1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 28 Thn.
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Dsn. Ledok, Ds. Jelun, Kec. Licin
e. Status perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SMP
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. No. Register : 283826
j. Tanggal MRS : 23 Januari 2023 Jam 16.56 WIB
k. Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2023 Jam 08.00 WIB
l. Diagnosa Medis : p2002 Nifas SC hari ke 1 ind. KEK dan Anemia

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn. M
b. Umur : 35 Thn.
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Dsn. Ledok, Ds. Jelun, Kec. Licin

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
 Mules-mules

b. Keluhan saat Pengkajian

 Pasien mengatakan nyeri pada luka post SC. Nyeri seperti tertusuk-tusuk dibagian bekas
operasi dengan skala nyeri 3 (ringan). Nyeri memberat saat dibuat aktivitas
2

2. Riwayat Kebidanan Sekarang

a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
Pasien hamil anak ke 2 merasa hamil 9 bulan, ANC teratur di PKM Licin, tanggal 26 12
2022 terakhir di Poli Kandungan, cek HB 8,8 di USG oleh dr. Erva sp.og UK 32/33 mgg.
Tanggal 22 02 2023 jam 22.00 WIB px merasa mules, keluar lendir jam 15.15 WIB dibawa ke
bidan VT 7cm kemudian dirujuk ke PKM Licin jam 16.00 WIB. Di PKM di VT 7cm. TB 136cm
BB 44kg kemudian dirujuk ke RSBL, px disarankan MRS di ruang RPK
 Trimester I :
Tempat : pasien mengatakan periksa ke bidan Bu Min,
Berapa kali : pasien mengatakan periksa 1 bulan sekali, pemeriksaan
pertama tanggal 20-06-2022
Keluhan : pasien mengeluh mual, dan tidak mau makan
Terapi : tablet penambah darah
 Trimester II :
Tempat : pasien mengatakan periksa ke Klinik Sinta dan USG
Berapa kali : pasien mengatakan periksa 1 bulan sekali
Keluhan : pasien mengeluh mual, dan tidak mau makan
Terapi : pasien diberi vitamin
 Trimester III :
Tempat : pasien mengatakan periksa ke bidan Bu Min, dari bidan Bu Min
pasien dirujuk ke RSUD Blambangan dengan HB rendah, pasin disarankan
untuk MRS
Berapa kali : pasien mengatakan periksa 1bulan sekali
Keluhan : pasien mengeluh pusing
Terapi : pasien diberi obat

b. Riwayat Intranatal/ Persalinan

 Pasien melahirkan dengan op. SC, penolong saat persalinan dr. Sp.og dan tenaga medis
lainnya. Penyulit persalinan karena indikasi KEK dan Anemia sehingga dilakukan tindakan
SC

c. Riwayat Post Natal / Nifas

 Pasien mengatakan jika terasa nyeri pada luka post SC
 TTV : TD 120/80, RR: 20, N: 88, S : 36 5

d. Riwayat Bayi Baru Lahir

 Jenis kelamin Perempuan, lahir secara SC pada tgl 23 01 2023 jam 22.42 WIB dengan BB
2800gr PJ 40 cm. Tidak terdapat kelainan, warna kulit kemerahan, lahir langsung
menangis, rflek cukup, ketuban jernih bercampur darah, AS 7-8, Terdapat anus dan Bayi
dirawat di ruang rawat gabung

3. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
 Pasien mengatakan menstruasi pertama pada usia 15 tahun, dengan siklus mens tidak
teratur, lama menstruasi 7 hari, dalam sehari mengganti pembalut 2-3 kali, saat menstruasi
nyeri haid. HPHT 3 03 2022, HPL 10 02 23
3
b. Riwayat Perkawinan
 Pasien mengatakan menikah 1 kali, pernikahan sudah berjalan 10 tahun, Usia pasien ketika
menikah 18 tahun

