SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : kelompok b

N I M : 202204092
Rumah Sakit : RSUD BLAMBANGAN BANYUWANGI
Ruangan : ICCU
Tanggal MRS : 22/11/2022 Jam: 09.25 WIB
Tanggal Pengkajian : 23/11/2022 Jam: 16.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :Ny. U Nama :Tn. M
Umur :72 Tahun Umur :70 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan Jenis Kelamin :Laki-laki
Suku :Jawa Suku :Jawa
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SD Pendidikan :SD
Pekerjaan :Petani Pekerjaan :Petani
No. Rekam Medik :282173 Alamat :Desa kelir,dusun banjarwari
Alamat : Desa kelir,dusun
Banjarwari Hubungan dengan Pasien : Suami
Diagnosa Medis : AF Rapid

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan MRS
Px mengeluh nyeri dada dan sesak
b. Keluhan saat Pengkajian
Px mengatakan nyeri dada dan sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat pengkajian px mengatakan nyeri dada dan sesak, px mengatakan sesak dan nyeri dada .
px mengatakan sesak berkurang jika dibuat beristirahat ketika beraktivitas px mengeluh sesak
berasa lagi. Px mengeluh sesak sampai tidak bisa beraktivitas, lokasi sesak berada di bagian dada
sebelah kiri. Px mengatakan sesak hilang timbul . px mengatakan sesak pada saat sore hari.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Px mengatakan sudah sering sesak tapi sesak yang dirasakan sekarang memberat dan disertai nyeri
dada

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Px mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarga, menurun dan menular
 C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum lemah pusing dada rasa berdenyut dan

berdebar

- Bentuk dada Normal chest Barrel chest Pigeon chest

Funnel chest
- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)
Breathing

- Stridor Tidak Ya
- Snoring Tidak Ya
Batuk Tidak Ya, Berdahak Tidak berdahak
Pemakaian otot Bantu nafas Sternocleidomastoid Trapezius
Scalenus anterior, medius dan posterior
RR 26 x/menit
WSD Tidak Ya
Lain – lain
- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4
- Nadi Reguler Iregular HR 123x/menit
- CRT < 2 detik > 2 detik
- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur Ya Tidak
Blood

- Gallop Ya Tidak
- Akral hangat Dingin
- Oedem Ya, lokasi…………………. Tidak
- CVC Ya Tidak CVP ……
- Lain- lain
 - Bentuk Wajah Bulat Lonjong ……………
- Ekspresi wajah tampak sesak gelisah
kesakitan……………
- Bibir sianosis pucat
- Konjungtiva pucat ptekie
- Sklera ikterus normal
- Pupil Isokor Anisokor
Reflek cahaya Pupil mengecil ketika di beri rangsang cahaya
Diameter 2 mm
- GCS E 4. V 5 M 6
- Reflek patologis babinski chadock regresi……………
- Reflek fisiologis bisep trisep achiles patela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Intrakranial ICP ……..
- Nervus Kranialis N1 (N.Olfactorius) normal tidak normal
Brain/Neurologi

N2 (N.Opticus) normal tidak normal

N3 (N.Oculomotirius) normal tidak normal
N4 (N.Trochlearis) normal tidak normal
N5 (N.Trigeminus) normal tidak normal
N6 (N. Abdusen) normal tidak normal
N7 (N.Facialis) normal tidak normal
N8 (N.Auditoris) normal tidak normal
N9 (N.Glossofaringeus) normal tidak normal
N10 (N.Vagus) normal tidak normal
N11 (N.Assesorius) normal tidak normal
N12 (N.Hypoglosus) normal tidak normal

- Kesulitan Tidur
Ya Tidak
- Istirahat Tidur
Siang 8 Jam
Malam 10 Jam
- Lain – lain
- Output urine kurang cukup lebih
- Jumlah 1500 cc
Bladder

- Suprapubic distended pekak massa

- Nyeri Ya Tidak
- Terpasang Kateter Ya Tidak keterangan…………………
 Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,……cm, lokasi………..
- Bising usus Tidak ada, 12 x/mt
- Meteorismus Tidak ya
- Nyeri tekan Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa Tidak ya
- Teraba Massa Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites Tidak ya ………
- BAB frekwensi/ 1 kali
konsistensi
- Mual/ muntah Tidak ya
- Kolostomi Tidak ya ............cc ket..............
Bowel

- Drain Tidak ya ............cc ket...............

- Lain – lain ....................................................................

Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori Diet Bh jantung
- Mendapat makanan Tidak Ya
tambahan
- Klien makan Makanan Habis 1 porsi
yang disajikan
- Kesulitan menelan Tidak ya
- Antropometri BB 50 kg TB 155 cm LL……cm IMT………

- Terpasang Alat Bantu Tidak ya2

- Lain – lain
 - Aktivitas Perawatan bersihan diri px dibantu total oleh keluarga

Personal Hygiene Kegiatan Frekuensi Mandiri Dibantu

S/T
Mandi
Ganti baju S
Keramas
Gosok gigi
Potong S
kuku
Seka S

Bebas Terbatas
- Kemampuan pergerakan Ya Tidak
sendi Ya Tidak
- Parese
Bone

Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese
- Kontraktur
- Lain- lain Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Ekstremitas Lokasi……
- Atas Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi.
- Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Tulang belakang
4444
- Kekuatan otot
- Lain –lain
 - Warna kulit Sawo matang
- Kelembaban lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya, lokasi……….
- Turgor Tidak ada
- Jejas tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka bakar tidak ada ….%, grade… Lokasi…………
- Luka Gangrene Tidak Ada keterangan……..

- Luka Decubitus Kriteria penilaian Nilai

1 2 3 4
Persepsi sensori Terbatas Sangat Keterbata Tidak ada 3
sepenuhnya terbatas san ringan gangguan
Terus Sangat Kadang* Jarang basah 4
menerus lembab basah
Kelembaban
Integumen

basah
Bedfast Chairfast Kadang * Lebih sering 1
Aktivitas jalan jalan
Immobile Sangat Keterbata Tidak ada 3
Mobilisasi sepenuh- terbatas san ringan keterbatasan
nya
Sangat Kemungki adekuat Sangat baik 2
buruk nan tidak
Nutrisi adekuat
Bermasalah Potensial Tidak 2
Gesekan dan pergeseran bermasalah menimbul
kan
masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 Total Nilai 15
maka dapat dikatakan bahwa pasien (low
beresiko mengalami decubitus
(pressure ulcers)
risk)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 =
moderate risk, 12 or less = high risk)

- Lain – lain
- Riwayat pertumbuhan dan Kekeringan kulit atau rambut
perkembangan fisik Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Hiperglikemia KGD …………mg/dL
Endokrin

Tidak toleran terhadap panas

Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri

- Lain – lain
 - Persepsi klien terhadap Cemas dan takut dengan kekambuhan penyakit
penyakitnya saat ini
- Ekspresi klien terhadap Murung/diam Gelisah Tegang
penyakitnya Marah Menangis
Psikososial

- Reaksi saat interaksi Kooperatif Tidak Kooperatif

Curiga
- Gangguan konsep diri Ada Tidak Ada
Citra tubuh Ideal Diri Peran Diri
Identitas Diri
- Lain-lain
……………………………

Kebiasaan Beribadah
- Sebelum sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah
Spiritual

- Selama sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah

Bantuan yang diperlukan ………………………………………………………
klien untuk memenuhi …………………………………………………
kebutuhan beribadah

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

¨ RONTGEN
¨ CT-SCAN
¨ USG
¨ EKG
¨ PEMERIKSAAN LAB
¨ Pemeriksaan Lain.
Hasil :
Elektrolit :
Natrium : 128,2 mmo/L
Kalium: 3,80 mmo/L
Klorida : 94 mmo/L
Kalsium ion : 120 mmo/L

Matology
Leukosit : 9,7 x10^3/ Ul
Lym : 25,6 %
Mix : 4,6 %
Alc : 2,5 x10^3/PL
Eritrosit : 5,3 x10^3/PL
Hemoglobin : 16,3 6/DL
Trombosit :259 x/10^3/DL
Antigen : negative
BUN : 14 MG/DL
Kreatin : 0,6 MG/DL
Glukosa : 87 MG/DL
E. Penatalaksanaan
- 02 nasal 5 lpm
-inf pz 7 tpm
-injeksi lasix oktra 2 amp 3x1 amp
-injeksi digoxin 1 amp IV petern dalam 10 menit 4 jam
-EKG ulang
-NGT pump 10 mikro
F. Genogram

Tanda Tangan Mahasiswa

..........................................
NIM.
 ANALISIS DATA

Hari
DAT ETIOLOGI MASALAH
/ Tgl/
A
Jam
DS : Px mengeluh Nyeri dada sebelah Nyeri akut
kiri Fibrilasi Atrium
DO : -Ku/Lemah-Nyeri dada sebelah
kiri-Skala nyeri 5-Akral hangat -Bibir
pucat, tidak sianosis -TD : 122/77
mmHg -RR : 30x/menit -Nadi: Denyut jantung tidak teratur
123x/menit

statis pada atrium

Trombus

Emboli

Nyeri akut
DS : Pasien mengeluh sesak dan DO : -
Ku Lemah-Tampak sesak -Terdapat
otot bantu nafas-Terpasang O2 nasal 5
lpm-Posisi px semi fowler-Akral hangat
-Bibir pucat, tidak sianosis -TD :
Hiperventilasi
122/mmHg -Nadi : 123x/menit -RR :
30x/menit -SPO2 : 100%
Pola nafas tidak efektif
-SPO2: 100%
Nyeri

Cemas

Kelelahan otot pernafasan

Deformitas dinding dada

Pola nafas tidak efektif

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
No Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal TTD
. Teratasi
1.
Nyeri akut

2. Pola nafas tidak efektif

3.

