SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus
FORMAT1 : Jl. PENGKAJIAN
Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id
(Perinatologi)
A. PENGKAJIAN

1. BIODATA

a. Nama Bayi :By.S

b. Umur/Tanggal lahir : 2 hari/ 06 November 2022

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Nomor Register : 281332

e. Tanggal MRS : 06 November 2022

f. Tanggal Pengkajian : 07 November 2022

g. Diagnos medis : Asfixia Sedang

PENAGGUNG JAWAB

a. Nama Orang Tua : Tn.M

b. Umur/Tanggal lahir : 47 tahun

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Agama : Islam

e. Pekerjaan : Kuli bangunan

f. Pendidikan terakhir : SMA

g. Status perkawinan : Kawin

h. Suku bangsa : Madura

2. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

a. Keluhan saat MRS

Bayi lahir tidak langsung menangis

b. Keluhan saat pengkajian

Sesak

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Kronologis penyakit pasien (dirumah, UGD/poli)

Tanggal 6 November 2022 pada pukul 00.40 telah lahir bayi laki-laki dengan lahir spontan indikasi PE+PK fase aktif G6 P3 O23 , usia kehamilan 40-41 minggu,lahir tidak

langsung menangis , APGAR score 5-6(Asfixia sedang) , warna kulit sianosis extremitas ,terdapat tanda post date , BB 2800, gram, PB 48 cm , LK 32, LD 35 , ketuban

mekonial kental, N=142x/menit, RR=62x/menit , S=35,8ºC,

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

a. Antenatal (riwayat kehamilan)

● Status GPA : G2 P4 A2

● Usia kehamilan : 40-41 Minggui

Institute of Health Sciences Banyuwangi

● Perawatan antenatal (ANC) : Teratur Tidak teratur

● Tempat pemeriksaan ANC : Posyandu Alas buluh

● Penggunaan obat – obatan selama kehamilan : ......................................................................

● Imunisasi TT : Vitamin

● Komplikasi penyakit selama kehamilan : Tidak ada

b. Natal (riwayat persalinan sekarang)

● Penolong persalinan : Bidan

● Tempat persalinan : RSUD Blambangan

● Jenis persalinan : Normal spontan

● Air ketuban : Mekonium kental

● Lama persalinan kala II : Tidak terkaji

● Keadaan tali pusat : Saat pengkajian tali pusat mengering

●
● c. Post natal (neonatus)

● APGAR 1menit pertama dan 5 menit berikutnya : 5-6

● Usia gestasi : Tidak terkaji

● Resusitasi : Tidak terkaji

● Pemberian O2 : CPAP 7 low 6

● Barat badan lahir :2800 gram, Panjang badan lahir 48 Cm

● LK dan LD : LK : 32 , LD: 35

● Kecacatan : Ya/Tidak, Jika Ya sebutkan: Tidak ada kecacatan

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Genogram (3 generasi)
b. Kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit menular

c. Riwayat psikososial orang tua

1. Pengasuh : Ayah Ibu Nenek Orang lain

2. Dukungan sibling : Ada Tidak ada

3. Keterlibatan orang tua

a) Berkunjung : Ya Tidak

b) Kontak mata : Ya Tidak

c) Menyentuh : Ya Tidak

d) PMK : Ya Tidak

e) Berbicara : Ya Tidak

f) Menggendong : Ya Tidak

Institute of Health Sciences Banyuwangi

6. RIWAYAT IMUNISASI

Pasien belum mendapatkan imunisasi

7. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola nutrisi

1) Jenis makanan/minuman : Asi

2) Frekuensi : setiap 3 jam

3) Jumlah : 5-10 cc

4) Cara pemberian : Menggunakan orogastric

5) Infus/jumlah : D10% 160/ 24 jam

b. Pola eliminasi

BAK

a) Frekuensi/ jumlah : Pada saat pengkajian 2 kali ganti pampers

b) Warna : kuning khas urine

c) Berat diapers berisi BAK :20 cc (1 ml = 0,911 gram)

d) Balance cairan :-

BAB

a) Frekuensi :1

b) Warna : kecoklatan

c) Konsistensi : Lunak

c. Pola istirahat dan tidur

1) Lamanya : Pada saat pengkajian 6-7 jam

2) Keadaan waktu tidur : Nyenyak, menangis saat haus

8. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum

K/U Lemah

b. Tanda – tanda vital

Nadi : 140x/ menit RR :68x/menit , CPAP 7 lpm PEEP 6, SPO2: 86

Suhu : 36,1ºC

c. Satus gizi / pertumbuhan

1) Berat badan lahir : 2800 gram

2) Berat badan : 2800 gram

3) Panjang badan : 48 cm

4) Lingkar lengan : 11 cm

5) Lingkar dada :36 cm

6) Lingkar kepala : 31 cm

Institute of Health Sciences Banyuwangi

d. Pemeriksaan cepalo caudal

1. Kepala dan rambut

a) Caput Succedenum : Tidak ada

b) Chepal hematoma : Tidak ada

c) Fontanela :