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
Anak ke 1 Aterem Normal, di bidan Asi Eksklusif dan tidak Jenis kelamin laki-
bu. Min licin terdapat penyulit laki, dengan BB 2900
gr, hidup

Anak ke 2 Aterem SC, Penolong Asi Eksklusif Jenis kelamin

dokter S.Pog di Perempuan, dengan
RSBL BB 2800 gr, hidup

d. Riwayat KB
1. Pernah memakai KB atau Tidak
 Pasien mengatakan pernah menggunakan KB dengan jenis kontrasepsi yang di pakai yaitu
suntik dengan lama pemakaian selama 5 tahun
4

e. Kelainan Sistem Reproduksi

 Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit reproduksi seperti HIV/AIDS, kanker dan
sifilis.

4. Riwayat Kesehatan keluarga

 Pasien mengatakan jika di dalam keluarganya tidak memiliki penyakit yang menular
dan tertular.
5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Pasien mengatakan suasana hati saat ini sangan senang dan gembira atas kelahiran anak ke
2
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
 Pasien mengatakan beragama islam, saat sebelum masuk rumah sakit pasien mrngatakan
kebutuhan beribadahnya terpenuhi seperti menjalankan shalat 5 waktu, saat di rumah sakit
pasien mengatakan tidak terpenuhi untuk menjalankan shalat 5 waktu.
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Yang Cema Cemas Cemas Panik
dikaji s Sedang Berat
Ringa
n
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak mampu □Tdk
menyelesaikan dengan ada tanggapan
masalah bantuan
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak mampu □Alur fikiran
berkonsentra mampu mengingat dan kacau
si dan mengingat dan berkonsentrasi
mengingat berkonsentrasi
dengan baik
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa
5

6. Pola pemeliharaan kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
Pagi : sarapan jam 07.00. Pagi : jam 08.00 diet anemia dari tim
nasi sayur dan lauk pauk 1 gizi rs 1 porsi tidak dihabiskan
porsi normal dihabiskan

Siang : jam 11.00. nasi Siang : jam 12.00 diet anemia dari
sayur dan lauk pauk 1 porsi tim gizi rs 1 porsi dihabiskan
1. Jumlah / Waktu : normal dihabiskan

Malam : jam 19.00. nasi Malam : jam 19.00 diet anemia dari
sayur dan lauk pauk 1 porsi tim gizi rs 1 porsi dihabiskan
normal dihabiskan

Nasi : putih kasar Nasi : putih bubur kasar

Lauk : ikan laut, tempe tahu, Lauk : ikan laut, tempe, tahu, daging
telur, daging ayam ayam

2. Jenis : Sayur : apa saja mau Sayur : buncis, wortel

Minum : air matang/air Minum/ Infus : air mineral, infus RL

putih

Pantangan dan : Tidak ada alergi Tidak ada alergi

3.
alergi

Kesulitan Makan : Tidak ada Tidak ada

4. / Minum
 6

Usaha-usaha
5. mengatasi
Masalah
: Pasien mengatakan untuk mengatasi suatu masalah yang terjadi pasien
selalu berkomunikasi dengan suami dan orang terdekat

2. Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Eliminasi BAB /BAK
Pagi : Pagi :
BAK: 2x + 500 cc BAK: 2x + 500cc

BAB: 1x BAB: -

Siang : Siang :

BAK: 2x + 500cc BAK: 2x + 600cc

1 Jumlah / Waktu
BAB: 1x BAB: -

Malam : Malam :
BAK: 3x + 1000cc BAK: 3x + 900cc

BAB: 1x BAB: -

2 Warna Kuning jernih Kuning jernih

3 Bau Khas urine Khas urine

4 Konsistensi Lunak Lunak

5 Masalah Eliminasi Tidak ada Kesulitan jongkok

Cara Mengatasi - Agak setengah jongkok

6
Masalah
7

3. Pola istirahat tidur

Pemenuhan Istirahat
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
Pagi : - Pagi : jam 10.00-11.00. 1 jam
Siang : jam 12.00-14.00.
2jam Siang : jam 13.00-12.00. 1jam
1. Jumlah / Waktu
Malam : jam 21.00- Malam : jam 12.00-03.00.
06.00. 9 jam 3jam. Sering terbangun

