Presentasi Bu Eka

1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )
A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. W
b. Umur : 36 Tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Alamat : Gumuk agung
e. Status perkawinan : Kawin sah
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : madrasah aliyah
h. Pekerjaan : IRT
i. No. Register : 225173
j. Tanggal MRS : 12/08/2019 08.00wib
k. Tanggal Pengkajian : 13/08/2019 14.30wib
l. Diagnosa Medis : Nifas post sc hari ke 1 dengan indikasi letak sungsang
Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn.F
b. Umur : 37 Tahun
c. Pendidikan : SMK
d. Pekerjaan : Wiraswata
e. Alamat : Gumuk Agung
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Pasien mengatakan sedang kontrol atau cek kehamilan dan terindikasi letak sungsang
b. Keluhan saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
2. Riwayat Kebidanan Sekarang
a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
pasien mengatakan ini kehamilan ke-4 dan persalinan ke-2
Usia kehamilan saat ini 9 bulan
-Trimester pertama : 3x ke posyandu kaluhan mual muntah, terapi fe dan kalk, penyukuhan
makan sedikit tapi sering
2
-Trimester kedua : 3× ke posyandu , tidak ada keluhan, terapi fe dan kalk . Penyuluhan
tentang nutrisi dan istirahat
- trimester ketiga : 3x ke posyandu dan 1x ke dokter keluhan tidak ada , terapi fe dan kalk,
penyuluhan tentang nutrisi dan istirahat
b. Riwayat Intranatal/ Persalinan

Pasien mengatakan pada hari rabu 10.00 wib tanggal 07/08/2019 datang ke poli kandungan
RSUD Blambangan untuk kontrol. Oleh dokter disarankan operasi dikarenakan letak
sungsang. Pada hari senin, pukul 08.00 wib tanggal 12/08/2019 pasien masuk rumah sakit
dan dianjurkan berpuasa. Dan , pada tanggal 13/08/2019 hari selasa pukul 08.00 wib
dilakukan tindakan operasi sc oleh dokter SpOG . Dan , pukul 12.00wib pasien masuk ke
rawat gabung.
c. Riwayat Post Natal / Nifas
Keadaan umum cukup
Gcs : 4 5 6
TTV :TD : 110/70 mmHg S:36,8°C N:80x/menit RR: 20x/menit
Ibu mengeluarkan lochea rubra berwarna merah kehitaman
TFU 2 jari dibawah pusat dan UC (+) keras
Pasien mengganti pembalut 3x sehari tidak penuh
d. Riwayat Bayi Baru Lahir
Bayi lahir dengan BB 3450 gram , PB 50cm , LD 33cm , LK 30cm , LL12cm
Jenis kelamin perempuan , anus (+) , cacat (-)
Apgar score : 5 menit pertama 8-9
Imunisasi setelah lahir hb0 dan injeksi vitamin k
3. Riwayat Kebidanan Masa Lalu
a. Riwayat Haid
Manarche : 12 tahun
Lama haid : 7- 8 hari , rutin setiap bulan
Ada nyeri saat haid (desminore)
HPHT : 6 November 2018
3-4 kali ganti pembalut tidak terisi penuh , pada hari pertama hanya
bercak darah berwarna kecoklatan , hari kedua sampai hari keempat
darah merah kehitaman ada gumpalan darah dan disertai nyeri
Hari kelima sampai delapan berangsur berwarna kecoklatan kuning dan
bersih
b. Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan menikah pada usia 19 tahun, pernikahan dengan Tn.F secara sah
Pernikahan pertama
Usia pernikahan 17tahun
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL
Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
Anak ke 1 Dengan usia kehamilan 12 Kuretase - -
3
minggu
Anak ke 2 Dengan usia kehamilan 36 Normal (spontan) Normal Jenis

minggu kelamin :laki
laki
Bb 3500gram
Anak ke 3 Dengan usia kehamilqn 12 Kuretase - -
minggu
Anak ke 4 Dengan usia kehamilan 36 Sc Normal Jenis
minggu kelamin :
perempuan
BB :
3450gram
TB:50cm
d. Riwayat KB
Pasien mengatakan pernah menggunakan KB suntik 1 bulan sekali selama satu tahun,
sebelum kuretase dan tidak ada keluhan dengan KB tersebut , tapi setelah kuretase dan KB
yang terakhir digunakan pasien adalah KB pil 1 bulan selama 14 tahun
4. Riwayat Kesehatan keluarga
pasien mengatakan tidak punya keluarga dengan riwayat penyakit menular seperti HIV
hepatitis dan penyakit menurun seperti hipertensi dan diabetes.
5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
pasien tampak sedikit khawatir karena kecukupan nutrisi bayi karena asi
tidak lancar
b. Aspek Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat sekitar baik dan komunikasi mampu
dipahami.
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

