SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : kelompok b

N I M : 202204092
Rumah Sakit : RSUD BLAMBANGAN BANYUWANGI
Ruangan : ICCU
Tanggal MRS : 22/11/2022 Jam: 09.25 WIB
Tanggal Pengkajian : 23/11/2022 Jam: 16.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :Ny. U Nama :Tn. M
Umur :72 Tahun Umur :70 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan Jenis Kelamin :Laki-laki
Suku :Jawa Suku :Jawa
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SD Pendidikan :SD
Pekerjaan :Petani Pekerjaan :Petani
No. Rekam Medik :282173 Alamat :Desa kelir,dusun banjarwari
Alamat : Desa kelir,dusun
Banjarwari Hubungan dengan Pasien : Suami
Diagnosa Medis : AF Rapid

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan MRS
Px mengeluh nyeri dada dan sesak
b. Keluhan saat Pengkajian
Px mengatakan nyeri dada dan sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Px mengatakan nyeri dan sesak
P: Nyeri dada sebelah kiri
Q: seperti tertindih benda berat, menjalar ke lengan sebelah kiri.
R: Sesak saat beraktivitas,
S: Skala nyeri 5
T: Hilang Timbul
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Px mengatakan sudah sering sesak tapi sesak yang dirasakan sekarang memberat dan disertai nyeri
dada

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Px mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarga, menurun dan menular
C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum lemah pusing dada rasa berdenyut dan berdebar

- Bentuk dada Normal chest Barrel chest Pigeon chest Funnel

chest
- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)
Breathing

- Stridor Tidak Ya
- Snoring Tidak Ya
Batuk Tidak Ya, Berdahak Tidak berdahak
Pemakaian otot Bantu nafas Sternocleidomastoid Trapezius
Scalenus anterior, medius dan posterior
RR 26 x/menit
WSD Tidak Ya
Lain — lain
- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4
- Nadi Reguler Iregular HR 123x/menit
- CRT < 2 detik > 2 detik
- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur Ya Tidak
Blood

- Gallop Ya Tidak
- Akral hangat Dingin
- Oedem Ya, lokasi…………………. Tidak
- CVC Ya Tidak CVP ……
- Lain- lain
 - Bentuk Wajah Bulat Lonjong ……………
- Ekspresi wajah tampak sesak gelisah
kesakitan……………
- Bibir sianosis pucat
- Konjungtiva pucat ptekie
- Sklera ikterus normal
- Pupil Isokor Anisokor
Reflek cahaya Pupil mengecil ketika di beri rangsang cahaya
Diameter 2 mm
- GCS E 4. V 5 M 6
- Reflek patologis babinski chadock regresi……………
- Reflek fisiologis bisep trisep achiles patela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Intrakranial ICP ……..
- Nervus Kranialis N1 (N.Olfactorius) normal tidak normal
Brain/Neurologi

N2 (N.Opticus) normal tidak normal

N3 (N.Oculomotirius) normal tidak normal
N4 (N.Trochlearis) normal tidak normal
N5 (N.Trigeminus) normal tidak normal
N6 (N. Abdusen) normal tidak normal
N7 (N.Facialis) normal tidak normal
N8 (N.Auditoris) normal tidak normal
N9 (N.Glossofaringeus) normal tidak normal
N10 (N.Vagus) normal tidak normal
N11 (N.Assesorius) normal tidak normal
N12 (N.Hypoglosus) normal tidak normal

- Kesulitan Tidur Ya Tidak

- Istirahat Tidur Siang 8 Jam
Malam 10 Jam
- Lain — lain
- Output urine kurang cukup lebih
- Jumlah 1500 cc
Bladder

- Suprapubic distended pekak massa

- Nyeri Ya Tidak
- Terpasang Kateter Ya Tidak keterangan…………………
 Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,……cm, lokasi………..
- Bising usus Tidak ada, 12 x/mt
- Meteorismus Tidak ya
- Nyeri tekan Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa Tidak ya
- Teraba Massa Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites Tidak ya ………
- BAB frekwensi/ 1 kali
konsistensi
- Mual/ muntah Tidak ya
- Kolostomi Tidak ya ............cc ket..............
Bowel

- Drain Tidak ya ............cc ket...............

- Lain — lain ....................................................................

Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori Diet Bh jantung
- Mendapat makanan Tidak Ya
tambahan
- Klien makan Makanan Habis 1 porsi
yang disajikan
- Kesulitan menelan Tidak ya
- Antropometri BB 50 kg TB 155 cm LL……cm IMT………

- Terpasang Alat Bantu Tidak ya2

- Lain — lain
 - Aktivitas Perawatan bersihan diri px dibantu total oleh keluarga

Personal Hygiene Kegiatan Frekuensi Mandiri Dibantu

S/T
Mandi
Ganti S
baju
Keramas
Gosok
gigi
Potong S
kuku
Seka S
- Kemampuan pergerakan Bebas Terbatas
sendi
- Parese
Bone

Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain- lain

Ekstremitas Tidak ada kelainan Peradangan

- Atas Patah tulang Perlukaan
Lokasi……
Tidak ada kelainan Peradangan
- Bawah Patah tulang Perlukaan
Lokasi.
Tidak ada kelainan Peradangan
- Tulang belakang Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Kekuatan otot 4444
- Lain —lain
 - Warna kulit Sawo matang
- Kelembaban lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya, lokasi……….
- Turgor Tidak ada
- Jejas tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka bakar tidak ada ….%, grade… Lokasi…………
- Luka Gangrene Tidak Ada keterangan……..

- Luka Decubitus Kriteria penilaian Nilai

1 2 3 4
Persepsi sensori Terbatas Sangat Keterbata Tidak ada 3
sepenuhny terbatas san gangguan
a ringan
Terus Sangat Kadang* Jarang 4
Kelembaban
Integumen

menerus lembab basah basah

basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang * Lebih 1
jalan sering jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbata Tidak ada 3
sepenuh- terbatas san keterbatasa
nya ringan n
Sangat Kemungk adekuat Sangat baik 2
Nutrisi buruk inan tidak
adekuat
Gesekan dan pergeseran Bermasalah Potensial Tidak 2
bermasala menimbul
h kan
masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < Total Nilai 15
16 maka dapat dikatakan bahwa (low
pasien beresiko mengalami
decubitus (pressure ulcers) risk)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 =
moderate risk, 12 or less = high risk)

- Lain — lain
- Riwayat pertumbuhan dan
perkembangan fisik
Endokrin
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Hiperglikemia KGD …………mg/dL

Tidak toleran terhadap panas

Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri

- Lain — lain

- Persepsi klien terhadap Cemas dan takut dengan kekambuhan penyakit saat
penyakitnya ini
- Ekspresi klien terhadap Murung/diam Gelisah Tegang Marah
penyakitnya Menangis
Psikososial

- Reaksi saat interaksi Kooperatif Tidak Kooperatif

Curiga
- Gangguan konsep diri Ada Tidak Ada
Citra tubuh Ideal Diri Peran Diri
Identitas Diri

- Lain-lain ……………………………
 Kebiasaan Beribadah
Spiritual - Sebelum sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah
- Selama sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah
Bantuan yang diperlukan ………………………………………………………
klien untuk memenuhi …………………………………………………
kebutuhan beribadah

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

¨ RONTGEN
¨ CT-SCAN
¨ USG
¨ EKG
¨ PEMERIKSAAN LAB
¨ Pemeriksaan Lain.
Hasil :
Elektrolit :
Natrium : 128,2 mmo/L
Kalium: 3,80 mmo/L
Klorida : 94 mmo/L
Kalsium ion : 120 mmo/L

Matology
Leukosit : 9,7 x10^3/ Ul
Lym : 25,6 %
Mix : 4,6 %
Alc : 2,5 x10^3/PL
Eritrosit : 5,3 x10^3/PL
Hemoglobin : 16,3 6/DL
Trombosit :259 x/10^3/DL
Antigen : negative
BUN : 14 MG/DL
Kreatin : 0,6 MG/DL
Glukosa : 87 MG/DL

E. Penatalaksanaan
- 02 nasal 5 lpm
-inf pz 7 tpm
-injeksi lasix oktra 2 amp 3x1 amp
-injeksi digoxin 1 amp IV petern dalam 10 menit 4 jam
-EKG ulang
-NGT pump 10 mikro
F. Genogram
 Tanda Tangan Mahasiswa

..........................................
NIM.

