Lampiran 1

CATATAN HASIL KEGIATAN

KESATUAN GERAK PKK-KKB-KESEHATAN

Kecamatan : Simpenan
Desa : Kertajaya
Kabupaten/Kota : Kabupaten Sukabumi
Propinsi : Jawa Barat
Tahun : 2021

I. PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

A. Pembinaan Dasa Wisma

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah Kepala
1481 493 30 1012 68 1481 100
Keluarga
2 Jumlah dasa wisma
2 2 100 2 100 2 100
yang ada
3 Jumlah Dasa wisma
2 2 100 2 100 2 100
aktif
4 Jumlah Keluarga
249 83 33 189 75 249 100
Miskin
5 Ketua Dasa Wisma
yang:
a. Dapat Melakukan
2 2 100 2 100 2 100
Pencatatan
b. Mendapat Orientasi
2 2 100 2 100 2 100
program KB
c. Mendapatkan 0 0 0 0 0 0 0
Orientasi Program
Kesehatan

B. Jumlah Bayi, Ibu Hamil, Lansia dan WUS (selama kegiatan ini)

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bayi Baru Lahir
2 Bayi dari Keluarga Pra S
dan KS I
3 Bayi Meninggal 0 0 0 0 0 0 0
4 Anak Balita 0 0 0 0 0 0 0
5 Ibu Hamil 22 6 27 15 68 22 100
6 Ibu Hamil yang 0 0 0 0 0 0 0

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampira

n
 meninggal
7 Ibu meninggal saat 0 0 0 0 0 0 0
persalinan
8 Ibu nifas yang 0 0 0 0 0 0 0
meninggal
9 Jumlah Lansia 214 75 35 178 83 214 100
10 Jumlah WUS 664 221 33 439 66 664 100

C. Kegiatan Penyuluhan

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... K

(3 bln) Oktober November Desember et
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah Kepala
1481 493 30 1012 68 1481 100
keluarga
2 Pendewasaan usia
6 2 50 4 66 6 100
perkawinan
3 Penggunaan Alat
334 112 33 225 67 334 100
Kontrasepsi
4 Reproduksi
0 0 0 0 0 0 0
Sehat/HIV-AIDS
5 Bina Keluarga Balita 45 15 33 37 82 45 100
6 Bina Keluarga Remaja 58 19 33 31 53 58 100
7 Bina Lingkungan
0 0 0 0 0 0 0
Keluarga
8 Bina Keluarga Lansia 55 20 36 42 76 55 100
9 Kegiatan Ekonomi
0 0 0 0 0 0 0
produktif
10 Kesehatan Ibu dan
Anak
11 Pemanfaatan 6 2 4 6 100
posyandu
12 Pemakaian Garam
Beryodium
13 Kesehatan Umum 0 0 0 0 0 0 0
14 Kesehatan Lingkungan
15 Pemberantasan sarang 0 0 0 0 0 0 0
Nyamuk (PSN) DBD
16 Kesehatan gigi dan 0 0 0 0 0 0 0
Mulut
17 Pemberian ASI Ekslusif
18 Kesehatan Reproduksi
0 0 0 0 0 0 0
Remaja
19 Pembinaan PHBS di
Rumah Tangga

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampira

n
II. PROGRAM KKBPK
A. Institusi Masyarakat Pedesaan/Perkotaan (IMP) dan Petugas Lapangan
Keluarga Berencana

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah PPKBD 1 1 100 0 0 0 0
2 Jumlah Sub PPKBD 3 3 100 0 0 0 0
3 Jumlah Kelompok KB 10 4 40 7 70 10 100
4 Peningkatan Kualitas
PPKBD
a. Dasar ke 1 1 100 0 0 0 0
Berkembang
b. Berkembang ke 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri
5 Peningkatan Kualitas
Sub PPKBD
a. Dasar ke 3 3 100 0 0 0 0
Berkembang
b. Berkembang ke 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri
6 Jumlah PLKB/PKB 1 1 100 0 0 0 0

