SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / GINEKOLOGI)

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 46 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Cluring
e. Status perkawinan : Janda
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SMP
h. Pekerjaan : Petani
i. No. Register : 05-52-56
j. Tanggal MRS : 19 April 2022
k. Tanggal Pengkajian : 20 April 2022
l. Diagnosa Medis : Anemia + Mioma Uteri

Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny. R
b. Umur : 46 Tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Petani
e. Alamat : Cluring

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS\
Alasan utama yang membuat pasien itu dibawa ke RS :
Perdarahan pervagina selama 17 hari.

b. Keluhan saat Pengkajian : Keluhan utama saat pegkajian :

Pasien mengatakan mens masih keluar namun tidak sebanyak saat sebelum masuk rumah sakit,
badan lemas, pusing

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli kandungan dan ginekologi pada tanggal 19 April 2022 pukul 19.00 WIB
dengan keluhan mens sejak tanggal 03 April 2022 sampai sekarang, nyeri pada perut kuadran
bawah, badan lemas, pusing dan pasien tampak pucat, lalu dokter spesialis kandungan dan
ginekologi menyarankan pasien untuk rawat inap di ruang annisa untuk di berikan pengobatan

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 lebih lanjut, pasien pun menyetujuinya, pasien masuk ke ruang annisa pukul 20.30 WIB.
3. Riwayat Peyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat yg diderita oleh keluarga.
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit turunan seperti hipertensi, diabetes dll

b. Genogram (3 generasi ke atas)

Ket :
: Laki - laki
: Perempuan
: Meninggal Dunia
: Pasien
: Garis tinggal serumah
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan
5. Riwayat Kebidanan Masa Lalu
a. Riwayat Haid
1. Menarche : Pasien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun
2. Siklus Menstruasi (teratur / tidak teratur), berapa hari : Terkadang 3 bulan sekali
3. Lama menstruasi : Pasien mengatakan lama menstruasi tidak menentu, kadang 7 hari
kadang hanya 3-4 hari saja.
4. Volume darah : Pasien mengatakan tidak tahu, pasien hanya menyebutkan terkadang
banyak, terkadang juga hanya flek-flek saja.
5. Keluhanan saat menstruasi : Pasien mengatakan ketika mestruasi mengeluh nyeri perut,
dan pasien masih dapat melolerir rasa sakit tersebut

b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan : Pasien mengatakan suami pasien sudah meinggal dunia sejak 3 tahun
yang lalu
2. Usia saat menikah : 16 Tahun
3. Lama pernikahan : 30 Tahun
4. Perkawinan ke berapa : Pertama

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL
Riway Kehamilan Persalinan Nifas BBL
at
Anak
Ke

Aterm Spontan 1. Perdarahan post 1. Jenis kelamin

1
38-39 Minggu partum Perempuan
: Normal 2. Px.Antropometri
2. ASI Lancar BB : 2.200gr
3. Tidak ada 3. Hidup
Masalah saat
nifas
2 Aterm Spontan 1. Perdarahan post 1. Jenis kelamin
partum Laki-laki
37-38 Minggu
: Normal 2. Px.Antropometri
2. ASI Lancar BB : 2.500gr
3. Tidak ada Masalah Hidup
saat nifas

3 Aterm Spontan 1. Perdarahan post 1. Jenis kelamin

partum Laki-laki
39-40 Minggu
: Normal 2. Px.Antropometri
2. ASI Lancar BB : 2.800gr
3. Tidak ada Masalah Hidup
saat nifas

c. Riwayat KB
a. Pernah memakai KB : Pasien mentakan pernah menggunakan KB suntik namun
sekarang tidak
b. Jenis Kontrasepsi yang dipakai : KB suntik 3 bulan triclofem
c. Lama pemakaian KB : 2 Tahun
d. Keluhan saat pemakaian KB : Badan semakin gemuk