ANALISIS DATA
Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
DS : Px mengeluh Nyeri dada sebelah Nyeri akut
kiri Fibrilasi Atrium
DO : -Ku/Lemah-Nyeri dada sebelah kiri-
Skala nyeri 5-Akral hangat -Bibir pucat,
tidak sianosis -TD : 122/77 mmHg -RR :
30x/menit -Nadi: 123x/menit Denyut jantung tidak teratur

statis pada atrium

Trombus

Emboli

DS : Pasien mengeluh sesak dan DO : - Nyeri akut

Ku Lemah-Tampak sesak -Terdapat otot
bantu nafas-Terpasang O2 nasal 5 lpm-
Posisi px semi fowler-Akral hangat -Bibir
pucat, tidak sianosis -TD : 122/mmHg -
Nadi : 123x/menit -RR : 30x/menit -
SPO2 : 100% Hiperventilasi

-SPO2: 100% Pola nafas tidak efektif

Nyeri

Cemas

Kelelahan otot pernafasan

Deformitas dinding dada

Pola nafas tidak efektif

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi TTD

1.
Nyeri akut

2. Pola nafas tidak efektif

3.

4.

5.

6
 RENCANA INTERVENSI
Hari/ Tgl/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Kode SLKI
Jam (SDKI)
Nyeri Akut (D.0077) SLKI :Setelah dilakukan intervensi
keperawatan kurang dari 1x 24jam
nyeri berkurang atau menghilang
Kriteria Hasil :Frekuensi nadi
membaik (5)Pola nafas normal
(5)Keluhan nyeri menurun
(5)Gelisah menurun (5)Kesulitan
tidur menurun (5)
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan 2x24jam ventilasi
Pola nafas tidak efektif (D.0005) pernafasan adekuat membaik.
Kriteria Hasil :Dispnea menurun
(5)Penggunaan otot bantu nafas
menurun (5)Pernafasan cuping
hidung menurun (5)Frekuensi nafas
normal 60-100x/mnt (5)Takipnea
tidak ada/normal (5)
Kode SIKI
Observasi :
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri nonverbal
 Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Monitor evek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
 Berikan Teknik nonfarmakologi untuk menghentikan
nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
 Jelaskan penyebab nyeri
 Jelaskan strategi Pereda nyeri
 Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi
Kolaborasi :Pemberian analgetic jika perlu
Observasi :
 Monitor pola nafas & saturasi O2
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upayah nafas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Monitor kecepatan aliran O2
 Monitor posisi alat terapi O2
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
O2
Terapeutik :
 Bersihkan secret
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan O2 jika perlu
Edukasi :
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
22/11/22 1 - Identifikasi nyeriH/ nyeri dada sebelah kiri S : Pasien mengatakan nyeri dada sudah mulai berkurang
- Identifikasi skala nyeriH/ skala nyeri 5 O : K/u lemah Skala nyeri 3Ekspresi pasien sudah sedikit
- Identifikasi respon nyeri nonverbal tenangPola tidur sudah mulai membaik, pasien tidur 5-6 jam
- Identifikasi faktor yang memperberat dan tanpa terbangun karna nyeri. Injeksi Lasix 3x1 amplInjeksi
memperingan nyeriH/ nyeri memberat saat pasien Digosin 1x1 amplRR : 26x/mntNadi 100x/mntTD 120/70
melakukan aktifitas mmhgSPO2 100% Akral hangat
- Berikan Teknik nonfarmakologi untuk menghentikan A : Masalah teratasi sebagian
nyeriH/ mengajarkan pasien distraksi relaksasiH/ P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
menganjurkan pasien untuk bed rest Fasilitasi
istirahat dan tidurH/ atur pencahayaan lingkungan
tempat tidur gelapPemberian analgetic jika perluH/ S : Pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang,
injeksi Lasix 3x1 amplH/ injeksi Digoxin 1x1 ampl O : -ku lemah-Terpasang O2 nasal 5lpm. -Pasien tampak
sesak,-Otot bantu nafas (tidak ada)-Pernafasan cuping
- Monitor pola nafas & saturasi O2H/ pasien tampak hidung (tidak ada)-SPO2 100% -Akral hangat-Posisi semi
sesak, saturasi O2 100%Monitor frekuensi, irama, fowler -TD : 120/70 mmHg -Nadi : 100x/menit -RR:
kedalaman dan upayah nafasH/ pasien masih sesak 26x/menit-Spo2 :100%
RR 26x/mntMonitor adanya sumbatan jalan nafasH/ A : Masalah teratasi sebagian
tidak ada sumbatan jalan nafasMonitor kecepatan P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
aliran O2H/ O2 nasal 5lpmMonitor posisi alat terapi
O2H/ pasien posisi semi fowlerMonitor tanda-tanda
hipoventilasiH/ tidak ada tanda hipoventilasi,H/ akral
hangatH/ CRT <2dtkMonitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan O2H/ lembab tidak ada
2
lesi / lukaBerikan O2 jika perluH/ terpasang O2 nasal
5lpm

S : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai menghilang dengang

- Identifikasi nyeri istirahat.
- H/ nyeri dada sebelah kiri O : -K/u lemah -Skala nyeri 2 -Nyeri hilang saat istirahat - Px
- Identifikasi skala nyeriH/ skala nyeri 5 tampak tenang -Tidak gelisah -Posisi semi fowler -Akral hangat -
- Identifikasi respon nyeri nonverbalH/ pasien tampak Injeksi Lasix 3x1 ampl -Injeksi Digoxin 1x1 ampl -TD : 120x70
 meringis menahan nyeri mmHg -Nadi : 88x/menit -RR : 25x/menit -SPO2 : 100%
- Identifikasi factor yang memperberat dan A : Masalah teratasi sebagian
memperingan nyeriH/ nyeri memberat saat pasien P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6,
melakukan aktifitas
- Berikan Teknik nonfarmakologi untuk menghentikan
nyeriH/
- mengajarkan pasien distraksi relaksasiH/
menganjurkan pasien untuk bed rest
- Fasilitasi istirahat dan tidurH/ atur pencahayaan
lingkungan tempat tidur gelapPemberian analgetic
jika perluH/ injeksi Lasix 3x1 amplH/ injeksi Digoxin
1x1 ampl S : Pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang
O : K/u lemah Terpasang O2 nasal 4 lpm Px tampak sesak
- Monitor pola nafas & saturasi O2H/ pasien tampak Otot bantu nafas (tidak ada) Pernafasan cuping hidung (tidak
sesak, saturasi O2 100% ada )Akral hangat TD: 120/70 mmHg Nadi : 88x/menit RR:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upayah 25x/menit SPO2 : 100%
nafasH/ pasien masih sesak RR 25x/mnt A : Masalah teratasi sebagian
- Monitor adanya sumbatan jalan nafasH/ tidak ada P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6,
24/11/22 1 sumbatan jalan nafas
- Monitor kecepatan aliran O2H/ O2 nasal 4lpm
- Monitor posisi alat terapi O2H/ pasien posisi semi
fowler
- Monitor tanda-tanda hipoventilasiH/ tidak ada tanda
hipoventilasi,H/ akral hangatH/ CRT <2dtk
- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
O2H/ lembab tidak ada lesi / lukaBerikan O2 jika S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang
perluH/ terpasang O2 nasal 5lpm O : K/u baik, composmentis Skala nyeri 0 Pax tampak
tenang Akral hangat TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit SPO2 :100% A : Masalah teratasi
- Identifikasi nyeriH/ nyeri dada sebelah kiri P : Hentikan intervensi 1,2,3,4,5,6,7Rawat jalan.PASIEN
- Identifikasi skala nyeriH/ skala nyeri 5 KRS KIE KELUARGA
- Identifikasi respon nyeri nonverbalH/ pasien tampak
meringis menahan nyeri
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeriH/ nyeri memberat saat pasien
melakukan aktifitas
- Berikan Teknik nonfarmakologi untuk menghentikan
 nyeriH/
- mengajarkan pasien distraksi relaksasiH/ S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak
menganjurkan pasien untuk bed rest O : K/u cukup O2 nasal up Px tampak tenang Otot bantu
- Fasilitasi istirahat dan tidurH/ atur pencahayaan nafas (tidak ada)Pernafasan cupng hidung (tidak ada) Akral
lingkungan tempat tidur gelap hangat TD : 110/ 70 mmHg Nadi : 80x/menit RR :
2 - Pemberian analgetic jika perluH/ injeksi Lasix 3x1 20x/menit SPO2 : 100%
amplH/ injeksi Digoxin 1x1 ampl A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8PASIEN KRS KIE
KELUARGA
- Monitor pola nafas & saturasi O2H/ pasien tampak
tenang, saturasi O2 100%
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upayah
nafasH/ pasien tidak sesak RR 20x/mnt
- Monitor adanya sumbatan jalan nafasH/ tidak ada
sumbatan jalan nafas
- Monitor kecepatan aliran O2H/ O2 nasal up
- Monitor posisi alat terapi O2H/ pasien posisi nyaman
- Monitor tanda-tanda hipoventilasiH/ tidak ada tanda
hipoventilasi,H/ akral hangatH/ CRT <2dtk
- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
O2H/ lembab tidak ada lesi / lukaBerikan O2 jika
perluH/ terpasang O2 nasal

25/11/22 1
2