Lunak Datar Menonjol Cekung

d) Sutura sagitalis

Tepat Terpisah Menjauh Tumpang tindih

e) Gambaran wajah :

Simetris Asimetris

f) Bentuk kepala : normal/ mikrochepal/ unchepal/ hidrochepal

2. Mata

a) Bentuk/simetris : Simetris

b) Kotoran : Tidak ada

c) Konjungtiva : Anemis, merah muda

d) Sklera : Putih

e) Palpebra : Normal

f) Jarak interkantus :3 cm

3. Hidung

a) Lubang hidung : Simetris terpasang CPAP 7 lpm/menit PEEP 6 , SPO2 : 98

b) Pernapasan cuping hidung : Tidak ada

c) Sekret : Tidak ada

d) Kelainan : Tidak ada kelainan

e) Refleks grabella : Terdapat reflek Grabella

4. Telinga

a) Bentuk : Simetris

b) Letak telinga terhadap mata : Simetris

c) Pengeluaran cairan : -

d) Kelainan : Tidak ada kelainan

e) Refleks startel : Terdapat reflek startel ( adanya gerakan kaget pada bayi)

5. Rongga mulut dan tenggorokan

a) Warna bibir: Merah muda terpasang orogastric , sonde

b) Palatum : Bersih

c) Lidah : Bersih

d) Gigi : Tidak terdapat gigi

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 e) Refleks sucking : Menghisap tidak ada ( pada saat pengkajian tidak ada reflek sucking )

f) Refleks rooting : Mencari ada ( Terdapat reflek rooting , pada saat pengkajian bayi mencari)

g) Refleks gawn : menguap ( pada saat pengkajian bayi menguap)

6. Leher

a) Pembengkakan kelenjar : Tidak terdapat pembengkakan pada leher

b) Kelenjar tiroid : Tidak ada

c) Reflek tonik neck : Terdapat reflek tonick neck

d) Kelainan : Tidak terdapat kelainan

7. Dada/thorak

a. Pemeriksaan paru

1. Inspeksi

Bentuk : normal

Pengembangan dada : simetris

retraksi intercosta : ya retraksi suprasternal : tidak

pola nafas : normal

2. Palpasi

Taktil fremitus : sama

3. Perkusi : sonor

4. Auskultasi

vesikuler : bersih

bronchial : bersih

bronchovesikuler : bersih

Down score

Nilai 0 1 2

Frekuensi nafas < 60x/menit 60-80x/menit >80x/menit

Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2

Air entry (udara masuk) Ada Menurun Tidak terdengar

Merintih Tidak ada Terdengar dengan stesokop Terdengar tanpa alat bantu

Ket: Skor < 4 : gangguan pernapasan ringan

Skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang

Skor > 6 : gangguan pernapasan berat (pemeriksaan AGD harus dilakukan)

b. Pemeriksaan jantung

1. Inspeksi

Ictus cordis : tidak

2. Palpasi

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Ictus cordis : kuat

3. Perkusi

Batas atas : Kanan : interkosta II di parasternalis, Kiri : SIC II Kiri di parasternalis

Batas bawah : Kana : interkosta II-IV di parasternalis, Kiri : SIC V ke midklavikula

Batas kanan : Dari arah lateral ke medial

Batas kiri : Dari arah lateral ke midial dan jika berbunyi sonor ditetapkan sebagai batas jantung

4. Auskultasi

Suara jantung : BJ I dan BJ II / tambahan, sebutkan : BJ I DAN BJ II bersifat tunggal

