LEMBAR PENGISIAN

NO DATA RINCIAN
1. Nama : PABRIYENTI,Amd.Keb
NIP : 19840217 200604 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda.Tk I , III/b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Alamat : Puskesmas Surian

2. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Posyandu Bayur

3. Dari : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

Ke : Jorong Pasa Surian

4. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari

a. Dari Tanggal : 12 November 2020
b. Sampai Tanggal : 12 November 2020

5. Kendaraan Yang digunakan : Kendaraan Umum

6. Ditetapkan Di : Surian
Tanggal : 12 November 2020

7. Uang Sejumlah
a. Dalam Angka : 100,000
b. Dalam Huruf : ( Seratus ribu rupiah )

Tanggal Terima Kwitansi : 12 November 2020

8. Pembebanan Anggaran : APBD ( BOK )Tahun 2020

9. Sebab Dari : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas a.n. MIMA SALAMAH ,Amd.Keb / NIP.
19801129 200604 2 008 Dalam rangka Kunjungan rumah Pasien Jiwa ke Jorong
Aia Janiah pada tanggal 7 September 2015, dengan SPPD dan Surat Tugas
terlampir.

10. Pasal Anggaran

a. No. Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

11. Pejabat Yang Dikunjungi

a. Nama : MUHAMMAD ALI
b. NIP : 19760727 200906 1 001
c. Jabatan : A/n Wali Nagari Surian
Sekretaris Nagari

12. Nomor SPPD : 094.4 / / Pusk Surian- 2020

13. Nomor Surat Perintah Tugas : 096 / / Pusk Surian - 2020

14. Hasil : Telah Dilaksanakan : Pelayanan Posyandu Bayur di Jorong Pasa Surian

15.
Hasil Laporan Perjalanan Dinas
Posyandu

Kegiatan Hasil
Bayi Ditimbang
Balita Ditimbang
Bumil Yang Diperiksa
Bayi Yang Di Imunisasi
Kader Yang Hadir 5

16.
Data Bendahara Pengeluaran
Pembantu

a. Nama : YUNI RIA LISA, Amd. Keb

b. NIP : 19730620 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT PERINTAH TUGAS

096 / / Pusk Surian - 2020

Dasar 1. Peraturan Bupati No. 57 Tahun 2019 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2019

2. Peraturan Bupati No. 49 Tahun 2019, Tanggal 25 November 2019 tentang Standar Biaya di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : PABRIYENTI,Amd.Keb

NIP : 19840217 200604 2 005
Pangkat Golongan : Penata Muda.Tk I , III/b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Untuk : Pelayanan Posyandu Bayur

Tanggal : 12 November 2020

Tujuan : Jorong Pasa Surian

Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dikerjakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Surian
Pada Tanggal : 12 November 2020

Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin

ZULHAIMI, SKM
Pangkat Penata Tk. I / NIP. 19651217 198703 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

Lembar Ke : 2
Kode No :
No : 094.4 / / Pusk Surian- 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

2. : Nama : PABRIYENTI,Amd.Keb
Nama dan NIP Pegawai yang
diperintahkan mengadakan NIP : 19840217 200604 2 005
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda.Tk I , III/b

b. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Posyandu Bayur

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

b. Tempat tujuan : Jorong Pasa Surian

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 12 November 2020
c. Tanggal kembali : 12 November 2020

8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran : APBD ( BOK )Tahun 2020

a. Instansi : Dinas Kesehatan (Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin)
b. Kode Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

10. Keterangan : Sesuai Dengan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 12 November 2020

Surian , 12 November 2020

Kepala Puskesmas Surian
Kec. Pantai Cermin

DASMAN, SKM
NIP. 19631227 198603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

Lembar Ke : 2
Kode No :
No : 094.4 / / Pusk Surian- 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

2. : Nama : PABRIYENTI,Amd.Keb
Nama dan NIP Pegawai yang
diperintahkan mengadakan NIP : 19840217 200604 2 005
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda.Tk I , III/b

b. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Posyandu Bayur

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

b. Tempat tujuan : Jorong Pasa Surian

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 12 November 2020
c. Tanggal kembali : 12 November 2020

8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran : APBD ( BOK )Tahun 2020

a. Instansi : Dinas Kesehatan (Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin)
b. Kode Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

10. Keterangan : Sesuai Dengan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 12 November 2020

Surian , 12 November 2020

Plh.Kepala Puskesmas Surian
Kec. Pantai Cermin

EKO MARJALIS, SKM

NIP. 19831030 200604 1 006
I. I. SPPD : 094.4 / / Pusk Surian- 2020
Berangkat Dari : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin
(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal : 12 November 2020
Ke : Jorong Pasa Surian

Kepala Puskesmas Surian

Kec. Pantai Cermin

Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631227 198603 1 006
II. Tiba Di : Jorong Pasa Surian Berangkat Dari : Jorong Pasa Surian

Ke : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 November 2020 Pada Tanggal : 12 November 2020

