FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )
A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Alamat : ……………………………………………….
e. Status perkawinan : ……………………………………………….
f. Agama : ……………………………………………….
g. Pendidikan : ……………………………………………….
h. Pekerjaan : ……………………………………………….
i. No. Register : ……………………………………………….
j. Tanggal MRS : ……………………………………………….
k. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
l. Diagnosa Medis : ……………………………………………….
Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Pendidikan : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Alamat : ……………………………………………….
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Alasan utama yang membuat pasien itu dibawa ke RS
b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan
2. Usia saat menikah
3. Lama pernikahan
4. Perkawinan ke berapa
d. Riwayat KB
1. Pernah memakai KB atau Tidak
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai
3. Lama pemakaian KB
4. Keluhan saat pemakaian KB
Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
Pagi : …………… Pagi : ……………….
1. Jumlah / Waktu
Pantangan dan
3.
alergi
Kesulitan Makan
4.
/ Minum
Usaha-usaha
5. mengatasi
masalah
2. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :
BAK: ............. BAK: .............
Siang : Siang :
Malam : Malam :
BAK: ........... BAK: ............
BAB: ............ BAB: .............
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Masalah
Pemenuhan Istirahat
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
Pagi : ……….. Pagi : …………..
2. Gangguan Tidur
Upaya Mengatasi
3.
Gangguan tidur
Pemenuhan Personal
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
Frekuensi Mencuci
1
Rambut
2 Frekuensi Mandi
5. Aktivitas Lain
Aktivitas Yang
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :…………………
8. Pemeriksaan Fisik
B. KEADAAN UMUM
2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau (+ / - ), Rontok ( + / – ), Warna : …………....
3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi:
Warna : ……….......
Bentuk : …………..
Kebersihan : …………
4. Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Kulit :
…………………………………………………................................................................
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
2. Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
3. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka
( + / – ), benjolan ( + / – )
4. Bulu mata : ( rontok / tidak )
5. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
6. reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
7. Kornea : warna …………..
8. Alat bantu penglihatan : ...............
3. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / tidak normal
4. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk : simetris / tidak simetris, Ukuran : sama / tidak
sama, Warna ………………., Lesi (+ / – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ),
penumpukan serumen ( + / – ).
5. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau
tidak ) Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) Pembengkakan ( + / – ),
pembesaran / polip ( + / – ), pernafasan cuping hidung ( + / – )
7. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah
klien : ………………….., Bentuk wajah klien : …………………., Cloasma
gravidarum ( + / - ), oedem pada wajah ( + / - )
8. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher (simetris atau asimetris), massa ( + / – )
2. Sternomastoid ( + / – )
3. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
4. Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe ( + / – ), kelenjar tiroid ( + / – )
Keluhan lain yang dirasakan klien terkait dengan Pemeriksaan Kepala, wajah, leher
……………………………………………………………
Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ………………., lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna (+ / – )
warna: ...................................
Putting : Bentuk : menonjol / tdk menonjol, Colostrom ( + / – ), ulkus ( + / – ),
pembengkakan ( + / – )
Palpasi
Nyri tekan ( + / – ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – ),
colostrom ( + / - )
Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Payudara dan ketiak :
……………………...
PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis ( + / – ), pelebaran ……..cm
Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….......... ( N = ICS II )
Batas bawah : …………………….. ( N = ICS V)
Batas Kiri : ……………………...... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….......... ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / – )
Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung :
…………………………………………………………
PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Lesi ( + / - )
dimana ...................................................................................................................................
.........
Massa / Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan ( + / – ), Strie Gravidarum ( + / - ), linia nigra
atau alba ( + / - ), adanya bekas luka operasi ( + / - )
2. Auskultasi
Frekuensi bising usus ……….. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit), DJJ: ............x/menit
3. Palpasi
Nyeri ( + / - ), Penyebab: ......................................................, skala : ..........................,
dimana : ............................, Qualitas : ................................., Time : ................................
Leopold I : .............................................................................................................
Leopold II : .............................................................................................................
Leopold III : ............................................................................................................
Leopold IV : ............................................................................................................
4. Perkusi :
Perkusi abdomen tympani ( + / - )
5. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen :
…………………………......
PEMERIKSAAN GENETALIA
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ), eritema ( + / – ), keputihan ( + /
– ), peradangan ( + / – ). Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / – ), chadwick ( + / - ),
Lochea : ...........................
Palpasi
Balotement : ( + / - )
Lampirkan partograf
PEMERIKSAAN ANUS
Inspeksi
Tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – )
Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan ( + / – )
Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sub coma / Coma)
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + /
-) kejang ( + / -)
9. Pemeriksaan Penunjang
………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………
10. Penatalaksanaan
………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………
Mahasiswa