8. Abdomen

1. Inspeksi

a) Bentuk : datar cembung cekung

b) Keadaan tali pusat : Tali pusat tampak bersih dan mengering

c) Perdarahan tali pusat : Tidak terdapat perdarahan tali pusat

d) Tanda – tanda infeksi : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

e) Hernia umbilikalis : Tidak terdapat hernia umbilikus

f) Kelainan : Tidak terdapat kelainan

2. Auskultasi

Bising usus 6-15 x/m

3. Palpasi

Palpasi hepar : tidak pembesaran hepar : tidak

Palpasi lien : tidak palpasi ginjal :tidak

4. Perkusi

Tympani

9. Ekstrimitas

a) Gerakan : Ya Tidak

b) Reflek grasping : Ya Tidak

c) Refleks moro : Ya Tidak

d) Refleks menari : Ya Tidak

e) Jari-jari tangan : Ya Tidak

f) Akrosianosis : Ya Tidak

g) Kelainan tulang : Tidak ada Ada, sebutkan …………………

h) Tonus otot : Bugar

10. Genetalia dan anus

1. Laki-laki

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 a) Lubang uretra : normal

b) Testis :2

c) Lubang anus : ada

2. Perempuan

a) Labia mayora : menutup/belum menutup

b) Lubang vagina : ...........................................................................................................

c) Lubang uretra : ...........................................................................................................

d) Lubang anus : ada

11. Keadaan punggung

a) Spina bifida : tidak ada

b) Refleks peres : ada

12. Integumen

a) Warna kulit : Merah muda

b) Sianosis : Pada kuku Pada sekitar mulut

Ekstrimitas atas Ekstrimitas bawah

Seluruh tubuh

c) Kemerahan (rash) : Ada Tidak ada

d) Tanda lahir : tidak

e) Turgor kulit : <2 dtk

f) Kelainan : Tidak terdapat kelainan

13. Skrining nyeri (NIPS pakai score)

no Kategori Skor

1 Ekspresi wajah

Otot wajah rileks 0

Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1 1

2 Tangisan

Tenang, tidak menangis 0

Mengerang, sebentar-sebentar menangis 1 1

Menangis dalam dapat dimasukkan dalam skor ini, jika bayi terintubasi dengan dasar penilaian 2

pergerakan mulut dan wajah

3 Pola nafas

Rileks, nafas regular 0

Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, menahan nafas 1

4 Tangan

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang fleksi/ekstensi, yang kaku, meluruskan tangan tapi dengan

cepat melakukan fleksi/ekstensi yang kaku

5 Kaki

Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak berarturan 0

Fleksi/ekstensi, yang kaku, meluruskan tangan tepi dengan cepat melakukan fleksi/ekstensi yang kaku 1

6 Kesadaran

Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0

Rewel, gelisah, dan meronta-ronta 1

Total Skor 2

Catatan : skor >3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri

Observasi dilakukan setiap shift, saat TTV, dan pasca tindakan

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan pada tanggal 06 November 2022

Laboratorium

Leukosit 28.0

Eritrosit 4,67

Hemoglobin 16,4

Hematoksit/PCU 48,5

Trombosit 37,7

Golda B

GDA 86

CRP <2.00

10. PENATALAKSANAAN

Saat MRS Saat Pengkajian

O2 CPAP 7 lpm PEEP 6 fi O2 30% O2 CPAP 7 lpm PEEP 6 fi O2 30%

Infus D10% 160 cc/24 jam Infus D10% 160 cc/24 jam

Terpasang Orogatric Terpasang orogastric /OGT

ASI = 3-5 cc / sonde ASI 10cc/3 jam / sonde

Check DL, GDA , CRP 8 jam post lahir

Vit.K 1 mg

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 ANALISIS DATA

Hari/

DATA ETIOLOGI MASALAH

Tgl/ Jam

7-11-22 DS: - Bayi kekurangan O2 Pola Nafas Tidak Efektif

DO:
-Px tampak sesak (D.0005)

-Terpasang O2 CPAP 7 lpm PEEP 6 Nafas cepat

- Tepasang infus di extremitas kiri

160cc/24 jam
Dispneu
-SPO2 89
TTV
-Nadi = 140x/ menit
Pola nafas tidak efektif
-RR= 68x/menit
-S= 36,1ºC
(D.0005)
-Usia 2 hari dengan Asfixia sedang
-AS: 5-6
Resiko Defisit Nutrisi

(D.0032)

8-11-22 Asfiksia
DS: -
DO:
-Bayi mendapat terapi D10% 160 cc/24 jam Reflek menghisap lemah
-Terpasang OGT
-Mukosa bibir kering
-AS 5-6 Intake nutrisi menurun
TTV – S : 36.1 ºC
-N : 10x/menit
-RR : 68x.menit Resiko Defisit Nutrisi

- reflek hisap lemah

- bayi muntah 1x (D.0032)

Institute of Health Sciences Banyuwangi

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................