Diketahui Oleh : Diketahui Oleh :

A/n Wali Nagari Surian A/n Wali Nagari Surian
Sekretaris Nagari Sekretaris Nagari

MUHAMMAD ALI MUHAMMAD ALI

NIP. 19760727 200906 1 001 NIP. 19760727 200906 1 001

III. Tiba Kembali Di : Puskesmas Surian Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Kecamatan Pantai tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Cermin semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 12 November 2020 yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin

Nama : DASMAN , SKM

NIP : 19661227 198603 1 006

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
I. I. SPPD : 094.4 / / Pusk Surian- 2020
Berangkat Dari : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin
(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal : 12 November 2020
Ke : Jorong Pasa Surian

Plh.Kepala Puskesmas Surian

Kec. Pantai Cermin

Nama : EKO MARJALIS, SKM

NIP : 19831030 200604 1 004
II. Tiba Di : Jorong Pasa Surian Berangkat Dari : Jorong Pasa Surian

Ke : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 November 2020 Pada Tanggal : 12 November 2020

Diketahui Oleh : Diketahui Oleh :

A/n Wali Nagari Surian A/n Wali Nagari Surian
Sekretaris Nagari Sekretaris Nagari

MUHAMMAD ALI MUHAMMAD ALI

NIP. 19760727 200906 1 001 NIP. 19760727 200906 1 001

III. Tiba Kembali Di : Puskesmas Surian Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Kecamatan Pantai tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Cermin semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 12 November 2020 yang sesingkat-singkatnya.

Plh. Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin

Nama : EKO MARJALIS , SKM

NIP : 19831030 200604 1 004

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
No. Nomor Pada SPJ :
Nomor Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin Kabupaten Solok

Uang Sejumlah : Rp 100,000 ( Seratus ribu rupiah )

Sebab Dari : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas a.n. MIMA SALAMAH ,Amd.Keb / NIP. 19801129 200604 2 008
Dalam rangka Kunjungan rumah Pasien Jiwa ke Jorong Aia Janiah pada tanggal 7 September
2015, dengan SPPD dan Surat Tugas terlampir.

Diterima Tanggal : Setuju Bayar Surian , 12 November 2020

Dibayar Tanggal : Kuasa Pengguna Anggaran Yang Terima
Dibukukan Tanggal :
No. Folio Buku Kas :

ZULHAIMI, SKM Nama : PABRIYENTI,Amd.Keb

Barang yang sudah dibeli telah diterima dalam
keadaan baik dan telah dibukukan sebagai NIP. 19651217 198703 1 006 Alamat : Puskesmas Surian

No. ………………….. Tanggal. …………………………… Lunas Dibayar Telah Diperiksa Oleh

Bendahara Pengeluaran Pembantu PPK - SKPD Dinas Kesehatan
Oleh : …………………………………………………….....…..

YUNI RIA LISA, Amd. Keb LINDA WAHYUNI

NIP. 19730620 199301 2 001 NIP. 19640703 198412 2 001
 PUSKESMAS SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Pelayanan Posyandu Bayur

Waktu : Tanggal : 12 November 2020

Tempat : Jorong Pasa Surian

Dasar : Surat Perintah Tugas

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 12 November 2020

Yang Melaksanakan : Nama : PABRIYENTI,Amd.Keb

Perjalanan Dinas NIP : 19840217 200604 2 005

Nama : FAJARIATI,Amd.Keb
NIP : 19660311 198703 2 002

Hasil : Telah Dilaksanakan : Pelayanan Posyandu Bayur di Jorong Pasa

Surian

Masalah Yang Dihadapi :

Saran Pemecahan Masalah :

Surian , 12 November 2020

Pelapor

PABRIYENTI,Amd.Keb
NIP. 19840217 200604 2 005

FAJARIATI,Amd.Keb
NIP. 19660311 198703 2 002
 PUSKESMAS SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Pelayanan Posyandu Bayur

Waktu : Tanggal : 12 November 2020

Tempat : Jorong Pasa Surian

Dasar : Surat Perintah Tugas

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 12 November 2020

Yang Melaksanakan : Nama : PABRIYENTI,Amd.Keb

Perjalanan Dinas NIP : 19840217 200604 2 005

Nama : FAJARIATI,Amd.Keb
NIP : 19660311 198703 2 002

Hasil : Telah Dilaksanakan : Pelayanan Posyandu Bayur di Jorong Pasa

Surian

NO KEGIATAN HASIL
1 Bayi Ditimbang
2 Balita Ditimbang
3 Bumil Yang Diperiksa
4 Bayi Yang Di Imunisasi
5 Kader Yang Hadir 5

Masalah Yang Dihadapi :

Saran Pemecahan Masalah :

Surian , 12 November 2020

Pelapor

PABRIYENTI,Amd.Keb
NIP. 19840217 200604 2 005

FAJARIATI,Amd.Keb
NIP. 19660311 198703 2 002