2. Gangguan Tidur Tidak ada Kadang terbangun karna nyeri luka

post op dan harus menyusui

Upaya Mengatasi - Menyusui bayi

3.
Gangguan tidur

Hal Yang Memper- Lampu dimatikan Posisi nyaman terlentang

4.
mudah Tidur

Hal Yang Memper- Bangun dengan Anak menangis dan harus

5.
mudah bangun sendirinya menyusui

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Pemenuhan Personal
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
Frekuensi Mencuci
1 2 hari sekali Tidak mencuci rambut
Rambut

2 Frekuensi Mandi 2 x sehari 1 x sehari seka

3 Frekuensi Gosok Gigi 2 x sehari 2 x sehari

4 Keadaan Kuku Bersih, Bersih,

sudah di potong sudah di potong
8

5. Aktivitas Lain

Aktivitas Yang
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
1. Sebelum sakit : pasien dirumah sebagai ibu rumah tangga
Saat sakit : pasien bedrest ditempat tidur, sesekali latihan aktivitas sesuai anjuran
(duduk ditempat tidur), dibantu sebagian oleh keluarga

7. Riwayat Sosial ekonomi

1. Latar belakang social dan budaya klien

Kegiatan kemasyarakatan : Mengikuti pengajian
Konflik social yang dialami klien : Tidak pernah memiliki konflik
Orang dekat yang senantiasa siap membantu : Suami

2. Ekonomi
Pasien mengatakan pembayaran perawatan selama di RS menggunakan BPJS Kelas 3

8. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi : 120/80 mmHg BB : 38 kg saat hamil
2. Nadi : 80 x/mnt TB : 145 cm
3. RR : 20 x/mnt
4. Suhu : 36,5 ‘C Pasien termasuk : ( Kurus )

B. KEADAAN UMUM

 KU cukup
 Kesadaran Composmentis
 GCS 456
9

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Terdapat lesi pada abdomen, terdapat hiperpigmentasi, warna kulit sawo matang

Palpasi : Tekstur (halus), Turgor / Kelenturan ( baik ), Struktur ( tegang ), Lemak subcutan (tebal ),
Nyeri tekan ( + ), pada daerah : abdomen, luka post SC

2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi
:
Penyebaran (merata ), Bau ( - ), Rontok ( – ), Warna : hitam

3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi:

Warna : pink

Bentuk : normal

Kebersihan : terpotong rapi dan bersih

CRT : < dari 2 detik

4. Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan
Kulit :
Tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala ( Brakhiocephalus/ bulat ), Kesimetrisan (+ ), tidak terdapat luka ,
tidak terdapat perdarahan
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
Mata tampak lengkap dengan kelopak, bola mata, bulu mata simetris, tidak terdapat odem,
peradangan, bulu mata tidak rontok, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih
jernih, reaksi pupil terhaap cahaya isokor, kornea hitam kecoklatan, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
1

3. Pemeriksaan lapang pandang

Normal

4. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk : simetris, Ukuran :sama simetris, Warna merata,
tidak terdapat lesi, nyeri tekan ( – ), peradangan ( – ), penumpukan serumen ( – ).

5. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (tidak ada pembengkokan ) Amati
meatus : perdarahan ( – ), Kotoran ( – ) Pembengkakan ( – ), pembesaran / polip ( – ),
pernafasan cuping hidung ( – )

6. Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : warna bibir (tidak cianosis), mukosa bibir (lembab), lesi ( – ), Bibir pecah
( – ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( – ), Kotoran ( – ), Gigi palsu ( – ), stomatitis
(- ), Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak ada

7. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang dan sedikit meringis, Warna dan
kondisi wajah klien : merah normal, Bentuk wajah klien : lonjong, Cloasma gravidarum
( - ), oedem pada wajah ( - )

8. Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher (simetris), massa ( – )
2. Sternomastoid ( – )
3. Kelenjar tiroid, pembesaran ( – )
4. Vena jugularis, pembesaran ( – )
 Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe ( – ), kelenjar tiroid ( – )
 Keluhan lain yang dirasakan klien terkait dengan Pemeriksaan Kepala, wajah, leher
Tidak ada
1

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

 Inspeksi
Ukuran payudara bulat, bentuk (simetris), pembengkakan (- ).
Kulit payudara : warna kuning langsat merata, lesi ( – ), Areola : perubahan warna ( – )
warna: coklat tua
Putting : Bentuk : menonjol , Colostrom ( + ), ulkus ( – ), pembengkakan ( – )
 Palpasi
Nyri tekan ( – ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( – ), colostrom ( - )
 Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Payudara dan ketiak : tidak ada

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

 Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (normal), bentuk dada
(simetris), keadaan kulit merata
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( – ), retraksi suprasternal ( – ), Pola
nafas : ( Normal )
Amati : batuk ( - ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama)
 Perkusi
Area paru : ( sonor )
 Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : (bersih) , Area Bronchial : ( bersih ) Area Bronkovesikuler ( bersih )
2. Suara tambahan
Terdengar : Rales (– ), Ronchi (– ), Wheezing (– ),Pleural fricion rub (–)
 Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemeriksaan Torak dan Paru : tidak ada

PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Ictus cordis ( – ), tidak ada pelebaran
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas ( N = ICS II )
Batas bawah ( N = ICS V)
1

Batas Kiri ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( keras ), ( reguler ) BJ II terdengar (tunggal),
(keras), ( reguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( – )
 Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung : tidak ada

PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : (cembung ), Lesi (+) di bawah pusat ( luka post SC) Massa / Benjolan
(–), Kesimetrisan ( + ), Strie Gravidarum ( + ), linia nigra atau alba ( - ), adanya bekas luka operasi ( +
)
2. Auskultasi
Frekuensi bising usus 20 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit),
Palpasi
Nyeri ( + ), Penyebab: post SC skala :2 ,
dimana : abdomen bawah pusat ,nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri hilang timbul TFU 2 jari
dibawah pusat, UC baik (Keras)
3. Perkusi :
Perkusi abdomen tympani ( - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan pemeriksaan abdomen : nyeri luka post SC

PEMERIKSAAN GENETALIA
 Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( – ), eritema ( – ), keputihan ( – ), peradangan ( – ).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( – ), chadwick ( - ), Lochea
: rubra
 Palpasi
Balotement : ( - )
 Lampirkan partograf

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Genetalia:

Tidak ada
 1

PEMERIKSAAN ANUS
 Inspeksi
Tumor ( – ), haemorroid ( – ), perdarahan ( – ) Perineum
: jahitan ( – ), benjolan ( – )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( – ) pemeriksaan Rectal Toucher normal

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Anus : tidak ada

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)
 Palpasi
Oedem : tidak ada
Lingkar lengan : 22 cm

Lakukan uji kekuatan otat :

5 5
5 5
 Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Muskuloskeletal : tidak ada

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata 4
2. Menilai respon Verbal 5
3. Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis)
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (-) kejang (-)

9. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (terlampir)

Tanggal : 23 /01/2023

- Leukosit : 10,8
- LYM : 16,9 %
- Eritrosit : 4,37
- MCV : 79,4
- MCH : 24,9 g/dl
- MCHC : 31,4 g/dl
- Hemoglobin : 10,9 %
- Hematokrit : 34,7 %
1

10. Penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm
Rawat luka post SC
Kolaborasi pemberian obat injeksi
Injk Paracetamol 3x500 mg
Injk dexketoprofen 3x50mg

11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

 Pasien berharap segera pulih dan pulang

12. Genogram (3 generasi ke atas)

Banyuwangi, 24 januari 2023

Disye Dratistiana Dewi

 1

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. N
No. Register : 28 38 26

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Nyeri Akut Plasenta previa, rupture
Pasien mengatakan nyeri luka post SC, nyeri sntralis dan lateralis,
seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 3, nyeri panggul sempit, pre-
memberat saat bergerak eklmsi
DO :
KU cukup Sectio ceasaria(SC)
Kes. Composmentis
GCS 456 Insisi
UC Baik
TFU 2 jari di bawah pusat Luka post op
Terpasang kateter
Pasien tampak gelisah Terpuusnya
Pasien tampak meringis inkontinuitas jaringan
Pola tidur malam sering terbangun karna nyeri
luka post SC Merangsang area
TTV : sensorik
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt Nyeri akut
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,5’C

2. Menyusui Efektif Adaptasi Post Partum

DS : -
DO :
Fisiologis
KU cukup
Kes. Composmentis
Laktasi
GCS 456
ASI ibu lancar
Prolaktin meningkat
Daya hisap bayi lancar
TFU 2 jari dibawah pusat
Hisapan meningkat
UC Baik
TTV :
Menyusui efektif
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,5’C

3. DS : - Defisit Nutrisi Nafsu makan menurun

DO :
KU cukup Asupan nutrisi tubuh
Kes. Composmentis kurang
GCS 456
 1
Makan tidak selalu di habiskan Defisit Nutrisi
BB sebelum hamil 38 Kg
BB saat hamil 44 Kg
Pasien tampak kurus
TTV :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,5’C
4
Resiko Perfusi Serebral Kehamilan
DS : - Tidak Efektif
DO : Mual dan muntah
KU cukup
Kekurangan asupan
Kes. Composmentis
nutrisi
GCS 456
Leukosit 10,8 Ketidakseimbangan
HB 10,9 asupan dan kebutuhan
TTV :
Tensi : 110/70 mmHg KEK
Nadi : 88 x/mnt Konsentrasi sel darah merah
RR : 20 x/mnt menurun
Suhu : 36,5’C
Hemoglobin menurun

Anemia

Perfusi perifer tidak

efektik

5
Resiko Infeksi
Post SC

Terdapat Luka
DS :- Post OP
DO :
KU cukup Personal Hygine kurang
Kes. Composmentis baik
GCS 456
UC Baik Resiko Infeksi
TFU 2 jari di bawah pusat
Lochea Rubra
Terdapat luka post OP
TTV :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,5’C
1
 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Ny. N
No. Register : 28 38 26

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
24/1/2023 Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas
jaringan ditandai dengan adanya luka post SC

Menyusui efektif berhubungan dengan ejeksi ASI

adekuat ditandai dengan ASI menetes

Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan

mengobservasi nutrien ditandai dengan nafsumakan
menurun

Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan

dengan anemia di tandai dengan penurunan HB

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

diskontinuitas jaringan ditandai dengan adanya luka
post SC
 1

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N
No. Register : 28 38 26

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KODE SLKI KODE SIKI

(SDKI)
24/1/23 1. Nyeri akut berhubungan D. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
dengan adanya diskontinuitas 0077 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun. Identifikasi nyeri
Identifikasi skala nyeri
jaringan ditandai dengan
Kriteria hasil : Identifikasi respon non verbal
adanya luka post SC  Frekuensi nadi membaik Identifikasi faktor memperberat dan
 Pola nafas membaik meringankan nyeri
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun Terapeutik :
 Gelisah menurun Fasilitasi istirahat dan tidur
 Kesulitan tidur menurun
Edukasi :
Jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
Jelaskan strategi pereda nyeri
Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 2