No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi Ttd

1. Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan otot pernafasan D.0005

Risiko deficit nutrisi b.d intake nutrisi menurun

2. D.0032

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 RENCANA INTERVENSI

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Hari/ Tgl/ Jam Kode SLKI Kode SIKI

(SDKI)

1. 7-11-22 Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan otot pernafasan D.0005 Luaran pola nafas L.01004 Manjemen jalan nafas ( L.01011)

-Monitor pola nafas

Ekspektasi : Membaik

-Monitor suara nafas tambahan

Setelah dilakukan intervensi keperawaatan diharapkan

- Berikan oksigen
pola nafas membaik . Dengan kriteria hasil

- Pertahankan kepatenan jalan nafas

- Dipsneu : Menurun (5)

Kolaborasi
-Penggunan otot bantu nafas menurun (5)
Resiko Defisit Nutrisi b.d status nutrisi
-Kolaborasi pemberian broncodilator, jika perlu
2. 8-11-22 D.0331 L. 03123
-Frekuensi nafas menurun (5)

Ekpektasi membaik.

Pemantauan Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan di harapkan

status nutrisi baik - Identifikasi pemantauan BB

- Monitor asupan oral

-BB meningkat (5)

-Frekuensi makan meningkat (5) Terapeutik

- membran mukosa meningkat (5) -Timbang BB

- Ukur antropometri

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 -Hitung perubahan BB

IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ Paraf

No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Shift

7-11-22 1. 07.00 Roling Shif 09.00 S: -

07.00 08.00 Perawatan oral hygine ( oral hygine tampak bersih) O: K/U lemah, minum 3-5 cc/ 2 jam, muntah
1x, BAB 1 x lunak

Pagi 09.00 Memonitor pola nafas (sesak) RR=68x/menit dengan warna hitam, terpasang O2 CPAP 7 lpm
PEEP 6, SPO2 ; 86x/menit, terpasang Infus

10.00 Memonitor suara tambahan ( tidak ada) D10% 160 cc/24 jam, dan Tidak ada suara
nafas tambahan, TTV = S: 36,1 ˚C,
11.05 Mengobservasi TTV: N: 140x/menit, S : 36,1 ˚C, RR : 68x/menit RR : 68x/menit , N: 140x/menit
2 13.00

Terpasang CPAP 7lpm PEEP 6 A: masalah belum teratasi

Reflek hisap lemah P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

11.10

S: -
Observasi TTV N: 140 x/mnt

O: TTV : N: 140x/mnt S: 36,1 RR :68 x/mnt

12.20 S: 36,1 RR: 68x/ mnt
1
Terpasang O2 CPAP 7lpm PEEP 6
Sore Terpasang inf D10% 160 cc/ 24 jam

SPO2 :86
Observasi minum : 3-5 cc/ 3 jam sonde 21.00

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 13.30 Oral hygine tampak bersih Muntah 1x

Monitor muntah 1x Infus D10% 160 cc/ 24 jam ,Asi 3-5 cc/ 3 jam sonde ,Reflek hisap lemah, BAB 1x lunah
hitam, tidak kembung
BB : 2.800

2 A: masalah belum teratasi

Observasi reflek hisap lemah
14.00
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
Roling Shif
15.10
S: -

Menyeka/memandikan bayi
15.40
O: K/U lemah, minum 3-5 cc/ 2 jam, muntah

Memonitor pola nafas (sesak) RR=68x/menit 1x, BAB 1 x lunak

16.15
dengan warna hitam, terpasang O2 CPAP 7 lpm

Memonitor suara tambahan ( tidak ada) PEEP 6, SPO2 ; 86x/menit, terpasang Infus
20.00
malam 1 D10% 160 cc/24 jam, dan Tidak ada suara
21.00
Mengobservasi TTV: N: 140x/menit, S : 36,1 ˚C, RR : 68x/menit nafas tambahan, TTV = S: 36,1 ˚C,
RR : 68x/menit , N: 140x/menit , reflek hisap lemah
Terpasang CPAP 7lpm PEEP 6
20.10
A: masalah belum teratasi

Observasi reflek hisap (Reflek hisap lemah)

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

BAB 2x lunak hitam

07.00
Observasi TTV N: 141 x/mnt
S: -
20.00
S: 37,1 RR: 67x/ mnt
O: K/U lemah, minum 3-5 cc/ 2 jam,, BAB 1 x lunak
Terpasang inf D10% 160 cc/ 24 jam dengan warna hitam, terpasang O2 CPAP 7 lpm