4.

5.

6
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ DIAGNOSIS
No Kode SL Kode SIKI
Tgl/ KEPERAWATA
. KI
Jam N (SDKI)
Nyeri Akut (D.0077) SLKI :Setelah dilakukan intervensi Observasi :
keperawatan kurang dari 1x 24jam  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri berkurang atau menghilang kualitas, intensitas nyeri
Kriteria Hasil :Frekuensi nadi  Identifikasi skala nyeri
membaik (5)Pola nafas normal  Identifikasi respon nyeri nonverbal
(5)Keluhan nyeri menurun  Identifikasi factor yang memperberat dan
(5)Gelisah menurun (5)Kesulitan memperingan nyeri
tidur menurun (5)  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Monitor evek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :

 Berikan Teknik nonfarmakologi untuk menghentikan

nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
 Jelaskan penyebab nyeri
 Jelaskan strategi Pereda nyeri
 Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi
Kolaborasi :Pemberian analgetic jika perlu

Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan 2x24jam ventilasi
pernafasan adekuat membaik.
Kriteria Hasil :Dispnea menurun
(5)Penggunaan otot bantu nafas
menurun (5)Pernafasan cuping
hidung menurun (5)Frekuensi
nafas normal 60-100x/mnt
(5)Takipnea tidak ada/normal (5)
Observasi :
 Monitor pola nafas & saturasi O2
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upayah
nafas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Monitor kecepatan aliran O2
 Monitor posisi alat terapi O2
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
O2
Terapeutik :
 Bersihkan secret
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan O2 jika perlu
Edukasi :
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

