DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS BAAMANG I
Jln. Kapuas No. 41 Sampit Kode Pos 74311
Telp. (0531) 23983
Email: puskesmasbaamang01@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor : / PKM-BI / ST / IX / 2022

Dasar : 1. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2020 Tentang APBD Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun
Anggaran 2022
2. Peraturan Bupati Nomor 6 Tahun 2020 Tentang Penjabaran APBD Kabupaten Kotawaringin
Timur Tahun Anggaran 2022

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Supriadi, SKM., M.A.P.

NIP. : 19750905 199502 1 001
Pangkat / Golongan : Penata, III / c
Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Nama : Wagiyo
NIP. : 19641012 198803 1 012
Pangkat / Golongan : Penata, III / c
Jabatan : Kasubag TU

3. Nama : dr. Rosalina

NIP. : 19680910 200212 2 002
Pangkat / Golongan : Pembina TK.I, IV / b
Jabatan : Dokter Ahli Madya

4. Nama : dr. Suman Wangi

NIP. : 19701105 200212 1 005
Pangkat / Golongan : Pembina TK.I, IV / b
Jabatan : Dokter Ahli Madya

Untuk : Melaksanakan Kegiatan …

Tanggal : …

Tujuan : …
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama penugasan selama 1 (satu) hari
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang memberi tugas;
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Sampit
Pada Tanggal : 08 September 2022
Kepala Puskesmas Baamang I

SUPRIADI, SKM., M.A.P.

Penata / III c
NIP.19750905 199502 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS BAAMANG I
Jln. Kapuas No. 41 Sampit Kode Pos 74311
Telp. (0531) 23983
Email: puskesmasbaamang01@yahoo.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baamang I TA 2022
Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan 1. Supriadi, SKM., M.A.P. / 19750905 199502 1 001
2. Wagiyo / 19641012 198803 1 012
2
3. dr. Rosalina / 19680910 200212 2 002
4. dr. Suman Wangi / 19701105 200212 1 005
a Pangkat dan Golongan PP. No. 6 Tahun 1997 1. Penata, III / c
2. Penata, III / c
3. Pembina TK.I, IV / b
4. Pembina TK.I, IV / b
3 b Jabatan/Instansi 1. Kepala Puskesmas
2. Kasubag TU
3. Dokter Ahli Madya
4. Dokter Ahli Madya
c Tingkat menurut perjalanan dinas Biasa

4 Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan …

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a Tempat Berangkat Puskesmas Baamang I
6
b Tempat Tujuan …
a Lamanya perjalanan dinas 1 hari
7 b Tanggal berangkat 09 September 2022
c Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru 09 September 2022
Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan
8
1
Pembebanan Anggaran : DPA - SKPD Tahun 2022
9 a Instansi Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Timur
b Kode Rekening 5.2.2.33.01
10 Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sampit
PADA TANGGAL : 09 September 2022

Kuasa Pengguna Anggaran TA 2022

SUPRIADI, SKM., M.A.P.

NIP.19750905 199502 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Baamang I
(tempat kedudukan)
Ke : …

Pada Tanggal : 09 September 2022

Kepala Puskesmas Baamang I

SUPRIADI,SKM., M.A.P.
NIP. 19750905 199502 1 001

II. Tiba di : … Berangkat dari : …

Ke : Puskesmas Baamang I
Pada tanggal : 09 September 2022 Pada tanggal : 09 September 2022
Pejabat yang Berwenang : Pejabat yang Berwenang :

III.Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Pejabat yang Berwenang : Pejabat yang Berwenang :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Pejabat yang Berwenang : Pejabat yang Berwenang :

V Tiba kembali di : Puskesmas Baamang I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 09 September 2022 tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Baamang I Kuasa Pengguna Anggaran TA 2022

 SUPRIADI,SKM., M.A.P. SUPRIADI,SKM., M.A.P.
NIP. 19750905 199502 1 001 NIP. 19750905 199502 1 001

VI.CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara Apabila
menderita kerugian akibat kesahalan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit Kode Pos 74352
Telp. (0531) 21033 Fax. (0531) 30739
Email : dinkeskotim@gmail.com Website : dinkes.kotimkab.go.id
Lembar ke : I, II, III, IV, V, VI
Kode Nomor :
#REF!

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kuasa Pengguna Anggaran Sekretariat Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotawaringin Timur TA. 2015

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan #REF!

perjalanan dinas #REF!
#REF!
#REF!
3. a. Pangkat dan Golongan a. #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
b. Jabatan / Instansi b. #REF!
#REF!
#REF!
#REF!

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat a. Sampit

b. Tempat Tujuan b. #REF!

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ####REF!

b. Tanggal berangkat b. #REF!
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c. #REF!

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran:
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun b. 1.02.01.22.13.5.2
10
Keterangan lain-lain
.
Dikeluarkan di : Sampit
Pada Tanggal : #REF!
Pejabat yang memberikan SPD.,
 WIGNYO SUSANTO, SE.
Tembusan, Kepada Yth: NIP. 19640324 199302 1 002
 I. Berangkat dari : Sampit
( tempat kedudukan )
Pada Tanggal : #REF!
Ke : #REF!

An. Kepala Dinas Kesehatan

Sekretaris Dinas Kesehatan

WIGNYO SUSANTO, SE.

