1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 35 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Barurejo RT 2/14, Siliragung, Banyuwangi
e. Status perkawinan : Menikah.
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : IRT
i. No. Register : 055193
j. Tanggal MRS : 22 Maret 2022 pukul 08.00
k. Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2022 pukul 15.30
l. Diagnosa Medis : G1P0-0 UK 33/34 mg dgn KPD

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 33 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Pendidik
m. Alamat : Barurejo RT 2/14, Siliragung, Banyuwangi

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Alasan utama yang membuat pasien itu dibawa ke RS :
Klien mengatakan bahwa keluar cairan jernih pervagins

b. Keluhan saat Pengkajian

Semua keluhan yang diasakan pasien saat perawat melakukan pengkajian (P,Q,R,S,T)
1. P = Provoking atau Paliatif : Klien mengatakan masih keluar cairan jernih
2. Q = Quality :-
3. R = Regio : Pervagina
4. S = Severity :-
5. T = Time : Saat bergerak
2

2. Riwayat Kebidanan Sekarang

a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
1. Hamil Yang ke berapa : Pertama
2. Berapa usia kehamilan : 34 minggu
3. ANC (antenatal care):
 Frekwensi ANC :
Trimester 1 : USG : terdapat janin, TFU : 2 jari dibawah pusat, HbsAg (-)
Trimester 2 : Ballotement (+), DJJ : 156x/menit
Trimester 3 : TFU : 2 jari atas pusat, Ballotement (+), DJJ 150x/menit, letak janin
cukup
 Periksa pada siapa : Bidan Praktek Mandiri dan Puskesmas
 Hasil ANC : Normal
 Terapi ANC : Tidak ada
 Vaksin TT : Lengkap
 Keluhan trimester 1,2,3 : terdapat rembesan cairan ketuban pada trimester 3

b. Riwayat Intranatal/ Persalinan

1. Jenis persalinan (spontan/buatan) :-
2. Penolong persalinan :-
3. Proses persalinan (kala 1 (fase aktif dan laten), 2, 3) -
4. Penyulit persalinan :-

c. Riwayat Post Natal / Nifas

1. Observasi 2 jam post partum (kala 4 ): -
2. Observasi output cairan atau perdarahan dan lochea : -
3. Observasi kotraksi uterus (UC) dan TFU : -
4. Observasi ASI : -

d. Riwayat Bayi Baru Lahir

1. Jenis kelamin :-
2. BB, PJ, LL, LK :-
3. Kelainan congenital :-
4. Apgar 1 dan 5 :-

3. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
1. Menarche : 14 tahun
2. Siklus Menstruasi (teratur / tidak teratur), berapa hari? : 7 hari
3. Lama menstruasi : 100 Hari
4. Volume darah : + 60 cc
5. Keluhanan saat menstruasi : Nyeri diipinggang
6. HPHT : 27 Juni 2021
7. HPL : 4 April 2022

b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan : Menikah
2. Usia saat menikah : 33 tahun
3. Lama pernikahan : 3 tahun
4. Perkawinan ke berapa : Pertama
3

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
Usia 33-34 minggu - -
- terdapat rembesan
cairan ketuban usia 34 -
minggu

- Trimester 1 : USG :
terdapat janin, TFU : 2
jari dibawah pusat,
HbsAg (-)
Trimester 2 :
Ballotement (+), DJJ :
156x/menit
Trimester 3 : TFU : 2
jari atas pusat,
Ballotement (+), DJJ
150x/menit, letak
janin cukup

d. Riwayat KB
1. Pernah memakai KB atau Tidak : Tidak
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai :-
3. Lama pemakaian KB :-
4. Keluhan saat pemakaian KB :-

e. Kelainan Sistem Reproduksi

Adakah penyakit sistem reproduksi yang pernah diderita : Klien mengatakan tidak ada
penyakit reproduksi yang diderita

4. Riwayat Kesehatan keluarga

Riwayat yg diderita oleh keluarga, baik penyakit menular atau menurun (penyakit dalam
dan organ reproduksi) : Klien mengatakan tidak ada penyakit reproduksi yang diderita
keluarganya

5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien (Sedih)
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
4

 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi )

 Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Klien melaksanakan sholat 5 waktu
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan □ Mampu □ □Tidak mampu □Tdk
menyelesaikan Mampu dengan ada tanggapan
masalah bantuan
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak mampu □Alur fikiran
berkonsentra mampu mengingat dan kacau
si dan mengingat dan berkonsentrasi
mengingat berkonsentrasi
dengan baik
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

6. Pola pemeliharaan kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
Pagi : 1 x Pagi : 1 x

Siang : 1 x Siang : -
1. Jumlah / Waktu

Malam : 1 x Malam : 1 x

Nasi : Biasa Nasi : Nasi Tim

Lauk : Sayur dan tempe Lauk : Sayur dan daging

2. Jenis
Sayur : Bayam Sayur : Bayem

Minum : Air mineral Minum/ Infus : Infus

Pantangan dan : Tidak ada alergi yang diderita

3.
alergi
Kesulitan Makan
4.
/ Minum : Klien terkadang merasa mual saat
5

hendak makan

Usaha-usaha
: Minum obat lambung (Ranitidine)
5. mengatasi
masalah

2. Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Eliminasi BAB /BAK
Pagi : Pagi :
BAK: + 700 cc BAK : + 700 cc

BAB: Lembek BAB : Lembek

Siang : Siang :

BAK : + 200 cc BAK: + 200 cc

1 Jumlah / Waktu
BAB : Lembek BAB: Lembek

Malam : Malam :
BAK: + 250 cc BAK :+ 200 cc

BAB: Lembek BAB: Lembek

2 Warna : Tidak pucat

3 Bau : Khas feses
4 Konsistensi : Lembek
Masalah Eliminasi : Tidak ada masalah
5
dalam eliminasi
Cara Mengatasi
6 : Tidak ada
Masalah

3. Pola istirahat tidur

Di Rumah
No Pemenuhan Istirahat Tidur Di Rumah
Sakit
Pagi : - Pagi : -

Siang : 1 jam Siang : 3 jam

1. Jumlah / Waktu

Malam : 7 jam Malam : 7 jam

2. Gangguan Tidur : Tidak ada masalah

6

dalam gangguan tidur

Upaya Mengatasi Gangguan tidur :

3.
Tidak ada

Hal Yang Mempermudah Tidur :

4.
Suasana hening

5. Hal Yang Memper-mudah bangun : Suara alarm

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Pemenuhan Personal
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
Frekuensi Mencuci
1 2x/hari 1x/2hari
Rambut

2 Frekuensi Mandi 0
1x /hari

3 Frekuensi Gosok Gigi 2x /hari

2x /hari
4 Keadaan Kuku Bersih, dipotong Bersih

5. Aktivitas Lain

Aktivitas Yang Di Rumah

No Di Rumah
Dilakukan Sakit
1. Bersih-bersih √ √ -
lingkungan

2. Menyiapkan
keb.sehari-hari
√ √ -

Riwayat Sosial ekonomi

1. Latar belakang social dan budaya klien

Kegiatan kemasyarakatan : Klien aktif dikegiatan arisan lingkungan
Konflik social yang dialami klien : Klien sangat ramah dengan masyarakat
Orang dekat yang senantiasa siap membantu : Suami

2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : Suami
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : Ada, menggunakan kartu
jaminan kesehatan
7

7. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi : 120/80 mmHg BB : 51 Kg
2. Nadi : 88 x/menit TB : 157 cm
3. RR : 22x/menit
4. Suhu : 36,70 C Pasien termasuk : (Ideal)

B. KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( – ), Jaringan parut ( – ), hiperpigmentasi ( - ) dimana : tdiak ada

Warna Kulit : Tidak pucat, tidak ikterik

Palpasi : Tekstur (halus), Turgor / Kelenturan ( baik), Struktur (tegang ), Lemak subcutan
( tebal), Nyeri tekan (– ), pada daerah : Tidak ada

2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata), Bau ( - ), Rontok (– ), Warna : Hitam

3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi:

Warna : Tidak anemis

Bentuk : Normal

Kebersihan : Bersih

CRT : < dari 2 detik

4. Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Kulit :
Tidak ada keluhan lain pada pemeriksaan kulit

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala (Brakhiocephalus/ bulat ), Kesimetrisan ( + ), Luka ( - ), Perdarahan ( - ).
 Palpasi : Nyeri tekan ( – )

2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
2. Ekssoftalmus ( – ), Endofthalmus ( – )
3. Kelopak mata / palpebra : oedem ( – ), ptosis ( – ), peradangan ( – ) luka ( – ), benjolan
(–)
4. Bulu mata : ( tidak )
5. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak anemis dan tidak ikterik
6. reaksi pupil terhadap cahaya
8

(miosis / midriasis) isokor ( + )

7. Kornea : warna Hitam
8. Alat bantu penglihatan : Tidak ada

3. Pemeriksaan lapang pandang

Normal

4. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk : simetris, Ukuran : sama, Warna Tidak ikterik, Lesi ( –
), nyeri tekan ( – ), peradangan ( – ), penumpukan serumen ( – ).

5. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( tidak ada ) Amati meatus :
perdarahan ( – ), Kotoran ( – ) Pembengkakan ( – ), pembesaran / polip ( – ), pernafasan
cuping hidung ( – )

6. Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : warna bibir (tidak cianosis), mukosa bibir (lembab), lesi ( – ), Bibir pecah (
– ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( – ), Kotoran ( – ), Gigi palsu ( – ), stomatitis ( - )
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : Tidak ada bau mulut yang abnormal

7. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tampak lemas, Warna dan kondisi wajah
klien : pucat, Bentuk wajah klien : Simetris, Cloasma gravidarum ( - ), oedem pada wajah
(-)

8. Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher (simetris ), massa ( – )
2. Sternomastoid ( – )
3. Kelenjar tiroid, pembesaran ( – )
4. Vena jugularis, pembesaran ( – )
 Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe ( – ), kelenjar tiroid ( – )
 Keluhan lain yang dirasakan klien terkait dengan Pemeriksaan Kepala, wajah, leher
Tidak ada keluhan yang dirasakan klien

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

 Inspeksi
Ukuran payudara Normal, bentuk (simetris ), pembengkakan ( - ).
Kulit payudara : warna normal, lesi ( – ), Areola : perubahan warna ( – ) warna: hitam
Putting : Bentuk : menonjol, Colostrom ( – ), ulkus ( – ), pembengkakan ( – )
 Palpasi
Nyri tekan ( – ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( – ), colostrom ( - )
9

 Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Payudara dan ketiak : tidak ada keluhan pada
pemeriksaan ketiak dan payudara

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

 Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (Normal), bentuk dada (simetris ),
keadaan kulit Normal tidak anemis
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( – ), retraksi suprasternal ( – ), Pola nafas
: ( Normal )
Amati : batuk ( - )
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama). Lebih
bergetar sisi sama
 Perkusi
Area paru : ( sonor )
 Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar ) Area
Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( – ), Ronchi ( – ), Wheezing ( – ),Pleural fricion rub ( – )
 Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemeriksaan Torak dan Paru :

PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Ictus cordis ( – ), pelebaran 0 cm
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ( N = ICS II )
Batas bawah : ( N = ICS V)
Batas Kiri : ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal, ( keras ), ( reguler )
BJ II terdengar (tunggal ), (keras ), ( reguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( – ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( – )
 Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung : tidak ada

PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( Normal ), Lesi ( - ) dimana : tidak ada
Massa / Benjolan ( – ), Kesimetrisan ( – ), Strie Gravidarum ( - ), linia nigra atau alba ( - ),
adanya bekas luka operasi ( - )
2. Auskultasi
Frekuensi bising usus 26 x/menit ( N = 24 x/menit), DJJ : - x/menit
3. Palpasi
Nyeri ( - ), Penyebab: -, skala : -, dimana : -,Qualitas : -, Time : -

 Leopold I : Usia kehamilan 33/34 minggu, Balotement positif

10

 Leopold II : -
 Leopold III : -
 Leopold IV : -

4. Perkusi :
Perkusi abdomen tympani ( - )
5. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen : nyeri tekan dibawah
adbomen

PEMERIKSAAN GENETALIA
 Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( – ), eritema ( – ), keputihan ( – ), peradangan ( – ).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( – ), chadwick ( - ), Lochea : -, terdapat rembesan cairan
ketuban
 Palpasi
Balotement : ( - )
 Lampirkan partograf : -

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Genetalia : tidak ada

PEMERIKSAAN ANUS
 Inspeksi
Tumor ( – ), haemorroid ( – ), perdarahan ( – )
Perineum : jahitan ( – ), benjolan ( – )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( – ) pemeriksaan Rectal Toucher tidak ada benjolan

