LAPORAN INDIVIDU

PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK PADA Ny. D G1P0000 UK 40

MINGGU INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
SEMBAYAT

Disusun Oleh :
SITI MUSHOFFAH
NIM. P27824621079

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
TAHUN 2021
 TINJAUAN KASUS

Tanggal : 2 Pebruari 2022

Jam : 15.30 WIB

Tempat : Ruang VK PMB SF, Amd.Keb

1.1 Data Subjektif

a. Biodata

Nama Ibu : Ny. D Nama Suami : Tn. S

Usia : 25 Tahun Usia : 27 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Karangrejo RT 01

b. Keluhan utama

Ibu datang ke PMB pukul 15.30 WIB dengan keluahan tidak bisa istirahat , perut

terasa kenceng-kenceng sejak pukul 11.00 WIB.keluar lender bercampur darah.

c. Riwayat Menstruasi

HPHT : 26 - 04 – 2021. HPL 03 – 02 - 2022

Menarche : 13 tahun

Siklus : 28 hari

Lama haid : 7 hari

Fluor Albus : Tidak ada

d. Riwayat Perkawinan
 Menikah ke :1

Usia menikah : 23 tahun

Lama menikah : 2 tahun

e. Riawayat Obstetri

Kehamilan Persalinan Bayi Baru Lahir Nifas KB

Hamil Penyulit Peme Tempat Status Peno Tempt Penyul JK BB TB Penyul Hdp/ ASI Lam pe met La peny
ke /komplks riksa it a ny ode ma ulit
periksa Persali long Persali kompl Mati uli
nan kompli men Pa
Nan kasi yusu kai

1 Hamil sekarang

f. Riwayat Kehamilan Sekarang

Jumlah Kunjungan ANC : 10 kali

1. Trimester I : ibu mengatakan periksa hamil di PKM Sembayat 1 kali, di

PMB 2 kali. Keluhan selama trimester I yaitu mual. Terapi yang di berikan : kalk,

vit.B6, As.Folat. Nasihat yang diberikan : Nutrisi (makan sedikit tapi sering), ANC

terpadu di puskesmas.

2. Trimester II : ibu mengatakan periksa hamil di PMB 3 kali dan ke dokter

Sp.OG 1 kali. Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada kehamilan trimester II.

Terapi yang diberikan : Vit.BC, Fe, Kalk. Gerakan janin pertama kali dirasakan

pada usia kehamilan 4 bulan.

3. Trimester III : ibu periksa hamil di PMB 2 kali, di RS. Dr SPoG 1 kali.

Keluhan trimester III sakit punggung, nyeri perut bagian bawah, kenceng-kenceng.

Konseling yang pernah di dapat dari bidan adalah: cara mengatasi keluhan yang

dialami, tanda bahaya kehamilan, tanda-tanda persalinan, nutrisi bagi ibu hamil.

Terapi yang diberikan di yaitu Fe, Vit. BC, Kalk,

g. Riwayat Kesehatan Klien

Tidak menderita penyakit jantung, hipertensi, diabeters melitus, ginjal, atau

 degeneratif lain. Serta tidak menderita penyakit menular seperti HIV, Hepatitis, serta

sifilis.

h. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak menderita penyakit jantung, hipertensi, diabeters melitus, ginjal, hepar,

atau degeneratif lain dan riwayat gemeli.

i. Pola Kebiasaan Sehari – Hari

(1) Nutrisi

Makan terakhir 16.30 WIB, habis 1 porsi nasi dengan sayur dan ikan dan minum

terakhir jam 20.30 WIB dengan 1 gelas air putih.

(2) Eliminasi

BAB terakhir : 07.00 WIB

BAK terakhir : 114,30. WIB

(3) Aktivitas

Ibu berbaring miring kiri di tempat tidur, kadang jalan – jalan.

(4) Istirahat dan Tidur

Ibu sulit tidur sejak perut terasa kenceng-kenceng.

j. Keadaan Psikologi Sosial dan Budaya

Kehamilan yang diinginkan : Iya

Suami mendukung kehamilan ini : Iya

Keluarga mendukung : Iya

Kebiasaan / budaya keluarga yang merugikan : Tidak

1.2 Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TTV :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36, 40C

HPL : 02 - 02 - 2022

b. Pemeriksaan Antopometri

BB Sebelum hamil : 66 kg Saat ini : 72 kg

Tinggi Badan : 158 cm

BMI : 30

LILA : 26,5 cm

c. Pemeriksaan Fisik

Wajah : Tidak pucat, tidak oedem

Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda

Payudara : Areola hiperpigmentasi, Puting susu menonjol, kolostrum sudah

keluar.

Abdomen : Tidak ada bekas operasi caesar, pembesaran sesuai usia kehamilan,

gerak janin aktif.