4
Pasien selalu berpegang teguh dengan yang dipercayainya terhadap

tuhan dan beribadah tepat waktu
6. Pola Kebiasaan Sehari hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu bervariasi , nasi , lauk pauk , sayuran
dan minum 5-6liter/hari
2). Saat Sakit
Pasien mengatakan belum makan sama sekali dan setelah pasien platus baru
diperbolehkan minum teh hangat dan air
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
pasien mengatakan BAB 1x sehari dipagi hari dengan konsistensi padat warna kuning
kecoklatan , bau khas feses .
b). Saat Sakit
Pasien mengatakan saat masuk rumah sakit belum BAB sama sekali dan belum bisa
kentut sejak setelah operasi
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAK 6-7x/sehari sering pada malam hari dengan konsistensi warna
kuning jernih bau khas urine
b). Saat Sakit
Pasien terpasang kateter (1000cc)
Dengan konsistensi warna kuning pekat (warna teh) , bau khas urine
c. Pola Kebersihan diri
1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mandi 2x/sehari, keramas 2 hari sekali , menggosok gigi 2x/sehari,
ganti baju 2x/sehari ,potong kuku 2 minggu sekali .
2). Saat Sakit

Pasien mengatakan belum mandi , hanya diseka sekali oleh keluarga , dan belum gosok
gigi.
d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
2). Saat Sakit

.

...

...

5
e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
.

...

...

2). Saat Sakit

.

...

...

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
.

...

...

b. Tanda tanda Vital

Tensi : . Nadi : .
RR : . Suhu : .
BB : . TB : .
LL : . LK : .
c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
.

6
...

...

.
2). Hidung
.

...

...
.

..
3). Telinga
.

...

...
.
4). Mata
.

...

...
.
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

.

...

...
7

.
6). Leher dan Tenggorokan

.

...

...
.
7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
.

.

.
.
(2). Palpasi
.

.
.
(3). Perkusi
.

.
.
(4). Auskultasi
.

8

.
.
b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat di ics 3 - ics 5
(2). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Di ics 3- ics 5 ictus cordis teraba lemah
(3). Perkusi
-batas jantung kanan
1. Bagian atas ics 2 dextra, parasternaline dextra
2. Bagian bawah ics 3-ics 4 dextra, parasternaline dextra
-batas jantung kiri
1. Bagian atas ics 2 sinistra , parasternaline sinistra
2. Bagian bawah ics 5 sinistra , parasternaline sinistra
(4). Auskultasi
Suara bunyi jantung normal 1 dan 2
Tidak ada suara jantung ke 3 (murmur/galop)
8). Payudara
(a). Inspeksi
payudara simetris kanan kiri
Tidak ada lesi
Tidak ada benjolan
Aereola hitam merata
Puting menonjol
Asi tidak lancar
(b). Palpasi
tidak ada nyeri tekan
Tidak ada benjolan atau abses
Terdapat pengeluaran colostrum
9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
Warna kulit merata dengan warna sekitar
Tidak ada benjolan
Tampak luka bekas operasi sepanjang 12cm dibalut kasa steril diperut bagian bawah
dengan insisi berbentuk vertikal
9
(b). Auskultasi
Bising usus normal 10x/menit
(c). Palpasi
.

.
.
(d). Perkusi
.

.
.
.
10). Genetalia dan Anus

.

...

...
.
11). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

.

...

12). Pemeriksaan Neurologi

.

...

..
8. Pemeriksaan Penunjang
10
.

..
.
..
..

9. Penatalaksanaan
.

..
.
..
..

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

...

....
..
11. Genogram
11
Banyuwangi, , .. 20

Mahasiswa
ANALISA DATA
Nama Pasien :
No. Register :
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

12
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
13
14
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
15
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
19
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
CATATAN KEPERAWATAN
20
Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :
21
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
22

Presentasi Bu Eka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Presentasi Bu Eka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

b. Keluhan saat Pengkajian

b. Riwayat Intranatal/ Persalinan

Anak ke 2 Dengan usia kehamilan 36 Normal (spontan) Normal Jenis

5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

Pasien selalu berpegang teguh dengan yang dipercayainya terhadap

2). Saat Sakit

2). Saat Sakit

e. Pola Istirahat dan Tidur

2). Saat Sakit

b. Tanda  tanda Vital

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

6). Leher dan Tenggorokan

7). Dada/ Thorak

b). Pemeriksaan Jantung

9). Pemeriksaan Abdomen

10). Genetalia dan Anus

11). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

12). Pemeriksaan Neurologi

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Banyuwangi, , .. 20

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

TANGGAL TANGGAL TANDA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Anda mungkin juga menyukai

b. Tanda tanda Vital