SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama FALDO BERGOMIENDANG ‘Nomor Registrasi 1444202300005709 NIP/NRP : 199010012022031006 Jabatan PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT Unit Kerja UPTD PKM CIEMAS Jenis Tenaga PERAWAT Dengan ini menyatakan bahwa Saya: 1. Tidak terlibat dalam proses hukum gampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji Indonesia tahun 1444 H / 2023 M 2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh pepituran yang berlaku dan siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi. 4g 3. Dapat bekerja bekerja secara feamwork dan menjaga solids team dalam menjalankan tgas 4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji. 5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengilguti pelatihan calon petugas kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia: 1. Dibatalkan sebagai petugas keschatan haji Indonesia 2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia. 4, Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja. Demikian, surat pemnyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. 1 Deember 2022 ‘Yang —e FALDO_BERGOMI eNoaNe * Coret yang tidak perla (na Lg Gee) NIP / NRP : 199010012022031006 Dilengkapi TTD dan mater 10.060