FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )
A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 25 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Pesanggaran
e. Status perkawinan : Menikah
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SMP
h. Pekerjaan : IRT
i. No. Register : 05.46.16
j. Tanggal MRS : 6 Maret 2022
k. Tanggal Pengkajian : 7 Maret 2022
l. Diagnosa Medis : G2P1-1 39-40 minggu T/H/I dg Inp kala 1 fase
laten + fetal distres
Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn. F
b. Umur : 26 Th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Karyawan Swasta
e. Alamat : Pesanggaran
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Pasien mengatakan mengeluh kenceng-kenceng sejak jam 13.00 disertai
lendir dan darah
d. Riwayat KB
1. Pernah memakai KB : pernah
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai : suntik
3. Lama pemakaian KB : 1 tahun
4. Keluhan saat pemakaian KB : mens tidak teratur
Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
Pagi : jm 08.00-09.00 Pagi : 07.00
1. Jumlah / Waktu
Kesulitan Makan
4. Tidak ada
/ Minum
Tidak ada
Usaha-usaha
5. mengatasi
masalah
2. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Eliminasi BAB /BAK
Bak: 5-6 kali sehari
BAK: 3x sehari
1 Jumlah / Waktu BAB: 3 hari sekali
Belum bab
Pemenuhan Istirahat
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
Pagi : - Pagi : 1 jam
tidak
2. Gangguan Tidur
-
Upaya Mengatasi
3.
Gangguan tidur
Suara berisik
Hal Yang Memper-
5.
mudah bangun
Pemenuhan Personal
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
Frekuensi Mencuci
1 2-3hr sekali belum
Rambut
2x sehari
2 Frekuensi Mandi Sehari sekali
2x sehari
3 Frekuensi Gosok Gigi 2x sehari
bersih
4 Keadaan Kuku bersih
5. Aktivitas Lain
Aktivitas Yang
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
1 olahraga
2 bersih-bersih Ya Tidak
8. Pemeriksaan Fisik
2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata), Bau ( - ), Rontok ( – ), Warna : hitam
3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi:
Warna : …putih…
Bentuk : …lonjong …
Kebersihan : …bersih…
CRT : < dari 2 detik
4. Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Kulit
: Tidak ada
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
2. Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
3. Kelopak mata / palpebra : oedem ( – ), ptosis (– ), peradangan ( – ) luka ( – ),
benjolan ( – )
4. Bulu mata : ( tidak )
5. Konjunctiva dan sclera : normal
6. reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis) isokor ( +)
7. Kornea : warna bening.
8. Alat bantu penglihatan : tidak ada
4. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk : simetris , Ukuran : sama , Lesi (– ), nyeri
tekan (– ), peradangan (– ), penumpukan serumen (– ).
5. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( tidak ada pembengkokan )
Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) Pembengkakan ( + / – ),
pembesaran / polip ( + / – ), pernafasan cuping hidung ( + / – )
7. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang , Warna dan kondisi wajah
klien : merah dan sedikit berkeringat., Bentuk wajah klien : ……bulat….,
Cloasma gravidarum ( - ), oedem pada wajah ( - )
8. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher (simetris), massa ( – )
2. Sternomastoid ( – )
3. Kelenjar tiroid, pembesaran ( – )
4. Vena jugularis, pembesaran ( – )
Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe ( – ), kelenjar tiroid ( – )
Keluhan lain yang dirasakan klien terkait dengan Pemeriksaan Kepala, wajah,
leher ………………tidak ada……………………………
Inspeksi
bentuk (simetris ), pembengkakan (- ).
Kulit payudara : sawo matang, lesi (– ), Areola : perubahan warna (+) warna: coklat
tua
Putting : Bentuk : sedikit menonjol, Colostrom ( – ), ulkus ( – ), pembengkakan (–)
Palpasi
Nyri tekan (– ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa (– ), colostrom (- )
Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Payudara dan ketiak : tidak ada .
PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis (– )
Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : (Kuat )
Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal) ( keras), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (– ), Gallop Rhythm (-), Murmur ( – )
Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung : tidak ada
PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung), Lesi (-)
Massa / Benjolan (– ), Kesimetrisan ( + ), Strie Gravidarum ( + ), linia nigra atau alba
( + ), adanya bekas luka operasi (- )
2. Auskultasi
Frekuensi bising usus 28x/menit.., Palpasi : teraba TFU 2 jari di bawah pusar dengan
konsistensi uteri baik dan keras
3. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen : tidak ada
PEMERIKSAAN GENETALIA
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (+), eritema (– ), keputihan ( + sedikit ),
peradangan (–) . Lubang uretra : stenosis /sumbatan (– ), chadwick (- ),
Balotement : (- )
Lampirkan partograf
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Genetalia: nyeri pada luka
bekas jahitan di area perineum
PEMERIKSAAN ANUS
Inspeksi
Tumor (– ), haemorroid ( + ), perdarahan (– )
Perineum : jahitan (– ), benjolan (– )
Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (– ) pemeriksaan Rectal Toucher ditemukan benjolan
dg diameter kurang lebih 2cm
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Anus : tidak ada
5 5
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Muskuloskeletal : tidak ada
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata :4
2. Menilai respon Verbal :5
3. Menilai respon motoric :6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis)
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah ( +) kejang
(-)
9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah tanggal 1 Maret 2022
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Darah Rutin
WBC 6,49 4.0-10.0 10^3/uL
LYM 1.45 0.6-3.5 10^3/uL
MON 0.34 0.1-0.9 10^3/uL
GRA 25.86 1.3-6.7 10^3/uL
*LYM 22. 20.0-40.0 %
*MON 3
4.1 2.0-8.0 %
*GRA 91.9 50-70 %
Urobilinogen - Normal
Darah/HB - Negatif
Leukosit Negatif Negatif
*Sel epitel 2-3 0-5 /lpk
10. Penatalaksanaan
Pre partum
- Infus RL loading 500cc maintenance 20tpm
- Injeksi ranitidine 1amp
- Injeksi metocloperamide 1amp
- Injeksi anbacim 2gr
- Pemeriksaan NST
- Persiapan SC
Post partum :
- Injeksi ketorolac 3 x 1
- Paracetamol 4 x 500 (selama 1x24 jam)
- Mefinal 3 x 1
Keterangan:
:Perempuan
C. :Laki - laki
:Pasien
:Meninggal
:Garis keturunn
Mahasiswa
ANALISA DATA
Korteks serebri
Nyeri Akut
6/3/2022 Ds : Adanya proses Gangguan
a. Klien mengatakan pembedahan
Mobilitas Fisik
gerakannya terbatas
b. Klien mengatakan Terputusnya
sulit bergerak karena nyeri kontinuitas
bekas operasi jaringan
Pembatasan gerak
Do :
a. Klien terlihat sulit untuk pada klien akibat
bergerak nyeri
b. kesadaran : Compos Mentis
Gangguan mobilitas
fisik
2/3/2022 Ds: Proses operasi Resti Infeksi
Jam - sectio Caesar
08.00
Do:
- Ku baik Luka post operasi
- Ada luka episiotomi di
15
perineum
- Luka tampak sedikit
bengkak Invasi bakteri
- Td 120/80 mmHg
- s/n 36,5/ 86x/menit
- rr 20x/menit resiko infeksi
- spo2 100%
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Terapeutik
2.4 Keluarga dilibatkan dalam menolong ibu hamil
meningkatkan pergerakan
Edukasi
2.5 Jelaskan tujuan mobilisasi serta prosedurnya
2.6 Anjurkan untuk tetap lakukan mobilisasi dini
2.7 Ajarkan mobilisasi yang sederhana dilakukan
(mis. Duduk di sisi tempat tidur, duduk di tempat
tidur dan berpindah dari rempat tidur ke kursi)
(SIKI, 2018)
1-3- 3 Setelah dilakukan Tidak ada tanda – tanda infeksi Observasi:
2022 3.1 Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
tindakan keperawatan
Terapeutik
1x24 jam diharapkan 3.2 Batasi jumlah pengunjung
tidak tejadi infeksi 3.3 Berikan perawatan kulit pada daerah edema
3.4 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
3.5 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
18
Edukasi
3.6 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
3.7 Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
19
CATATAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
1 2-3-2022 jam 10.00
S:
Pasien mengatakan nyeri
luka bekas operasi
berkurang banyak
O:
- K/U baik
- TD : 120/70 mmhg
- Nadi : 70 x/mnt
- Suhu : 36,7
- rr : 22x/mnt
- px tampak tenang
- skala nyeri 3
- px tampak bisa tidur
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 12356
21
CATATAN PERKEMBANGAN
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
2 6-3-2022 jam 10.00
S:
- Klien mengatakan
aktivitasnya masih
dibantu keluarga dan
perawat
- Klien mengatakan
gerakannya masih
terbatas
O:
- Klien nampak kesulitan
saat bergerak
- Klien nampak lemah
A:
Gangguan mobilitas
fisik
P:
Lanjutkan intervensi
19
CATATAN PERKEMBANGAN
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
3 6-3-2022 jam 10.00
S:
- klien mengatakan bekas
lukanya tidak basah
O:
- luka nampak bersih
dan tidak ada tanda
infeksi
A:
risiko infeksi
P:
pertahankan intervensi
edukasi