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N
No. Register : 28 38 26

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KODE SLKI KODE SIKI

(SDKI)
Menyusui efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
24/1/23 2. D.
dengan ejeksi ASI adekuat 0028 3x24 jam diharapkan kemampuan memberi
ASI secara langsung dari payudara kepada
ditandai dengan ASI menetes
bayi dan anak untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi membaik.
Kriteria hasil :
 Kemampuan ibu memposisikan bayi
dengan benar meningkat
 Berat badan bayi meningkat
 Perlekatan bayi pada payudara ibu
meningkat
Observasi :
Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu
pada antenatal, intranatal dan post natal
Terapeutik :
Fasilitasi ibu melakukan IMD
Fasilitasi ibu untuk rawat gabung
Diskusikan dengan keluarga tentang
ASI eksklusif
Edukasi :
Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu
dan bayi
Anjurkan ibu ASI eksklusif

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian ASI booster, jika
perlu
 2

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N
No. Register : 28 38 26

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KODE SLKI KODE SIKI

(SDKI)
24/1/23 3. Defisit nutrisi berhubungan D.
dengan ketidakmampuan 0019
mengobservasi nutrien ditandai
dengan nafsumakan menurun
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
3x24 jam diharapkan asupan nutrisi cukup Identifikasi status nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Monitor asupan makanan
Kriteria hasil : Terapeutik :
 Porsi makan yang dihabiskan meningkat Berikan makanan tinggi serat dan protein
 Frekuensi makan membaik
 Nafsu makan membaik Edukasi :
Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis numen
yang diperlukan
 2
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N
No. Register : 28 38 26

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KODE SLKI KODE SIKI

(SDKI)
24/1/23 4. Resiko perfusi serebral tidak D. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
efektif berhubungan dengan 0017 3x24 jam diharapkan keadekuatan aliran Monitor peningkatan TD
darah
anemia di tandai dengan
Terapeutik :
penurunan HB Kriteria hasil : Pertahankan posisi kepala dan leher netral
 Tekanan darah sistolik membaik
 Tekanan darah diastolik membaik Edukasi :
 Nilai rata-rata tekanan darah membaik Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

24/1/23 5.
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
diskontinuitas jaringan ditandai
dengan adanya luka post SC
D.0142
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
3x24 jam diharapkan drajat infeksi menurun Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Kriteria hasil :
 Nafsu makan meningkat Terapeutik
 Kadar leukosit membaik Cuci tangan sebelum dansesudah kontak
dengan pasien cairan pasien dan
lingkungan

Edukasi :
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan mencuci tangan yang benar
Ajatrkan cara memeriksa kondisi luka op

Kolaborasi :
Pemberian imunisasi, jika perlu
 2

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N
No. Register : 28 38 26

Hari/ No.
Tgl/ Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Sift
Selasa S:
24/1/23 1. 08.00 Identifikasi nyeri 11.00 Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
Jam : H / pasien mengatakan nyeri pada luka post SC berkurang. Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
08.00 seperti ditusuk-tusuk. Nyeri memberat saat bergerak Skala nyeri 2. Nyeri hilang timbul
pagi
Identifikasi skala nyeri O:
H / skala nyeri 3 KU cukup
Kes. Composmentis
Identifikasi respon non verbal GCS 456
H / pasien tampak gelisah, dan meringis Pasien gelisah berkurang
Pasien meringis berkurang
Identifikasi faktor memperberat dan meringankan Pola tidur malam sudah cukup membaik
nyeri TTV :
H / nyeri dirasakan memberat saat bergerak dan Tensi : 110/70 mmHg
berkurang saat dibuat istirahat/ tidur Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
Suhu : 36 8
rasa nyeri
Uc: baik
H / pasien memahami cara meredakan nyeri
TFU: 2 jari dibawah pusat
nonfarmakologi dengan teknik nafas dalam
Terdapat luka post op terbalut kassa steril
A:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Masalah teratasi sebagian
H / pasien dapat obat injk. paracetamol 3x500mg,
injk. Dexketoprofen 3x50mg
P:
Lanjutkan intervensi 1 2 3 4 5 6
 2
Observasi TTV :
H/
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36 8