B. Pembinaan standarisasi kapasitas tenaga kesehatan pelayanan

KBKR
No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pembinaan
standarisasi
kapasitas tenaga
kesehatan
pelayanan KBKR
1. Jumlah Dokter di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama 100 33 33 58 58 100 100
(FKTP) yang terlatih
CTU (IUD, Implan,
MOP)
2. Jumlah Bidan di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama 3 3 100 0 0 0 0
(FKTP) yang terlatih
CTU (IUD dan Impaln)

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampira

n
C. Pembinaan Kesertaan Ber-KB

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jm %
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PESERTA KB BARU

1 MOP 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 1 0 0 0 0 0 0
3 IUD 12 1 8 5 41 5 41
4 IMPLANT 7 2 28 4 57 5 71
5 SUNTIK 162 2 2,2 14 8,6 25 15
6 PIL 129 2 1,5 5 3,8 10 7,7
7 KONDOM 19 1 5 6 31,5 7 36,8
PESERTA KB AKTIF
1 MOP 1 0 0 0 0 0 0
2 MOW 10 0 0 0 0 0 0
3 IUD 17 2 11 2 11 2 11
4 IMPLANT 29 8 27 15 58 15 58
5 SUNTIK 144 2 1,3 14 9,7 25 17,3
6 PIL 131 2 0.6 5 3,8 10 7,6
7 KONDOM 3 0 0 0 0 1 33

D. Kegiatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KIE Massa 0 0 0 0 0 0 0
2 KIE Kelompok 6 2 33 4 66 6 100
3 KIE Individu, 6 2 33 4 66 6 100
KIP/Konseling
4 Frekuensi Gerak 0 0 0 0 0 0 0
Mupen
5 Jumlah sosialisasi
yang diperoleh dari:
a. TV 0 0 0 0 0 0 0
b. Radio 0 0 0 0 0 0 0
c. Media Cetak 0 0 0 0 0 0 0

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampira

n
E. Peningkatan Kualitas Kesehatan Reproduksi

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I Peningkatan
Kualitas Kesehatan
Reproduksi
1. Jumlah Mitra Kerja
yang mendapatkan
fasilitas pembinaan 0 0 0 0 0 0 0
kelangsungan hidup
ibu, bayi dan anak
serta PMKR
2. Jumlah kebijakan
strategi dan materi 0 0 0 0 0 0 0
informasi KHIBA dan
PMKR
3. Jumlah faskes yang
memberikan promosi 3 3 100 3 100 3 100
dan KIP/Konseling
KHIBA dan PMKR
4. Jumlah tenaga
pengelola yang
kompeten dalam
mengelola kegiatan
peningkatan kualitas 0 0 0 0 0 0 0
kelangsungan hidup
ibu, bayi dan anak
serta PMKR
5. Jumlah pelaksanaan
monitoring, evaluasi
dan pembinaan akses 0 0 0 0 0 0 0
dan kualitas kesehatan
reproduksi

F. Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KETAHANAN
KELUARGA
1 Jumlah Kelompok :
a. BKB 4 4 100 2 100 2 100
b. BKR 2 2 100 2 100 2 100
c. BKL 2 1 100 1 100 1 100

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampira

n
2 Jumlah Keluarga yang
Ikut:
a. BKB 48 32 66 39 81 48 100
b. BKR 63 57 90 59 93 63 100
c. BKL 81 55 67 65 80 81 100
3 Frekuensi Pembinaan :
a. Kelompok BKB 12 4 36 8 66 12 100
b. Kelompok BKR 6 2 33 4 66 6 100
c. Kelompok BKL 6 2 33 4 66 6 100
4 Jumlah Kesertaan Ber-
KB Anggota Kelompok
(PUS) :
a. BKB 22 7 31 14 63 22 100
b. BKR 23 8 34 17 73 22 100
c. BKL 16 6 37 9 24 16 100
5 Pembentukan
Kelompok Baru :
a. BKB 0 0 0 0 0 0 0
b. BKR 0 0 0 0 0 0 0
c. BKL 0 0 0 0 0 0 0

