Tahun Anggaran : 2022

Nomor Bukti :
Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Pengguna Anggaran Kegiatan Pengelola BOK Puskesmas Ciemas

Jumlah Uang Rp. 600.000

Terbilang ===Enam Ratus Ribu Rupiah =====

: Belanja Transport Petugas Dalam Rangka Deteksi Dini kasus hiv pada bumil dan
Untuk Pembayaran
kelompok resiko lainnya di wilayah posyandu Mawar X, Kenanga, Melati I, Aster V, Meelati
VII Pada Bulan Juli 2022 dengan rincian 2 orang x 5 posy x Rp. 60.000 = Rp. 600.00

Ciemas,
Yang Menerima,

Ns. Sri Yuliawati, S.Kep

NIP: 19790720 200701 2 010
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,
Lunas dibayar tanggal
Pejabat Pelaksana Tekhnis Keuangan/PPTK Bendahara Pembantu Pengeluaran

SUBAGJA AGUS NURYADIN, S.Os

NIP :19641017.198603.1.013 NIP: 1970720.200901.1.002

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran/KPA

DEWI APRILIA, S.ST. MM

NIP : 19710527.199101.2.001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIEMAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
JLN. RAYA CIEMAS KECAMATAN CIEMAS
KABUPATEN SUKABUMI

SURAT - TUGAS
NOMOR:440 / /ST-pkm cms
Dasar : Perintah dari Kepala Puskesmas Ciems Kabupaten Sukabumi Perihal Perjalanan
Dinas Daerah, dalam rangka Mobile VCT HIV.
MENUGASKAN KEPADA

No Nama NIP Jabatan

1 Ns. Sri Yuliawati, S.Kep 19790720 200701 2 010 Prog HIV

3 Dede Firmansyah, Skep, Ners 3202.2014.0083 Pengelola LAB

Isi tugas : Mobile VCT
Tempat Berangkat : Puskesmas Ciemas
Tempat yang dituju : Wilayah posyandu Mawar X, Melati I, Kenanga, Aster V, Melati VII

Kendaran Yang di gunakan : Umum

Tanggal Berangkat : 16, 18, 19, 20, 21 Juli 2022
Tanggal Kembali : 16, 18, 19, 20, 21 Juli 2022
Kendaraan Yang di Gunakan : Umum

Dikeluarka
n di : Ciemas
Pada tanggal : Juli 2022
Kepala Puskesmas Ciemas

DEWI APRILIA, S.ST. MM

NIP : 19710527.199101.2.001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIEMAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
JLN. RAYA CIEMAS KECAMATAN CIEMAS
KABUPATEN SUKABUMI

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Nama Kegiatan VCT Bumil

2 Kunjungan Kerja
3 Tujuan Perjalanan
4 Lama Perjalanan
5 Kegiatan yang dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan
Program IMS, HIV - AIDS
Deteksi Dini Kasus HIV pada BUMIL
1 Hari
Penyuluhan, Test HIV
Wilayah Posyandu Mawar X
1. Ny Ani / Tn Redi
2. Intan / Arie
Wilayah Posyandu Melati I
1. Tinrasida / Tn Wandi
Wilayah Posyandu Kenangan

1. Ny. Siti Tn Dian

2. Ny. Sulastri / Suyana
Wilayah Posyandu Kenangan

1. Ny. Siti Tn Dian

2. Ny. Sulastri / Suyana

Wilayah Posyandu Melati VII

1. Ny. Fitri / Budi

Melakukan VCT Terhadap 7 orang bumil dengan hasil NR

7 Hal-hal yang perlu dilaporkan Tidak Ada

Pelaksana Perjalanan Dinas

Ns. Sri Yuliawati, S.Kep

NIP: 19790720 200701 2 010
 II.         Tiba di Mawar X III.  Berangkat dari : Mawar X
LAMPIRAN 1 :

PERATURAN BUPATI SUKABUMI

Pada Tanggal : 16 Juli 2022 Ke : Puskesmas Ciemas
NOMOR 42 TAHUN 2012 Pada Tanggal : 16 Juli 2022
TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NIP NIP
NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI

TIDAK TETAP DI KABUPATEN SUKABUMI

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

II.         Tiba di Kenanga III.  Berangkat dari : Kenanga
DINAS KESEHATAN :
UPT PUSKESMAS CIEMAS Pada Tanggal : 18 Juli 2022 Ke : Puskesmas Ciemas
Pada Tanggal : 18 Juli 2022
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jln. Raya Ciemas Desa Ciemas Kec. Ciemas 43177 NIP NIP

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) IV.Tiba di : Melati I V. Berangkat dari : Melati I

Nomor : 440/ /ST-pkm cms Pada Tanggal : 19 Juli 2022 Ke : Puskesmas Ciemas
1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Kepala UPTD PKM Ciemas
Pada Tanggal : 19 Juli 2022
2 Nama / NIP Pegawai yang bersangkutan Ns. Sri Yuliawati, S.Kep 19790720 200701 2 010
3 a.    Pangkat dan golongan ruang Penata TK I / III d
b.    Jabatan/instansi b Prengelola HIV AIDS
c.     Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c - NIP NIP
4 Maksud Perjalanan Dinas Mobile VCT Aster V
IV.Tiba di : Aster V V. Berangkat dari :
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum
Pada Tanggal : 20 Juli 2022 Ke : Puskesmas Ciemas
6 a.    Tempat Berangkat a Puskesmas Ciemas
Pada Tanggal : 20 Juli 2022
b.    Tempat tujuan b Wilayah posyandu Mawar X, Melati I, Kenanga, Aster V, Melati VII
7 a.    Lamanya Perjalanan Dinas a 1 Hari
b.    Tanggal Berangkat b 16, 18, 19, 20, 21 Juli 2022
c.     Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c 16, 18, 19, 20, 21 Juli 2022 NIP NIP
8 Pengikut : Nama Tanggal Keterangan
IV.Tiba di : Melati VII V. Berangkat dari : Melati VII
Dede Firmansyah, Skep, Ners Pada Tanggal : 21 Juli 2022 Ke : Puskesmas Ciemas
Pada Tanggal : 21 Juli 2022

9 Pembebanan Anggaran NIP NIP

a.       Instansi a.   VI. Tiba di : Puskesmas Ciemas Telah diperiksa dengan keerangan bahwa perjalanan tersebut atas perintah nya dan
   semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
b.       Mata anggaran b.  
Di Pada Tanggal : 21 Juli 2022
na
  
10 Keterangan lain-lain Be
s Kepala Puskesmas Ciemas
lan
Ke
ja
se
Per
Dikeluarkan di :jal Ciemas
hat
Pada Tanggal an
: 15 Juli 2022
an DEWI APRILIA, S.ST. MM
Kepala
Di Puskesmas Ciemas
nas NIP : 19710527.199101.2.001
Da
la
VI. Catatan Lain - lain
DEWImAPRILIA, S.ST. MM VII. Perhatian
Da
NIP : era
19710527.199101.2.001 PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
h
kealpaannya.
 DAFTAR PENERIMAAN MOBILE VCT DI WILAYAH POSYANDU

MAWAR X, KENANGA, MELATI I, MELATI VII, ASTER V

PADA TANGGAL 16, 18, 19, 20, 21 JUNI 2022

JUMLAH UANG YANG

NO NAMA PETUGAS RINCIAN DITERIMA
TANDA TANGAN

1…......................
1 Ns. Hj. Sri Yuliawati, S.Kep 1 Org X 1 Kl X 5 Posy x Rp. 60.000,- Rp. 300.000,-

3 Dede pirmansyah, S.Kep, Ners 1 Org X 1 Kl X 5 Posy x Rp. 60.000,- Rp. 300.000,- 2…......................

Jumlah Rp. 600.000,-

Terbilang ========= Enam Ratus Ribu Rupiah==============

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

Lunas dibayar tanggal
Pejabat Pelaksana Tekhnis Keuangan/PPTK Bendahara Pembantu Pengeluaran

SUBAGJA AGUS NURYADIN, S.Os

NIP :19641017.198603.1.013 NIP: 1970720.200901.1.002

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran/KPA

DEWI APRILIA, S.ST. MM

NIP : 19710527.199101.2.001