Selasa
24/1/23 2. 08.00 Fasilitasi ibu melakukan IMD 11.00 S : pasien mengatakan bayi menysu setiap 2
Jam : H / ibu kooperatif dan mengikuti perintah jam 1x
22.00
malam Fasilitasi ibu untuk rawat gabung O:
H / pasien dan bayi berada di satu rungan KU cukup
Kes. Composmentis
Diskusikan dengan keluarga tentang ASI GCS 456
eksklusif ASI menetes
H / pasien dan keluarga kooperatif dan Daya hisap bayi adekuat
memahami intruksi yang diberikan Kolostrum keluar
Bayi mulai menetek
Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi TTV :
H / pasien dan keluarga kooperatif dan Tensi : 110/70 mmHg
memahami intruksi yang diberikan Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Anjurkan ibu ASI eksklusif
Suhu : 36 8
H / pasien dan keluarga kooperatif dan
memahami intruksi yang diberikan
A:
Masalah teratasi sebagian
Observasi TTV :
H/
P:
Tensi : 110/70 mmHg Lanjutkan intervensi 1 2 3 4 5 6
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36 8
 2

Selasa 3. 08.00 Monitor asupan makanan 11.00 S : pasien mengatakan makan 1 porsi makanan
24/1/23 H / pasien menghabiskan makanannya dihabiskan
Jam :
22.00 Ajarkan makan makanan tinggi serat dan protein O:
malam H / pasien kooperatif dan memahami intruksi KU cukup
Kes. Composmentis
Observasi TTV : GCS 456
H/ Makanan dihabiskan
Tensi : 110/70 mmHg BB sebelum hamil 38kg
Nadi : 88 x/mnt BB saat hamil 44kg
RR : 20 x/mnt Pasien tampak kurus
Suhu : 36 8 TTV :
Tensi :110/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36 8
UC: baik
TFU: 2 jari dibawah pusat
A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi 1 2 3

Selasa 4 08.00 Monitor peningkatan TD 11.00 S : -

24/1/23 H / TD 110/70 mmhg
Jam : O:
22.00 Pertahankan posisi kepala dan leher netral KU cukup
malam H / pasien tidur terbaring dengan menggunakan Kes. Composmentis
bantal GCS 456
UC baik
Observasi TTV : TFU 2 jari bawah pusat
H/ Leukosit 10,8
 2
Tensi : 110/70 mmHg HB tanggal 26 desember 20228,8 g/dl
Nadi : 88 x/mnt HB tanggal 23 jaruari 2023 10,9 g/dl
Konjungtiva anemis
RR : 20 x/mnt
TTV :
Suhu : 36 8
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,8

A:
Masalah teratasi

P:
Lanjutkan interven si 1 2 3

Selasa 5. 08.00 Jelaskan tanda dan gejala infeksi 11.00 S : -

24/1/23 H / pasien kooperatif dan memahami intruksi
Jam : O:
22.00 Ajarkan mencuci tangan yang benar KU cukup
malam H / pasien kooperatif dan memahami intruksi Kes. Composmentis
GCS 456
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka op Pasien tampak sedikit cemas saat bergerak
H / pasien kooperatif dan memahami intruksi UC : baik
TFU: 2 jari dibawah pusat
Observasi TTV : Luka post op terbalut kassa steril
H/ TTV :
Tensi : 110/70 mmHg Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt RR : 20 x/mnt
Suhu : 36 8 Suhu : 36 8

A:
Masalah teratasi sebagian
2
P:
Lanjutkan intervensi 1 2 3 4
2
2
3
3