II PEMBANGUNAN
EKONOMI
KELUARGA
1 Jumlah Kelompok 0 0 0 0 0 0 0
UPPKS
2 Anggota kelompok 0 0 0 0 0 0 0
UPPKS
a. Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Keseluruhan
b. Jumlah Keluarga 0 0 0 0 0 0 0
Pra Sejahtera+KS I
3 Kesertaan ber KB 0 0 0 0 0 0 0
anggota kelompok
UPPKS
a. Jumlah PUS 0 0 0 0 0 0 0
b. Jumlah peserta KB 0 0 0 0 0 0 0
4 Kelompok UPPKS yang
dapat mengakses 0 0 0 0 0 0 0
Modal
a. Jumlah yang dapat 0 0 0 0 0 0 0
mengakses
b. Jumlah yang tidak 0 0 0 0 0 0 0
dapat mengakses
Sumber Modal
a. PNPM 0 0 0 0 0 0 0
b. Krista 0 0 0 0 0 0 0
c. APBN 0 0 0 0 0 0 0
d. APBD 0 0 0 0 0 0 0
e. Sumber lain 0 0 0 0 0 0 0

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampira

n
 G. KEPENDUDUKAN

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah Penduduk:
a. Lahir 21 9 42 13 62 21 100
b. Mati 13 3 23 7 53 13 100
c. Pindah 37 15 40 28 75 37 100
2 Jumlah anak usia
sekolah
a. SD 162 54 33 89 55 162 100
b. SMP 191 63 32 129 67 191 100
c. SMA 183 69 38 137 78 183 100
d. Perguruan Tinggi 91 30 32 72 79 91 100

3 Jumlah anak usia

kerja
a. 15-19 tahun 0 0 0 0 0 0 0
b. 20-24 tahun 47 17 36 32 68 47 100

4 Jumlah sosialisasi 0 0 0 0 0 0 0
pendidikan
kependudukan

III. KESEHATAN

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober Novemb Desember
er
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A POSYANDU
1 IMUNISASI
a. Bayi (imunisasi 369 123 78 138
lengkap)
b. Calon Pengantin 36 3 3 3
(imunisasi TT-2)
c. Ibu Hamil 36 10 9 10
(imunisasi TT-2)
d. WUS (didesaristi)
2 MA
a. Bayi baru lahir (KN) 33 10 30.3 26 79 35 106
b. Ibu Hamil (K4) 36 13 36.1 23 64 47 114 130
c. Ibu bersalin(PN) 36 10 36.1 26 108 35 114 72.2
d. Ibu Menyusui 36 10 36.1 26 108 35 120 100
3 Gizi

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampira

n
 a. D/S (Jumlah Balita 788 598 75,88 566 71, 577 73,2
yang sDitimbang 83 2
dibandingkan
Jumlah Seluruh
Balita)
b. N/S (Jumlah Balita 372 47,21 56 7,1 107 13,6
yang Naik Berat
Badannya)
c. Jumlah Anak Balita 43 5,4 25 3,2 30 3,8
yang Dua Bulan
berturut-turut tidak
naik BB nya yang
ditangani
d. Ibu Hamil yang 145 100 68,9 95 65, 98 67,6
mendapat pil besi 5
(Fe)
e. Jumlah Balita Gizi 0 0 0 0 0 0
Buruk (dengan
BGM) yang
Ditangani
4 Mp-Asi
a. Jumlah semua 25 24 23
sasaran
b. Jumlah sasaran 20 24 23
yang mendapat
MP-ASI
5 PEMELIHARAAN GIGI
DAN MULUT
a. Pemeriksaan pada 10 12 15
Ibu hamil
b. Pemeriksaan pada 15 22 18
Bali
c. Peragaan sikat gigi 15 22 18
masal pada Balita
B PENINGKATAN
PROMOSI
KESEHATAN
1 Jumlah UKBM
- Posyandu 18 18 18
- Polindes 1 1 1
- Poskesdes 1 1 1
- Lainnya 0 0 0
2 Jumlah Kebijakan 12 12 12
Terkait PHBS
3 Jumlah Desa yang 1 1 1
Memanfaatkan Dana
Desa Untuk
Kesehatan/UKBM
4 Jumlah Mitra 3 3 3
(Organisasi
Masyarakat, dan
Dunia Usaha)
C PHBS DIRUMAH
TANGGA