d. Kelainan Sistem Reproduksi

Pasien mengatakan tidak menderita penyakit reproduksi sebelumnya

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1) Kondisi emosi / perasaan klien
● Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira / Biasa)
● Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2) Kebutuhan Spiritual Klien :
● Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
● Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Pasien mengatakan tidak bisa
melaksanakan ibadah sholat dan puasa ramadhan karena pasien masih belum suci
● Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : Pasien mengatakan tidak ada
masalah
● Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : Tidak ada
3) Tingkat Kecemasan Klien:
a. Orientasi terhadap orang, tempat dan waktu : Baik
b. Lapang Persepsi : Baik
c. Kemampuan Menyelesaikan masalah : Mampu
d. Proses berfikir rasional dan mengingat dg baik: Mampu berkonsentrasi dan mengingat

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 dengan baik
e. Motivasi : Baik

7. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1) Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No. Pemenuhan Sebelum Sakit Saat Sakit
Makan/Minum
Pagi : 1 Porsi/jam 07.00 WIB Pagi : ½ Porsi/jam 07.00 WIB
1. Jumlah / Waktu Siang : 1 Porsi/jam 13.00 WIB Siang : ¼ Porsi/jam 13.00 WIB
Malam : 1 Porsi/jam 19.00 WIB Malam : ½ Porsi/jam 19.00 WIB
Nasi putih biasa Nasi putih biasa
2. Jenis Lauk ikan, tempe, tahu, ayam, telur Lauk ikan, tempe, tahu, ayam, telur
Sayur lodeh, bening, tumis Sayur bening, tumis
Minum air putih Minum air putih,
Cairan parental Ringer Laktat 20
tpm
Tranfusi darah PRC 1 kolf/ hari
sebanyak 4 Kolf
3. Pantangan : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan minman dan
tidak ada pantangan makanan maupun minuman

4. Kesulitan makan dan minum : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan makan dan
minum

5. Usaha – usaha mengatasi masalah : Tidak ada

2) Pola Eliminasi
No. Pemenuhan Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB/BAK
BAK/24 jam : ± 2.000 cc BAK/24 jam : ± 1.500 cc
1. Jumlah / Waktu BAB/24 jam : ± 1 kali BAB/24 jam : Belum BAB
Warna : Kuning
Bau : Khas
Konsistensi : Lembek
Masalah Eliminasi Tidak ada

3) Pola Istirahat Tidur

No. Pemenuhan Istirahat Sebelum Sakit Saat Sakit
tidur
Pagi : - Pagi : 09.00 – 11.00 WIB
1. Jumlah / Waktu Siang : 11.00 – 13.00 WIB Siang : 13.00 – 15.00 WIB
Malam : 21.00 – 05.00 WIB Malam : 20.00 – 04.30 WIB
Gangguan tidur Tidak ada

4) Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Pemenuhan Personal Hygiene

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 1. Frekuensi Mencuci Rambut: pasien mengatakan sebelum sakit mencuci rambut tiap 2 hari
sekali. Sedangkan ketika sakit pasien belum mencuci rambut sama sekali.

2. Frekuensi Mandi : pasien menatakan sebelum sakit mandi 2x sehari pagi dan sore. Saat
sakit pasien mengatakan hanya seka.
3. Frekuensi Gosok Gigi : pasien mengatakan sebelum sakit gosok gigi 2x sehari pagi dan
sore sedangkan ketika sakit hanya 1x, kadang tidak gosok gigi.

