boleh dikunjungi dan hanya O:
dijaga 1 orang -Klien tampak pucat
-Memerikan perawatan kulit pada area edema -lengan jari tengah
Hasil: dilakukan perawatan dg teknik bersih membengkak
-mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan -terdapat oedem disekitar
19:20 pasien dan lingkungan pasien luka
Hasil : melakukan cuci tangan
19:22 -mempertahankan teknik aseptic pada pasien A:
beresiko tinggi Masalah belum teratasi
Hasil : mempertahankan teknik aseptic
-menjelaskan tanda dan gejala infeksi P:
Hasil : pasien mengatahui bengkak merupakan tanda Intervensi dilanjutkan
infeksi monitor tingkat infeksi
-mengajarkan cara cuci tangan dengan benar
Hasil : pasien tau cara mencuci tangan yg benar
19:30 -mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
Hasil : pasien paham
Kolaborasi
-berkolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Hasil : pasien diberikan tetagram