I.

PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

A. Pembinaan Dasa Wisma
sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan….  
N
Kegiatan 3 bln Oktober Nopember Desember Ket
O
  Jml % Jml % Jmh %  
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah kepala
  Keluarga  
Jumlah Dasa Wisma
2
yang ada  
Jumlah dDasa Wisma
3
Aktif  
Jumlah Keluarga Pra
4
Sejahtera dan KS I  
Ketua Dasa Wiama
               
yang
a. Dapat melakukan
 
Pencatatan
b. Mendapat                
5
Orientasi Program  
KB                
c. Mendapatkan                
Orientasi Program  
Kesehatan                

B Jumlah Bayi, Ibu Hamil, Lansia dan Wus ( Selama kgiatan ini )
sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan….  
N
Kegiatan 3 bln Oktober Nopember Desember Ket
O
  Jml % Jml % Jmh %  
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bayi Baru Lahir  
Bayi dariKeluarga Pra  
2
Sejahtera dan KS I  
3 Bayi Meninggal
4 Anak Balita  
5 Ibu Hamil  
Ibu hamil yang  
6
Meninggal
Ibu meninggal saat  
7
persalinan  
Ibu Nifas yang  
8
Meninggal  
9 Jumlah Lansia  
10 Jumlah Wus  

C. Kegiatan Penyuluhan
 sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan….  
N
Kegiatan 3 bln Oktober Nopember Desember Ket
O
  Jml % Jml % Jmh %  
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pendewasaan Usia  
1
Perkawinan  
Penggunaan Alat  
2
Kontrasepsi  
Kesehatan  
3
Reproduksi  
4 bina Keluarga Balita  
5 Bina Keluargaremaja  
6 Bina Keluarga Lansia  
7 Kesehatan Ibu dan Anak  
8 Imunisasi  
9 Gizi  
10 Kesehatan Lingkungan  
Pemberantasan sarang  
11
nyamuk (BSN) DBD  
12 Kesehatan gigi dan mulut  
13 Pemberian Asi Ekskulif  
Pembinaan PHBS di  
14
Rumah tangga  
Pengendalian Penyakit  
15 menular dan tidak  
menular  
Kegiatan Ekononi  
16
Produktif  
 II. PROGRAM KKBPK DI KAMPUNG KB
A. Pembinaan oleh Petugas Lapangan Keluarga Berencana dan Institusi Masyarakat
pedesaan/Perkotaan (IMP)

Sasaran HasilKegiatan
No InstitusidanMasyarakat Ket
( 3 bln ) Okt % Nop % Des %
1 FrekwensiPLKB/PKB 129
atau PLKB non PNS
melakukanpembinaankep
ada IMP
2 FrekwensiPLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukanpembinaankep
ada Pokja kampung KB
3 FrekwensiPLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukanpelaporankegi
atan Kampung KB
Secara Online
4 Frekwensi PPKBD
melakukan pembinaan
Sub PPKBD
5 FrekwensiSub PPKBD
melakukan pembinaan
kepadaPoktan

B.Pembinaanstandarisasi kapasitas tenaga kesehatan pelayanan KBKR

Sasaran HasilKegiatan
No JumlahTenaga Keterangan
( 3 bln ) Okt % Nop % Des %
1 Pembinaan standarisasi
kapasitas tenaga
kesehatan pelayanan
KBKR
2 Jumlah Dokter dan
fasilitas kesehatan tingkat
pertama (Puskesmas)
yang
terlatihCTU(IUD,Implan,
MOP)
3 Jumlah Bidan dan fasilitas
kesehatan tingkat pertama
(Puskesmas) yang
terlatihCTU(IUDdanImplan
)

C. Pembinaan Kesertaan Ber-KB

AspekKegiata Sasaran HasilKegiatan

No ( 3 bln )
Keterangan
n Okt % Nop % Des %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PESERTA KB
BARU
1. MOP
2. MOW
3 IUD
4. Implant
5. Suntik
6. Pil
7. Kondom
II PESERTA KB
AKTIF
1. MOP
2. MOW
3. IUD
4. Implant
5. Suntik
6. Pil
7. Kondom

D. KegiatanKomunikasi, InformasidanEdukasi

No Kegiatan Sasaran Hasilkegiatan Keterangan

( 3 bln ) Okt % Nop % Des %
I KIE Massa
Taman PKK

Spanduk
Umbul-umbul
2 KIE Kelompok
3 KIE
Individu,KIP/Konseling
4 FrekuensiGerakMupen
 E.Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