4. Keadaan Kuku : pasien mengatakan tidak suka kuku yan terlalu panjang sehingga pasien
selalu memotong kukur jika dirasa terlalu panjang.
5) Aktivitas Lain
Pasien mengatakan ketika sebelum sakit melakukan aktivitas mandiri. Selain itu setelah
pulang kerja pasien melanjutkan merawat kebun yang dimilikinya.
8. Riwayat sosial ekonomi
1. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien
a. Kegiatan kemasyarakatan : Pasien mengatakan terdapat keiatan masyarakat setiap
minggu dilinkungan rumah selain itu terdapat arisan dan pengajian satu kali seminggu.
b. Konflik sosial yang dialami klien : pasien mengatakan untuk saat ini tidak ada konflik
sosial
c. Teman dekat yang senantiasa siap membantu : pasien mengatakan orang dekat yang
senantiasa membantu adalah keluarga terutama adik pasien.
2. Ekonomi
a. Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : Pihak keluarga (umum)
b. Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : Pasien mengatakan
masalah pembayaran pengobatan pasien ditanggung bersama oleh keluarga.
9. Pemeriksaan Fisik
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1. Tensi : 100/60 mmHg BB : 59 kg
2. Nadi : 98 x/menit TB : 156 cm
3. RR : 20 x/menit
4. Suhu : 36.5°C Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
B. KEADAAN UMUM
k/u Lemah, kesadaran: Composmentis, GCS: 456

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

a. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( – ), Jaringan parut ( – )
Warna Kulit : Anemis
Palpasi : Tekstur (halus / kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur ( keriput /
tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), Nyeri tekan ( – ) pada daerah : -
b. Pemeriksaan Rambut Inspeksi dan Palpasi

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Penyebaran (merata / tidak), Bau ( - ), Rontok ( – ), Warna hitam , Alopesia ( – )
c. Pemeriksaan Kuku Inspeksi dan palpasi:
Warna : Anemis
Bentuk : Normal
Kebersihan : bersih
CRT : < dari 2 detik / > dari 2 detik
Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Kulit :
pasien mengatakan tidak ada keluhan lain
PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi : Kesimetrisan ( + ), Luka ( – ), Perdarahan ( - ), oedem ( - )
 Palpasi : Nyeri tekan ( – )
2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )

b. Ekssoftalmus ( – ), Endofthalmus ( – )

c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( – ), ptosis ( – ), peradangan ( – ) luka ( – ),

benjolan ( – )

d. Bulu mata : ( rontok / tidak )

e. Konjunctiva dan sclera : konjungtiva anemis

f. reaksi pupil terhadap cahaya: isokor

g. Kornea : warna hitam

h. Pemeriksaan lapang pandang : Normal / tidak normal

3. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk normal , Ukuran : sedang ,
Warna coklat kekuningan. Lesi ( – ), nyeri tekan ( – ), peradangan (– ), penumpukan
serumen ( – ).
4. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
Tidak ada pembengkakan : perdarahan ( – ), Kotoran ( – ) Pembengkakan ( – ),
pembesaran /polip (– ), pernafasan cuping hidung ( – ).
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : warna bibir (cianosis / tidak cianosis), lesi ( – ), Bibir pecah – ),
Amati gigi, gusi, dan lidah : Caries ( – ), Kotoran ( – ), Gigi palsu ( – ), stomatitis ( - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :khas bau mulut

Institute of Health Sciences Banyuwangi

  Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Mulut
dan faring : Tidak ada keluhan

6. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,

 Warna dan kondisi wajah klien : kulit pucat

 Bentuk wajah klien : bulat
 oedem pada wajah ( – )
7. Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), massa ( – )

b. Sternomastoid ( – )

c. Kelenjar tiroid, pembesaran ( – )

d. Vena jugularis, pembesaran ( – )

 Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe ( – ), kelenjar tiroid ( – ),
 Keluhan lain yang dirasakan klien terkait dengan Pemeriksaan Kepala, wajah, leher :
Tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

 Inspeksi
Ukuran payudara , bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (- ).
Kulit payudara : warna Kuning Keclokatan , lesi ( – ), Areola : perubahan warna (– )
warna:-
Putting : ulkus ( – ), pembengkakan ( – ), cairan abnormal (- )
 Palpasi
Nyri tekan ( – ), kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa (– )
 Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Payudara dan ketiak :tidak ada

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

 Inspeksi
a. Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan
ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris /
asimetris),
b. Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( – ), retraksi suprasternal ( – ).
c. Pola nafas : ( Normal / Tidak Normal ) (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea /
Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 d. Amati : batuk ( +) (produktif / kering / darah ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih
bergetar sisi -
 Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
 Auskultasi
a. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar )
Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
b. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( – ), Ronchi ( – ), Wheezing ( – )
c. Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemeriksaan Torak dan Paru : tidak ada

PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Ictus cordis ( – ), pelebaran cm
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
 Perkusi
 Batas-batas jantung normal adalah :
 Batas atas : intercostal II ( N = ICS II )
 Batas bawah: intercostal V ( N = ICS V)
 Batas Kiri: intercostal V mid calvikula sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
 Batas Kanan: intercosta IV mid sternalis dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar
(tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III (– ), Gallop Rhythm (-), Murmur (– )

PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Lesi (-)
Massa / Benjolan ( – ), Kesimetrisan ( +), luka post operasi (- )
b. Auskultasi
Frekuensi bising usus 20 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
c. Palpasi
 Nyeri (+), Penyebab: Perdarahan pada vagina, skala : 4 , dimana : perut kuadran bawah
Qualitas : kram, Time intermitten, massa (+), dimana : uterus

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Perkusi abdomen (tympani / hipertympani / pekak / redup)
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen : nyeri pada perut
bagian bawah

PEMERIKSAAN GENETALIA
a. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (– ), eritema (– ), keputihan (– ),
peradangan ( – ). Lubang uretra : stenosis /sumbatan (– ), perdarahan ( +) banyak
b. Palpasi
Nyeri (- ), masa (+ ) sebesar telur terasa lembek

PEMERIKSAAN ANUS
 Inspeksi
Tumor (– ), haemorroid ( – ), perdarahan (– ) Perineum : jahitan (– ), benjolan (– )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( – ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Anus : tidak ada

PEMERIKSAAN MUSKULOSKLETAL
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris)
 Palpasi :
Oedem : .Tidak ada
Nyeri (- ) Masa (- )
Lakukan uji kekuatan otot : 5 5
5 5

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

a. Menilai respon membuka mata : 4

b. Menilai respon Verbal : 5

c. Menilai respon motorik: 6

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sub coma / Coma)
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala ( +), kaku kuduk ( -), mual –muntah ( -) kejang
(-)

Institute of Health Sciences Banyuwangi

10. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 19 April 2022 Jam 19.37 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Darah Rutin
WBC 6.28 5.00-10.00 10^3/uL
RBC 2.53 3.60 – 6.50 10^6/uL

HGB 5.6 12.0-18 g/dL

HCT 20.5 40-50 %

MCV 80.9 80.0-96.0 fL

MCH 22.2 23.2-38.7 pg
MCHC 27.4 32-37 g/dL

PLT 269 150-400 10^3/uL

PCT 0.251 0.15-0.50 %
MPV 9.4 6.5-11.0 fL
PDW 16.0 10.0-18.0 fl

Tanggal 21 April 2022 Jam 16.00 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Darah Rutin
WBC 7.42 5.00-10.00 10^3/uL
RBC 4.10 3.60 – 6.50 10^6/uL

HGB 10.3 12.0-18 g/dL

HCT 22.4 40-50 %

MCV 81.7 80.0-96.0 fL

MCH 23.1 23.2-38.7 pg
MCHC 30 32-37 g/dL

PLT 275 150-400 10^3/uL

PCT 0.268 0.15-0.50 %
MPV 9.6 6.5-11.0 fL
PDW 15.6 10.0-18.0 fl

11. Penatalaksanaan
Advis DPJP :
 Tranfusi PRC 1 kolf/hari sebanyak 4 kolf
 Injeksi asam traneksamat 3x500mg
 Ferrous Sulfate 2x1
12. Harapan pasien/keluarga sehubungan dengan penyakitnya
Pasien mengatakan khawatir terhadap pnyakit yang dideritanya karena baru pertamakali
pasien mengalami sakit seperti ini, dan pasien ingin segera sembuh pulih dan lekas pulang
kerumah untuk berkumpul dengan anak dan saudaranya.

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Yosomulyo 20 April 2022

David Bagus Pranoto

NIM. 202104174

Institute of Health Sciences Banyuwangi