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Anus : tidak ada keluhan pada
pemeriksaan anus

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas (-)
 Palpasi
Oedem : Tidak ada pembengkakan
Lingkar lengan : + 35 cm

Lakukan uji kekuatan otat : 5 5

5 5

 Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Muskuloskeletal : tidak ada

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata, respon cepat
2. Menilai respon Verbal ucapan sesuai
3. Menilai respon motorik reflek sangat baik
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : 4 5 6
(Compos Mentis )
11

 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk (-), mual –muntah (-) kejang (-)

8. Pemeriksaan Penunjang
Tanda Hepatitis : HbsAg Non Reaktif (Non Reaktif)
Serologi : Swab Antigen Sars cov : Negatif (Negatif)

9. Penatalaksanaan
- Inf RL + Duvadilan : 14 tpm
- Inj. Dexametason 2x6 IM
- Cefotaxim 3x1

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Klien mengatakan agar sakitnya cepat sembuh, dan kembali beraktivitas dengan normal

11. Genogram (3 generasi ke atas)

Keterangan:
:Perempuan

C. :Laki - laki

:Pasien

:Meninggal

:Garis keturunn

:Garis tinggal serumah

Banyuwangi, 22 Maret 2022

Mahasiswa

Lasiono
NIM. 2022.04.192
 12

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. R
No. Register : 055193

HARI DATA ETIOLOGI MASALAH

/TGL /
JAM
22/3/202 Ds. Sectio Caesarea Nyeri akut
2 - Pasien mengatakan nyeri saat
Jam bergerak Luka post operasi
08.00 - Pasien mengatakan nyeri pada
luka post operasi seperti Jaringan terputus
disayat- sayat
- pasien mengatakan nyerinya Adanya luka insisi
hilang timbul dan terasa ±2
menit Merasang
pengeluaran
Do. mediator kimia
- pasien tampak meringis
saat bergerak Thalamus
- terdapat bekas operasi
- Td 110/70 Korteks serebri
- s/n 36,5/ 86x/menit
- rr 20x/menit Nyeri akut
- spo2: 100%
- skala nyeri 6
22/3/202 Ds: Post Partum Resiko Infeksi
2 -
Jam
08.00 Do: Terjadi jahitan bekas
- Ku baik operasi
- Ada bekas operasi di
bagian perut bawah
- Td 110/70 mmHg Port de entri
- s/n 36,5/ 86x/menit
- rr 20x/menit
- spo2 100% Resiko infeksi

22/3/202 Ds: Masa laktasi Ketidak efektifan

2 - Pasien mengatakan kesulitan menyusui
Jam menyusui karena ASInya Pengetahuan kurang
08.00 belum keluar
- Pasien mengatakan belum
pernah mengikuti kelas Teknik menyusui kurang
prenatal benar
Do :
- Pasien baru pertama kali
melahirkan Bayi kesulitan
- Puting pasien tampak sedikit menghisap
menonjol
- Bayi tampak menangis saat
disusui Asi tidak keluar
 13

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R
No. Register : 055193

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
Nyeri berhubungan dengan adanya bekas operasi yang 24-3-2022
22-3-2022 ditandai dengan pasien mengatakan nyeri dan tampak
meringis kesakitan saat bergerak, Td 110/70, s/n 36,5/
86x/menit
rr 20x/menit, spo2: 100%

22-3-2022 Resiko infeksi ditandai dengan adanya bekas operasi 24-3-2022

dibagian perut bawah, Td 110/70 mmHg, s/n 36,5/86x/menit
rr 20x/menit spo2 100%

22-3-2022 Ketidak efektifan menyusui berhubungan dengan 24-3-2022

ketidakadekuatan suplai ASI
 14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R
No. Register : 055193
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
22-3- 1 Setelah dilakukan Tingkat Nyeri Observasi
2022
tindakan keperawatan 1. Nyeri berkurang dengan skala 2 1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1x30 menit diharapkan 2. Pasien tidak mengeluh nyeri kualitas, intensitas nyeri
nyeri berkurang 3. Pasien tampak tenang 1.2 Identifikasi skala nyeri
4. Pasien dapat tidur dengan tenang 1.3 Identifikasi factor yang memperingan dan
Kontrol Nyeri memperberat nyeri
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang Terapeutik
dengan menggunakan manajemen
1.4 Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri
nyeri
2. Mampu mengenali nyeri (skala, (teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) dingin)
Status Kenyamanan Edukasi
1. Menyatakan rasa nyaman setelah 1.5 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
nyeri berkurang Kolaborasi
1.6 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 15