No AspekKegiatan Sasaran HasilKegiatan Ket

( 3 bln ) Okt % Nop % Des %
I KETAHANAN KELUARGA
1 JumlahKelompok
a. BKB
b. BKR
c. BKL
2 Jumlahkeluarga yang
aktifdalamkegiatan
a. BKB
b. BKR
c. BKL
3 FrekuensiPembinaan
a. Kelompok BKB
b. Kelompok BKR
c. KelompokBKL
4 Jumlahkesertaanber-KB
AnggotaKelompok (PUS)
a. BKB
b. BKR
c. BKL
5 PembentukankelompokBaru
a. BKB
b. BKR
c. BKL
2. PEMBANGUNAN
EKONOMI KELUARGA
1 Jumlahkelompok UPPKS
2 Anggota kelompok UPPKS
3 Kesertaan ber-KB anggota
kelompok UPPKS
a. Jumlah PUS
b. Jumlah Peserta KB
III. KESEHATAN DI KAMPUNG KB

Sasaran Hasilkegiatan Ketera

No AspekKegiatan
( 3 bln ) Okt % Nop % Des % ngan
I POSYANDU
1 IMUNISASI
1. Bayi (imunisasilengkap)
2. CalonPengantin
( imunisasi TT-2 )
3. IbuHamil (imunisasi TT-2)
4. WUS (di desaristil)

2 KIA

1. Bayibarulahir (KN)

2. IbuHamil
3. IbuBersalin (PN)
4. IbuMeneteki
3 GIZI

1. D/S
2. N/S
3. IbuHamil yang
mendapat pil besi
( fe )
4. Jumlah Anak Balita yang
Dua Bulan berturut-turut
tidak naik Bbnya yang
ditangani

5. Jumlah Balita Gizi Buruk

(dengan BGM) yang
ditangani

4 MP-ASI
1.Jumlah semua sasaran
umur 4-12 bln
2. Jumlah sasaran yang
mendapat MP-ASI
3. Jumlah sasaran yang :
- Naik Timbangan
- Tetap Timbangan
- Turun Timbangan
5 PEMELIHARAAN GIGI dan
MULUT
1. PemeriksaanpadaIbu
Hamil
2. PemeriksaanpadaBalita
3. Peragaansikatgigi
masalpadabalita
6 KESEHATAN
LINGKUNGAN
Jumlah KK yang
sudahmemanfaatkan
Jamban
 Jumlah KK ygmenggunakan
air bersih
7 PEMBERANTASAN
SARANG NYAMUK
DemamBerdarahDegue

1. Kader yang telahterlatih

JumlahKegiatan

No AspekKegiatan Sasaran Hasilkegiatan Ket

Okt % Nop % Des %
( 3 bln )
B PENINGKATAN PROMOSI
KESEHATAN
1 JumlahUBKM
- Posyandu
- Polindes
- Poskesdes
- Lainnya/ ponkesdes
2 Jumlah keluarga pemegang dana sehat
3 Tanaman Obat Keluarga

No AspekKegiatan Sasaran Hasilkegiatan Keterangan

Okt % Nop % Des %
Sept
C PHBS di Rumah
tangga
1 Rumah tangga
ygpersal.di tol oleh
tenaga nakes
2 Juml. Rumah tangga
yg memberikan Asi
Eksklusif
3 Jml Rumah tangga yg
menimbang balita
setiap tahun
4 Jml Rm tangga
menggunakan air
bersih
5 Jml.rumagh tangga yg
mencuci tangan
dengan air bersihi
6 Jumlah rumah tangga
yg menggunakan
jamban sehat
7 Jumlah rumah tangga
yg memberantas jentik
di rumah
8 Jumlah kel. Yang
makan buah dan
sayur
9 Jumlah Keluarga
melakukan aktivitas
fisik setiap hari
1 Jumlah Keluarga yang
0 tidak merokok di
dalam rumah
IV PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
  sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan….  
NO Kegiatan 3 bln Oktober Nopember Desember Ket
    Jml % Jml % Jmh %  
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah Pembinaan yan                
  dilakukan oleh pembina            
TP PKK Kecamatan ke
  Desa/  
  Kelurahan dalam masa                
  Kegiatan 3 bulan                
Jumlah Dukungan
2 Pembina                
  TP PKK Desa/Kelurahan  
untuk kegiatan PKK-KB-
  KES                
  dalam masa kegiatan                
3 Jumlah Pembinaan Oleh            
  POKJANAL Posyandu  
ke Desa/Kelurahan
  dalam                
  masa kegiatan                
Jumlah dukungan
4 POKJA                
Posyandu
  Desa/Kelurahan                
(Atau sebutan lain).
  Untuk  
  operasional Posyandu                
  dalam masa Kegiatan                
5 Jumlah Pembinaan Oleh                
  POKJANAL DBD dalam  
  masa Kegiatan                
6 Jumlah Pembinaan oleh                
POKJAN DBD
  Desa/Kelura-  
han dalam masa
  kegiatan                
Jumlah dukunan POKJA
7 DBD                
  desa/Kelurahan untuk  
  kegiatan penggerak PSN                
DBD, dalam masa
  kegiatan                
Jumlah Kader yang
8 dilatih  
  selama masa kegiatan