H
N
ar Ja Implementasi Para Ja Evaluasi Para
o
i/ m f m (SOAP) f
.
T
D
gl/
x
Sh
ift
22/11/22 1 - Identifikasi nyeriH/ nyeri dada sebelah kiri
- Identifikasi skala nyeriH/ skala nyeri 5
- Identifikasi respon nyeri nonverbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeriH/ nyeri memberat saat
pasien melakukan aktifitas
- Berikan Teknik nonfarmakologi untuk
menghentikan nyeriH/ mengajarkan pasien
distraksi relaksasiH/ menganjurkan pasien
untuk bed rest Fasilitasi istirahat dan tidurH/
atur pencahayaan lingkungan tempat tidur
gelapPemberian analgetic jika perluH/ injeksi
Lasix 3x1 amplH/ injeksi Digoxin 1x1 ampl
- Monitor pola nafas & saturasi O2H/ pasien
tampak sesak, saturasi O2 100%Monitor
frekuensi, irama, kedalaman dan upayah
nafasH/ pasien masih sesak RR
26x/mntMonitor adanya sumbatan jalan
nafasH/ tidak ada sumbatan jalan nafasMonitor
kecepatan aliran O2H/ O2 nasal 5lpmMonitor
2 posisi alat terapi O2H/ pasien posisi semi
fowlerMonitor tanda-tanda hipoventilasiH/
tidak ada tanda hipoventilasi,H/ akral hangatH/
CRT <2dtkMonitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan O2H/ lembab tidak ada
lesi / lukaBerikan O2 jika perluH/ terpasang O2
nasal 5lpm
- Identifikasi nyeri
- H/ nyeri dada sebelah kiri
S : Pasien mengatakan nyeri dada sudah mulai
berkurang
O : K/u lemah Skala nyeri 3Ekspresi pasien sudah
sedikit tenangPola tidur sudah mulai membaik,
pasien tidur 5-6 jam tanpa terbangun karna nyeri.
Injeksi Lasix 3x1 amplInjeksi Digosin 1x1 amplRR :
26x/mntNadi 100x/mntTD 120/70 mmhgSPO2 100%
Akral hangat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
S : Pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang,
O : -ku lemah-Terpasang O2 nasal 5lpm. -Pasien
tampak sesak,-Otot bantu nafas (tidak ada)-
Pernafasan cuping hidung (tidak ada)-SPO2 100% -
Akral hangat-Posisi semi fowler -TD : 120/70 mmHg
-Nadi : 100x/menit -RR: 26x/menit-Spo2 :100%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
S : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai menghilang dengang
istirahat.
O : -K/u lemah -Skala nyeri 2 -Nyeri hilang saat istirahat - Px
tampak tenang -Tidak gelisah -Posisi semi fowler -Akral hangat
 - Identifikasi skala nyeriH/ skala nyeri 5 -Injeksi Lasix 3x1 ampl -Injeksi Digoxin 1x1 ampl -TD :
- Identifikasi respon nyeri nonverbalH/ pasien 120x70 mmHg -Nadi : 88x/menit -RR : 25x/menit -SPO2 :
100%
tampak meringis menahan nyeri A : Masalah teratasi sebagian
- Identifikasi factor yang memperberat dan P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6,
memperingan nyeriH/ nyeri memberat saat
pasien melakukan aktifitas
- Berikan Teknik nonfarmakologi untuk
menghentikan nyeriH/
- mengajarkan pasien distraksi relaksasiH/
menganjurkan pasien untuk bed rest
- Fasilitasi istirahat dan tidurH/ atur pencahayaan
lingkungan tempat tidur gelapPemberian
analgetic jika perluH/ injeksi Lasix 3x1 amplH/ S : Pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang
injeksi Digoxin 1x1 ampl O : K/u lemah Terpasang O2 nasal 4 lpm Px tampak
24/11/22 1
sesak Otot bantu nafas (tidak ada) Pernafasan cuping
- Monitor pola nafas & saturasi O2H/ pasien hidung (tidak ada )Akral hangat TD: 120/70 mmHg
tampak sesak, saturasi O2 100% Nadi : 88x/menit RR: 25x/menit SPO2 : 100%
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan A : Masalah teratasi sebagian
upayah nafasH/ pasien masih sesak RR P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6,
25x/mnt
- Monitor adanya sumbatan jalan nafasH/ tidak
ada sumbatan jalan nafas
- Monitor kecepatan aliran O2H/ O2 nasal 4lpm
- Monitor posisi alat terapi O2H/ pasien posisi
semi fowler
- Monitor tanda-tanda hipoventilasiH/ tidak ada
tanda hipoventilasi,H/ akral hangatH/ CRT S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang
<2dtk O : K/u baik, composmentis Skala nyeri 0 Pax
- Monitor integritas mukosa hidung akibat tampak tenang Akral hangat TD : 110/70 mmHg
pemasangan O2H/ lembab tidak ada lesi / Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit SPO2 :100% A :
lukaBerikan O2 jika perluH/ terpasang O2 Masalah teratasi
nasal 5lpm P : Hentikan intervensi 1,2,3,4,5,6,7Rawat
jalan.PASIEN KRS KIE KELUARGA
 - Identifikasi nyeriH/ nyeri dada sebelah kiri
- Identifikasi skala nyeriH/ skala nyeri 5
2 - Identifikasi respon nyeri nonverbalH/ pasien
tampak meringis menahan nyeri
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeriH/ nyeri memberat saat
pasien melakukan aktifitas S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak
- Berikan Teknik nonfarmakologi untuk O : K/u cukup O2 nasal up Px tampak tenang Otot
menghentikan nyeriH/ bantu nafas (tidak ada)Pernafasan cupng hidung
- mengajarkan pasien distraksi relaksasiH/ (tidak ada) Akral hangat TD : 110/ 70 mmHg Nadi :
menganjurkan pasien untuk bed rest 80x/menit RR : 20x/menit SPO2 : 100%
- Fasilitasi istirahat dan tidurH/ atur pencahayaan A : Masalah teratasi
lingkungan tempat tidur gelap P : Hentikan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8PASIEN KRS
- Pemberian analgetic jika perluH/ injeksi Lasix KIE KELUARGA
3x1 amplH/ injeksi Digoxin 1x1 ampl

- Monitor pola nafas & saturasi O2H/ pasien

tampak tenang, saturasi O2 100%
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upayah nafasH/ pasien tidak sesak RR 20x/mnt
- Monitor adanya sumbatan jalan nafasH/ tidak
ada sumbatan jalan nafas
- Monitor kecepatan aliran O2H/ O2 nasal up
25/11/22 1 - Monitor posisi alat terapi O2H/ pasien posisi
nyaman
- Monitor tanda-tanda hipoventilasiH/ tidak ada
tanda hipoventilasi,H/ akral hangatH/ CRT
<2dtk
- Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan O2H/ lembab tidak ada lesi /
lukaBerikan O2 jika perluH/ terpasang O2
 nasal