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampira

n
1 Jumlah Rumah 10 16 9
Tangga yang
persalinannya ditolong
oleh tenaga kesehatan
2 Jumlah Rumah 81 70 79
Tangga yang
memberikan ASI
Eksklusif
3 Jumlah Rumah 172 173 172
Tangga yang
menimbang balita
setiap tahun
4 Jumlah Rumah 1898 729 38,40 760 40 1420 74
Tangga yang % %
menggunakan air
bersih
5 Jumlah Rumah 1982 882 44,50 760 38, 1420 74
Tangga yang mencuci 34 %
tangan dengan air %
bersih dan sabun
6 Jumlah Rumah 2797 725 25,92 760 27, 1820 75
Tangga yang 17 %
menggunakan jamban
sehat
7 Jumlah Rumah 2797 790 9,8 760 27, 1792 64
Tangga yang 17 %
memberantas jentik di
rumah
8 Jumlah keluarga yang 94 94 94
makan buah dan
sayur setiap hari
9 Jumlah Keluarga 102 103 103
melakukan aktivitas
fisik setiap hari
10 Jumlah Keluarga yang 61 62 63
tidak merokok di
dalam rumah
D LINGKUNGAN
BERSIH DAN SEHAT
1 Cakupan Rumah Sehat 100 60 40% 80 80 95 80%
%
2 Cakupan Air Bersih 100 80 80% 60 60 88 68%
%
3 Cakupan Jamban 100 100 100 86 86 87 87%
Keluarga % %
4 Cakupan Spal 100 40 40% 65 65 68 68%
%
5 Pengolahan Sampah 85 10 11,76 25 25 25 25%
%
6 Angka Bebas Jentik 100 86 86% 87 87 96 96%
(ABJ) %
7 Kader Kesling Yang 3 1 100 1 100 1 100
Aktif

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampira

n
 IV. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah pembinaan
TP-PKK kecamatan ke
Desa/ Kelurahan 12 4 33 8 66 12 100
dalam masa kegiatan
3 bulan
2 Jumlah dukungan
Pembinaan PKK Desa/
Kelurahan untuk 12 4 33 8 66 12 100
Kegiatan PKK-KB -Kes
dalam masa kegiatan
3 Jumlah pembinaan
oleh POKJANAS
Posyandu, Kecamatan 12 4 33 8 66 12 100
ke Desa/Kelurahan
Desa/Kelurahan
Desa/Kelurahan dalam
masa kegiatan
4 Jumlah dukungan
POKJA Posyandu
Desa/kelurahan (atau 12 4 33 8 66 12 100
sebutan lain) untuk
kegiatan operasional
Posyandu dalam masa
kegiatan
5 Jumlah Pembina oleh
POKJANAS DBD
Kecamatan ke Desa/ 0 0 0 0 0 0 0
Kelurahan dalam masa
kegiatan
6 Jumlah dukungan
POKJA DBD
Desa/Kelurahan untuk 0 0 0 0 0 0 0
kegiatan penggerak
PSN-DBD, dalam masa
kegiatan
7 Jumlah Kader yang
Dilatih Selama Masa 0 0 0 0 0 0 0
Kegiatan

Keterangan : Hasil kegiatan diisi dengan frekuensi atau persentase dan atau angka
Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampira
n
Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampira
n
 Lampiran 2
DATA-DATA KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK-KKBPK-KES
DESA/KELURAHAN : KERTAJAYA
KAB/KOTA : SUKABUMI
PROPINSI : JAWA BARAT

JUMLAH
JUMLAH KK JUMLAH KELUARGA JUMLAH RUMAH
JUMLAH DASAWISMA JUMLAH KADER JUMLAH IBU JML KK
PUNYA MENGGUNAKAN PESERTA KB TANGGA BER
PUNYA
KAB/ JUMLAH PHBS
NO KARTU
KOTA POSYANDU
Da BEBAS
Mela Sum JENTIK
Desa Jml. Jml. Posy Jml. Kader Beri ASI SP na
Kec hirkan dgn Ber air Jamban PB PA Jml %
/Kel KLP Kader andu Kader PHBS Eksklusif AL Se
Nakes bersih
hat
1 Sukabu Si Ker 88 88 18 257 133
mi m taja 7
pe ya
na
n

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampira
n