Leopold I : Bagian fundus teraba besar, lunak dan tidak melenting ( bokong)

Leopold II : Pada sebelah kanan teraba keras, datar seperti papan, pada sebelah

kiri teraba bagian kecil janin

Leopold III : Bagian terendah teraba keras ( kepala) dan tidak dapat digoyangkan

Leopold IV : Divergen
 TFU : 29 cm (Mc. Donald)

DJJ :140 x/menit, punctum maximum di bawah pusat sebelah kanan

His : 3 x 40 detik dalam 10 menit, teratur

TBJ : (29-11) x 155 =2.790 gram

Genetalia : Bersih, tidak ada varises, tidak oedem, tidak ada condiloma

akuminata, terdapat keluaran lendir bercampur darah.

Anus : Tidak ada haemoroid

Ekstremitas

Atas : Tidak oedem, turgor kulit baik

Bawah : Tidak oedem, tidak ada varises

d. Pemeriksaan Dalam

Hari/ Tanggal Pemeriksaan: 2 Pebruari 2022 (Pukul :14.30 WIB)

VT : O 5 cm, eff 50 %, ket (+), presentasi kepala U, denominator UUK, tidak teraba

bagian kecil janin, kep Hodge II

e. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal pemeriksaan laboratorium : 21 Juni 2021

1. Hb : 14,2 gram/dl

2. Golda :A+

3. HbSAg : Nonreaktif

4. Sifilis : Nonreaktif

5. PITC : Nonreaktif

6. Alburine : Negatif

7. Redurine : Negatif

8. GDA : 106

Hasil Swab Tanggal 14 – 1 – 2022 : Negatif

 KSPR : 2

1.3 Analisa Data

GI P00000 UK 39/40 Minggu, T/H/IU, Presentase Kepala, Keadaan Jalan Lahir

Normal, Keadaan Ibu dan Janin Baik, Inpartu Kala 1 Fase aktif

1.4 Penatalaksanaan

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, ibu mengetahui kondisinya saat ini.

e/ Ibu megerti kondisinya saat ini

2. Menyiapkan informed consent

e/ ibu dan keluarga telah menyetujui dan menandatangani informed consent.

3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri dengan cara menarik

nafas panjang dari hidung dan dikeluarkan dari mulut secara perlahan

e/ ibu kooperatif

4. Memberikan dukungan dan motivasi kepada ibu.

5. Mengajarkan keluarga untuk memijat punggung ibu jika ada kontraksi untuk

mengurangi rasa nyeri

e/ keluarga kooperatif

6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar kuat ketika mengejan ketika proses

persalinan

e/ ibu bersedia makan dan minum

7. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan bab dan bak, agar tidak terhambatnya proses

penurunan kepala

e/ ibu mengerti

8. Melakukan observasi kala 1 fase aktif sesuai dengan partograf

e/ Partograf terlampir, dalam batas normal

Tanggal : 2 Pebruari 2022

Jam : 19,00 WIB

S : Ibu mengatakan perut semakin sakit dan ingin mengejan

O : TD : 110/80mmHg N : 82 x/mnt

His : 4 x 45 detik, 10 mnt DJJ : 143x/mnt

VT: O 10 cm, eff 100 %, ket (+) dan menonjol, preskep U, denominator

UUK, tidak teraba bagian kecil janin, kep Hodge III

A :G1, Inpartu kala II

P :

1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap

2. Mengecek kelengkapan alat partus dan memakai APD lengkap

e/ alat partus telah lengkap

3. Membantu ibu mencari posisi yang nyaman untuk mengejan

e/ ibu memilih posisi litotomi

4. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu saat bersalin

e/ ibu ditemani suaminya

5. Menganjurkan ibu cara meneran yang benar saat ada kontraksi

e/ ibu kooperatif dan dapat meneran dengan benar

6. Melakukan pemecahan ketuban.

e/ ketuban pecah warna jernih.

7. Memimpin dan melakukan pertolongan persalinan sesuai APN. Bayi lahir Spt B,

tanggal 2 -2-2022 pukul 19.10 WIB jenis kelaminlaki-laki, bayi menangis kuat, kulit

kemerahan, tonus otot baik dan bergerak aktif.

Tanggal : 2 Pebruari 2022

Jam : 19.20 Wib

S : Ibu senang dengan kelahiran bayinya, mengatakanperut masih terasa mules.

O : TFU : setinggi pusat, uterus globuler, tali pusat memanjang, terdapat semburan

darah, cek janin ke dua

A : P1.Fase Aktif Kala III

P :

1. Mengecek adanya janin kedua

e/ tidak ada bayi kedua

2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik

3. Menyuntikkan oksitosin 10 iu secara im di 1/3 paha bagian luar

e/ oksi sudah di suntikan

4. Melakukan penegangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi

5. Tangan kiri berada di atas simfisis lanjutkan dorongan ke arah kranial hingga plasenta

dapat dilahirkan

e/ plasenta lahir jam 19.20 wib lengkap

6. Massase fundus 15x dalam 15’

e/ UC keras
Tanggal : 2 Pebruari 2022

Jam : 19.25

S : Ibu merasa lega, perut kadang terasa mules, badan terasa agak lemes.