PEEP 6, SPO2 ; 86x/menit, terpasang Infus

Observasi minum : 3-5 cc/ 3 jam sonde
D10% 160 cc/24 jam, dan Tidak ada suara

21.00 Oral hygine tampak bersih nafas tambahan, TTV = S: 36,1 ˚C,

RR : 68x/menit , N: 140x/menit ,Reflek hisap masih lemah, tidak kembung

8/11/2022 Monitor muntah 1x

A: masalah belum teratasi

BB : 2.800
1
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Observasi reflek hisap lemah
S: -

Roling Shif O: K/U lemah, minum 3-5 cc/ 2 jam,, BAB 1 x lunak

dengan warna hitam, terpasang O2 CPAP 7 lpm

Memonitor pola nafas (sesak) RR=66x/menit
PEEP 6, SPO2 ; 86x/menit, terpasang Infus
21.10
D10% 160 cc/24 jam, dan Tidak ada suara
Memonitor suara tambahan ( tidak ada)
2 nafas tambahan, TTV = S: 37,0 ˚C,
22.00
Observasi TTV N: 142 x/mnt RR : 68x/menit , N: 142x/menit ,Reflek hisap masih lemah, tidak kembung

22.15
S: 37,0 RR: 68x/ mnt A: masalah belum teratasi

22.20
Terpasang inf D10% 160 cc/ 24 jam
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
13.00
Observasi minum : 3-5 cc/ 3 jam sonde

Monitor muntah ( tidak muntah)

09/11/22

23.00 BB : 2.800
1

Observasi reflek hisap ( Reflek hisap masih lemah)

Observasi TTV N: 142 x/mnt

S: 37,0 RR: 68x/ mnt

05.20
13.10
BAB 1x lunak hitam S: -

Oral hygine ( bersih) O: TTV : S; 36.7 N: 110 x/mnt RR : 48x/mnt

2 O2 CPAP 6 lpm PEEP 5 sPO2 92 sore ganti nasal 0,5%

Keadaaan Tali pusat bersih

Ds : 0

A: masalah teratasi sebagian

Monitor frekuensi pola nfas ( RR 48) P: Lanjutkan intervensi 1,2,3

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Monitor suara nafas tambahan ( tidak terdapat suara nafas tambahan) 14. 00 Hentikan intervensi kolabrobrasi

Observasi RR (48 x/mnt)

Terpasang CPAP 6 lpm PEEP 5 SPO2 92 S:-

07.40 Ds : 0 O : : TTV : S; 36.7 N: 110 x/mnt RR : 48x/mnt

08.10 Ganti O2 nasal 0,5% Terpasang infus D10% 160/24 jam

Observasi ku pasien : Ku cukup Minum :5-10 cc 3 jam /dot , BAB 2 x lunak hitam

09.30 Tidak sesak DS :0 Tidak kembung, reflek hisap cukup

BB :2.800 PB 48

Observasi cairan pasien ( terpasang infus D10% 160/ 24 jam) A: Masalah teratasi Sebagian

14.40 Observasi minum pasien ( minum 5-10 cc /3 jam DOT) P: Hentikan intervensi 1,2,3,4

Observasi keadaan oral pasien ( oral bersih)

S: -
Monitor muntah ( muntah 1x)
O: TTV : S :37,1 N: 110x/mnt RR :47 tidak ada suara nafas tambahan SPO2 : 98
Observassi reflek hisap ( reflek hisap mulai ada)
A: Masalah teratassi

12.15
P: hentikan intervensi 1,2,3,4
Monitor pola nafas normal
Pasien pulang KIE pada keluarga.
Monitor suara nafas tambahan ( tidak ada suara nafas tambahan)

Observasi RR ( RR :48x/mnt)

O2 nasal 0,5%/ mnt

S: -

Observasi ku pasien : membaik

O: TTV S: 37,2 N: 112 x/mnt RR :48x/mnt

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Tidak sesak DS :0 Minum asi 10-15 cc 3 jam dot dan belajar menetek

Reflek hisap cukup, tidak muntah

O2 nasal Aff ( Observasi)
BAB 2x lunak

07.15 Observasi cairan pasien ( inf. D10% 160 cc/24 jam) Infus dilepas

08.15 Observasi minum pasien (10-15 cc/3 jam dot. OGT dilepas) Ogt di lepas

09.35 Oral hygine ( oral bersih) A: masalah tidak menjadi actual

09.40 Monitor muntah ( pasien tidak muntah) P: hentikan intervensi 1,2,3 pasien pulang, KIE pada keluarga

K/U : baik

14.00 Observasi reflek hisap ( reflek hisap ada)

Bayi belajar menetek, reflek hisap cukup.

17.15

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Institute of Health Sciences Banyuwangi