1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Kelompok G

N I M :-
Rumah Sakit : Rumah Sakit Graha Medika Banyuwangi
Ruangan : Intensive Care Unit (ICU)
Tanggal MRS : 23 Agustus 2022 Jam 06.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 25 Agustus 2022 Jam 07.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny N Nama : Tn. S
Umur : 47 Th Umur : 23 Th
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Wiraswasta
No. Rekam Medik : 02-77-87 Alamat : Krajan 5/1 Purwoharjo
Alamat : Krajan 5/1 Purwoharjo Hubungan dengan Pasien : Anak Kandung
Diagnosa Medis : VT dengan nadi, NSTEACS, Syok

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan MRS
Dada terasa berdebar – debar disertai keluar keringat dingin.
b. Keluhan saat Pengkajian
Badan terasa lemas, dada terasa berdebar disertai keluar keringat dingin

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan pagi tadi pukul 05.00 setelah sholat subuh tiba tiba dada terasa berdebar-debar,
disertai keluar keringat dingin, lalu keluarga minta di antar ke rumah sakit, sesampainya di IGD
RSGM pasien langsung di periksa oleh dokter jaga kemudian di dapatkan hasil EKG VT dengan
nadi, TD : 130/80 mmHg, N : 232x/menit, RR : 20x/menit, SPO2 : 100%, setelah di konsulkan
oleh DPJP pasien langsung di kirim ke ruang ICU untuk mendapatkan terapi cardioversi 100 joule
serta terapi lain yang telah di adviskan oleh DPJP. Setelah di lakukan tindakan kardioversi pasien
mengatakan jantung berdebar sudah berkurang, namun badan masih terasa lemas.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan 3 bulan lalu pernah mengalami penyakit seperti ini, dan di rawat di ICU
RSGM juga.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengaku bahwa tidak ada keluarga lain yang menderita penyakit seperti yang di
derita oleh pasien.

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 2

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Lemah pusing dada rasa berdenyut dan

berdebar

- Bentuk dada Normal chest Barrel chest Pigeon chest

Funnel chest
- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Stridor Tidak Ya
Breathing

- Snoring Tidak Ya
Batuk Tidak Ya, Berdahak Tidak berdahak
Pemakaian otot Bantu nafas Sternocleidomastoid Trapezius
Scalenus anterior, medius dan posterior
RR 20x/menit
WSD Tidak Ya
Lain – lain ………………………………..
………………………………..
………………………………..
- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4
- Nadi Reguler Iregular HR 232x/menit
- CRT < 2 detik > 2 detik
- JVP Normal Meningkat ...... cm
- Murmur Ya Tidak
Blood

- Gallop Ya Tidak
- Akral hangat Dingin
- Oedem Ya, lokasi kedua tungkai kaki, Tidak
- CVC Ya Tidak CVP ……
- Lain- lain ………………………………...

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 3

- Bentuk Wajah Bulat Lonjong ……………

- Ekspresi wajah tenang gelisah
kesakitan……………
- Bibir normal pucat
- Konjungtiva normal ptekie
- Sklera ikterus normal
- Pupil Isokor Anisokor
Reflek cahaya Positif
Diameter ……………..…………………………………..
- GCS E 4 V 5 M 6 Composmentis
- Reflek patologis babinski chadock regresi……………
- Reflek fisiologis bisep trisep achiles patela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Intrakranial ICP ……..
- Nervus Kranialis N1 (N.Olfactorius) normal tidak normal
Brain/Neurologi

N2 (N.Opticus) normal tidak normal

N3 (N.Oculomotirius) normal tidak normal
N4 (N.Trochlearis) normal tidak normal
N5 (N.Trigeminus) normal tidak normal
N6 (N. Abdusen) normal tidak normal
N7 (N.Facialis) normal tidak normal
N8 (N.Auditoris) normal tidak normal
N9 (N.Glossofaringeus) normal tidak normal
N10 (N.Vagus) normal tidak normal
N11 (N.Assesorius) normal tidak normal
N12 (N.Hypoglosus) normal tidak normal

- Kesulitan Tidur
Ya Tidak
- Istirahat Tidur
Siang ……Jam
Malam...... Jam
- Lain – lain
…………………………………………………
…………………………………………………
- Output urine kurang cukup lebih
- Jumlah
Bladder

- Suprapubic distended pekak massa

- Nyeri Ya Tidak
- Terpasang Kateter Ya Tidak produksi /4 jam 700cc

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 4

Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,……cm, lokasi………..
- Bising usus Tidak ada, 20x/mt
- Meteorismus Tidak ya
- Nyeri tekan Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar Tidak ya, .......... cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa Tidak ya
- Teraba Massa Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites Tidak ya
- BAB frekwensi/ …………………………………………
konsistensi
- Mual/ muntah Tidak ya
- Kolostomi Tidak ya ............cc ket..............
Bowel

- Drain Tidak ya ............cc ket...............

- Lain – lain ....................................................................

Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori …………………………………………..
- Mendapat makanan Tidak Ya,……………………..
tambahan
- Klien makan Makanan Habis 1 porsi
yang disajikan
- Kesulitan menelan Tidak ya
- Antropometri BB 50 kg, TB 155 cm LL……cm IMT 22,2

- Terpasang Alat Bantu Tidak ya………………………

- Lain – lain ……………………………………………

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 5

- Aktivitas …………………………………….

Personal Hygiene Kegiatan Frekuensi Mandiri Dibantu

S/T
Mandi ̌
Ganti ̌
baju
Keramas ̌
Gosok ̌
gigi
Potong ̌
kuku
Seka ̌

Kemampuan pergerakan Bebas Terbatas

sendi
Bone

Parese Ya Tidak
Paralise Ya Tidak
Hemiparese Ya Tidak
Kontraktur Ya Tidak
Lain- lain …………………………
…………………………
Ekstremitas
Atas Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Tulang belakang Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
Kekuatan otot …………………………….
Lain –lain Odem pada kedua ekstermitas bawah

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 6

- Warna kulit Kuning langsat

- Kelembaban lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya, lokasi……….
- Turgor < 3 detik
- Jejas tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka bakar tidak ada ….%, grade… Lokasi…………
- Luka Gangrene Tidak Ada keterangan……..

- Luka Decubitus Kriteria penilaian Nilai

1 2 3 4
Persepsi sensori Terbatas Sangat Keterbata Tidak ada 4
sepenuhny terbatas san ringan gangguan
a
Terus Sangat Kadang* Jarang 4
Kelembaban menerus lembab basah basah
Integumen

basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang * Lebih sering 1
jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbata Tidak ada 4
sepenuh- terbatas san ringan keterbatasan
nya
Sangat Kemungk adekuat Sangat baik 4
Nutrisi buruk inan tidak
adekuat
Gesekan dan pergeseran Bermasalah Potensial Tidak 3
bermasalah menimbul
kan
masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 Total Nilai 20
maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami decubitus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 =
moderate risk, 12 or less = high risk)

- Lain – lain …………………………………………………

- Riwayat pertumbuhan dan Kekeringan kulit atau rambut
perkembangan fisik Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
KGD 182 mg/dL
Endokrin

Tidak toleran terhadap panas

Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri

- Lain – lain ……………………………….

……………………………….
- Persepsi klien terhadap Cemas dan takut dengan kekambuhan penyakit
penyakitnya saat ini
- Ekspresi klien terhadap tenang Gelisah Tegang
penyakitnya Marah Menangis
Psikososial

- Reaksi saat interaksi Kooperatif Tidak Kooperatif

Curiga
- Gangguan konsep diri Ada Tidak Ada
Citra tubuh Ideal Diri Peran Diri
Identitas Diri

- Lain-lain

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 7

Kebiasaan Beribadah
Spiritual - Sebelum sakit
- Selama sakit
Bantuan yang diperlukan
klien untuk memenuhi
kebutuhan beribadah
Sering Kadang-kadang Tidak pernah
Sering Kadang-kadang Tidak pernah
………………………………………………………
…………………………………………………

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

 RONTGEN
 CT-SCAN
 USG
 EKG
 PEMERIKSAAN LAB
 Pemeriksaan Lain.
Hasil :
Terlampir

E. Penatalaksanaan

 Head up Elevasi 30°

 O2 NRBM 10 Lpm
 Infus Nacl 0,9% 500cc/24 jam
 Inj Amiodarone 150mg dalam Nacl 0,9% 100 cc, injeksi pelan
 Lanjut pump amiodaronee 60mg/jam selama 10 jam habis lanjut pump 30 mg/jam selama 10 jam,
jika sudah terpenuhi lanjut amiodarone oral 3x1 tablet
 Kardioversi 100 joule pre medikasi midazolam 2,5 mg
 Inj Fundaparinux (Diviti) 1x2,5mg subcutan

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 8

F. Genogram

Tanda Tangan Mahasiswa

David Bagus Pranoto

NIM. 202104174

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 9

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Laboratorium atau pemeriksaan penunjang lainnya)

1. Hasil Lab DL tanggal 23 Agustus 2022 jam 06.30 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Darah Rutin
LEUKOSIT 14.76 5.00-10.00 10^3/uL
ERITROSIT 5.03 3.50-5.50 10^6/uL
HEMOGLOBIN 11.9 11.0-17.9 g/dL
TROMBOSIT 294 150-400 10^3/uL
GDA 182 110 - 199 Mg/dL
Faal Ginjal
Ureum 45 17-43 Mg/dL
Creatinin 1.5 0.6-1.3 Mg/dL
TROPONIN 0.1 0.0-1.68 Ng/ml

2. Hasil x-Ray Foto Rontgent tanggal 23 Agustus 2022 jam 06.30 WIB

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 10

3. Hasil EKG tanggal 23 Agustus 2022 jam 07.00 WIB

Sebelum dilakukan tindakan kardioversi 100 joule

Setelah dilakukan tindakan kardioversi 100 joule

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 11

Institute of Health Sciences Banyuwangi