O :Kesadaran : Composmentis

TTV : TD 100/70 mmHg, N 84x/ menit, S 36˚C, RR 20x/menit

Abdomen : Kandung kemih kosong, TFU 2 jari dibawah pusat,

UC : Keras

A : P1.Kala IV

P :

1. Menghitung estimasi jumlah perdarahan

e/ kurang lebih 300 cc

2. Memeriksa kedua sisi plasenta (maternal-fetal) pastikan plasenta telah dilahirkan

lengkap. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus

3. Mengevaluasi adanya laserasi

e/ laserasi grade II

4. Melakukan heacting jelujur pada mukosa vagina dan perineum dengan anastesi

lidocaine 1%

e/ tidak ada reaksi alergi

5. Mengajarkan pada ibu masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus

e/ ibu dapat memasase uterus dengan baik dan uterus berkontraksi dengan baik

6. Melakukan observasi kala IV

e/ hasil terlampir di partograf

7. Membersihkan dan mengganti pakaian ibu

 e/ ibu merasa nyaman dan bersih

8. Menganjurkan keluarga untuk memberikan minum hangat dan memberikan

makan.

9. e/ ibu minum the hangat 1 glas, makan habis ½ porsi

10. Mendekontaminasi alat dengan larutan klorin 0,5% selama 10 menit

e/ alat telah di rendam dalam larutan klorin

11. Melakukan pengukuran antropometri dan evaluasi BBL.

e/ BB : 3000 gr, PB : 49 cm, LK 33 cm, Ld 35 Cm, Nadi 110x/menit, R 40x/menit,

kulit merah mudah, tonus otot aktif.

12. Melakukan injeksi Vit K 1 mg pada 1/3 anterolateral paha kiri dan memberikan

salep mata profilaksis tetracyclin 1%, e/ tidak ada reaksi alergi

13. Membungkus bayi kembali dan menetekkan pada Ibu.

e/ bayi tenang menetek pada ibu.

14. Memberikan obat sesuai protap puskesmas

Fe 1x1 tablet (X)

Paracetamol 3x500mg (X)

Vitamin A 1 x 200.000 iu (II)

Asmef 3x500 mg (X)

Amoxcilin 3x500 mg (X)

e/ tidak ada reaksi alergi

15. Rencana Imunisasi Hb0

16. Melakukan injeksi Hb0 secara im pada 1/3 anterolateral paha kanan

e/ imunisasi Hb0 sudah diberikan

17. Melengkapi partograf

 Kartu Skor Poedji Rochjati (KSPR)

Nama : Ny. D
Umur : 25 Tahun

I II III IV
Triwulan
KEL Masalah / Faktor Resiko SKOR
NO. I II III.1 III.2
F.R
Skor Awal Ibu Hamil 2 2 2 2 2
I 1 Terlalu Muda Hamil I ≤16 Tahun 4
2 Terlalu Tua Hamil I ≥35 Tahun 4
Terlalu Lambat Hamil I Kawin ≥4 Tahun 4
3 Terlalu Lama Hamil Lagi ≥10 Tahun 4
4 Terlalu Cepat Hamil Lagi ≤ 2 Tahun 4
5 Terlalu Banyak Anak, 4 atau Lebih 4
6 Terlalu Tua Uumur ≥ 35 Tahun 4
7 Terlalu Pendek ≥145 cm 4
8 Pernah Gagal Kehamilan 4
9 Pernah Melahirkan Dengan
a.TarikanTang/Vakum
4
b. Uri dirogoh 4
c. Diberi infus/Transfusi 4
10 Pernah Operasi Caesar 8
II 11 Penyakit Pada Ibu Hamil
a. KurangDarah Malaria,
4
c. TBC Paru Payah Jantung 4
e. Kencing Manis (Diabetes) 4
f. Penyakit Menular Seksual 4
12 Bengkak Pada Muka/Tungkai
Dan Tekanan Darah Tinggi
4
13 Hamil Kembar 4
14 Hydramnion 4
15 Bayi Mati Dalam Kandungan 4
16 Kehamilan Lebih Bulan 4
17 Letak Sungsang 8
18 Letak Lintang 8
III 19 Perdarahan Dalam Kehamilan Ini 8
20 Preeklampsia/Kejang-Kejang 8
JUMLAH SKOR 2 2 2 2
 PENAPISAN
Nama : Ny. D
Tanggal : 2 pebruari 2022
Pukul : 19.30 WIB

No. Kriteria Ya Tidak

1. Riwayat Bedah Caesar √
2. Perdarahan Pervaginam √
3. Persalinan Kurang Bulan (< 37 minggu) √
4. Ketuban Pecah Dengan MekoniumYang Kental √
5. Ketuban Pecah Lama (> 24 jam) √
6. Ketuban Pecah Pada Persalinan Kurang Bulan (< 37 √
minggu)

7. Ikterus √
8. Anemia Berat √
9. Tanda /Gejala Infeksi √
10. Pre-eklampsia/Hipertensi Dalam Kehamilan √
11. Tinggi Fundus 40 cm Atau Lebih √
12. Gawat Janin √
13. Primipara Dalam Fase Aktif, Kepala Masih 5/5 √
14. Presentasi Bukan Belakang Kepala √
15. Presentasi Ganda (Majemuk) √
16. Kehamilan Ganda Atau Gemelli √
17. Tali Pusat Menumbung √
18. Syok √