23-3- 2 Setelah dilakukan Tidak ada tanda – tanda infeksi Observasi:

2022
tindakan keperawatan
1x24 jam diharapkan
tidak tejadi infeksi
24-3- 3 Setelah dilakukan 1.
2022 demonstrasi tentang
teknik menyusui selama 2.
1x15 menit diharapkan
tingkat pengetahuan ibu
bertambah. 3.
Ibu mengungkapkan pemahaman
tentang proses menyusui
menunjukan kepuasan regimen
menyusui satu sama lain, dengan
bayi dipuaskan setelah menyusui
ASI keluar dengan lancar.
a. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
b. Batasi jumlah pengunjung
c. Berikan perawatan kulit pada daerah edema
d. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
e. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi
f. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
2.7 Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
Observasi
a. Dorong ibu untuk menyusui, dengan
tepat
Terapeutik
b. Instruksikan ibu untuk melakukan
perawatan puting susu
c. Ajarkan ibu pijat payudara
Edukasi
d. Instruksikan orangtua mengenal
tanda bayi merasa lapar
e. Dukung kedekatan secara fisik yang
sering dan terus menerus antara bayi
dan orangtua
 16

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R
No. Register : 055193
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
22-3-2022 07.00 1 1. Bina hubungan saling percaya
H : pasien mau dilakukan pengkajian
dan Tindakan keperawatan
1
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1 3. H : pasien mengatakan luka bekas jahitan masih
terasa nyeri seperti rasa terbakar setiap kali dibuat
bergerak dengan skala nyeri 6
1 4. Mengajarkan pasien teknik tarik nafas dalam
H : pasien mampu melakukan teknik tarik nafas
dalam
08.00 2 5. Melakukan monitor tanda gejala infeksi lokal dan
sistemik
H : tampak terdapat bekas luka operasi di bagian
perut
2
6. Melakukan cuci tangan dan memberikan perawatan
kulit pada daerah perineum dengan melakukan
vulva hygiene
H : pasien mampu melakukan vulva hygiene secara
mandiri
2 7. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
H : pasien mengerti dan dapat menjelaskan
Kembali tanda dan gejala infeksi
1 8. Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetic
H : mefinal 500mg 3 x 1
1 9. Memberikan pasien posisi duduk semifowler
H : Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
duduk
1 10. Membantu pasien minum obat anti nyeri
H : pasien mampu minum obat per oral
09.00 3 11. Mengnstruksikan ibu untuk melakukan perawatan
puting susu
H : pasien mampu melakukan perawatan putting
susu
3
12. Mengajarkan pasien pijat payudara
H : pasien melakukan pijat payudara secara
mandiri
3 13. Dukung kedekatan secara fisik yang sering dan
terus menerus antara bayi dan orangtua
 17

H : pasien mengerti dan tampak sering menyusui

bayi

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. R
No. Register : 055193

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
1 22-3-2022 jam 10.00

S:
Pasien mengatakan nyeri
luka bekas jahitan di
daerah bekas operasi
berkurang banyak
O:
- K/U baik
- TD : 120/70 mmhg
- Nadi : 70 x/mnt
- Suhu : 36,7
- rr : 22x/mnt
- px tampak tenang
- skala nyeri 3
- px tampak bisa tidur
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 12356
 18

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. R
No. Register : 055193

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
2 23-3-2022 jam 10.00

S:
-
O:
- K/U baik
- TD : 120/70 mmhg
- Nadi : 70 x/mnt
- Suhu : 36,7
- rr : 22x/mnt
- ketorolac 3x1
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 12345
 19

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. R
No. Register : 055193

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
3 24-3-2022 jam 10.00

S : pasien mengatakan ASI

mulai keluar menetes
O:
- Puting tampak bersih
- Px tampak memijat-
mijat payudara
- Bayi tampak tenang
saat netek
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1245
20

LEMBAR KONSULTASI LP DAN ASKEP PROFESI NERS

STIKES BANYUWANGI TAHUN 2022
Nama Mahasiswa : Lasiono
NIM : 202204192
Nama Pembimbing :

NO CATATAN TANGGAL PARAF