NIP. 19640324 199302 1 002
II. Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!
Pada Tanggal : #REF! Ke : Sampit
Pada Tanggal : #REF!
Kepala UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran, Kepala UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran,

III. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada Tanggal : #REF! Ke : Sampit
Pada Tanggal : #REF!

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Sampit Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : #REF!
singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Sekretariat Dinas Kesehatan
Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur TA. 2015

WIGNYO SUSANTO, SE. WIGNYO SUSANTO, SE.

NIP. 19640324 199302 1 002 NIP. 19640324 199302 1 002

VI. Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Sampit
( tempat kedudukan )
Ke : #REF!
Pada Tanggal : #REF!
An. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris Dinas Kesehatan

WIGNYO SUSANTO, SE.

NIP. 19640324 199302 1 002

Samuda Samuda
#REF!
#REF!

Kepala UPTD. Puskesmas Samuda, Kepala UPTD. Puskesmas Samuda,

dr. Muhammad Ja'far dr. Muhammad Ja'far

NIP. 19820425 200904 1 002 NIP. 19820425 200904 1 002

IV.

V. Tiba kembali di : Sampit Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat kedudukan)
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : #REF! singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Sekretariat Dinas Kesehatan

Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Timur TA. 2015

WIGNYO SUSANTO, SE. WIGNYO SUSANTO, SE.

NIP. 19640324 199302 1 002 NIP. 19640324 199302 1 002
VI. Catatan lain-lain
VII PERHATIAN :
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. (0531) 21033 Fax. (0531) 30739
Website: dinkes.kotimkab.go.id., Email: dinkeskotim@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : #REF!

Dasar : 1. #REF!
Nomor : #REF! tanggal #REF!
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas An. #REF!
#REF! tanggal #REF!
Dalam Rangka : #REF!
Tujuan : #REF!
Isi Laporan :
Data : - Kegiatan dihadiri Pimpinan dan staf Puskesmas Pundu serta Tim BOK Dinas Kesehatan Kab.
Kotim termasuk dari Pustu dan Poskesdes, serta dibuka oleh Kepala Puskesmas Pundu
- Setiap pengelola program memaparkan hasil capaian kegiatan programnya pada tahun 2014
dan semester I tahun 2015 beserta masalah dan solusi yang telah dilakukan.
- Paparan dimulai dari program kesehatan ibu dan anak, gizi, imunisasi, penanggulangan
penyakit menular dan tidak menular termasuk surveilans dan ditanggapi utusan dari pelaksana
Pustu/Poskesdes dan Dinas Kesehatan Kab. Kotim.

Analisa : - Kegiatan berjalan sesuai dengan jadwal yang ditentukan

- Ada komunikasi dua arah dan umpan balik dari pengelola program dan petugas
pustu/poskesdes serta tanggapan dari tim Dinas Kesehatan dalam mengenali masalah dan
mencarikan solusi atas permasalahan yang terjadi di lapangan.
- Sebagian desa di Kecamatan Cempaga Hulu yang merupakan wilayah kerja Puskesmas Pundu
tidak mempunyai bidan, akibatnya cakupan kunjungan ibu hamil dan persalinan oleh tenaga
kesehatan di bawah target pada beberapa desa, tetapi ada pula desa yang mencapai hasil
melebihi target yang ditentukan berdasarkan jumlah penduduk setempat.

- Pada beberapa desa, cakupan imunisasi tidak balance dengan hasil cakupan kesehatan ibu dan
anak, lebih banyak cakupan imunisasinya dibandingkan dengan cakupan KIAnya.

Evaluasi : - Sebagian petugas puskesmas belum mampu menganalisa permasalahan terkait dengan hasil
cakupan program yang menjadi tanggung jawabnya, sehingga belum mampu mengatasi
permasalahan dengan baik.
- PWS program terkait belum berjalan optimal, sehingga permasalahan baru diketahui pada
akhir tahun, ketika cakupan program tidak tercapai.

Kesimpulan dan saran :

Lokakarya mini puskesmas berjalan lancar, walaupun tanpa pengeras suara dan gangguan pada
proyektor.
Perlu bimbingan lebih intensif terhadap petugas di lapangan dalam pembuatan Pemantauan
Wilayah Setempat disertai daftar tilik terkait hal-hal yang harus dilakukan di lapangan, agar
dapat mengenali dan mengatasi permasalahan secara cepat dan tepat.

Penutup :
Demikian laporan perjalanan ini dibuat, sebagai pertanggungjawaban tugas, untuk menjadi dasar dalam tindak
lanjut kegiatan.
 Sampit, #REF!
Mengetahui : Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas,
Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih,
Err:540 1. ###

2. ###

0 3. ###
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. (0531) 21033 Fax. (0531) 30739
Website: dinkes.kotimkab.go.id., Email: dinkeskotim@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : #REF!

Dasar : 1. #REF!
Nomor : #REF! tanggal #REF!
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas An. #REF!
#REF! tanggal #REF!
Dalam Rangka : #REF!
Tujuan : #REF!

Isi Laporan :
Data : - Kegiatan di Desa Beringin Agung diawali dengan menemui Sekretaris Desa Beringin Agung
di Kantor Kepala Desa (berhubung Kepala Desa masih ada kegiatan di ibukota kabupaten /
dinas luar) serta bertemu dengan bidan desa, di Desa Gunung Makmur diawali dengan
bertemu langsung dengan Kepala Desa dan bidan desa serta kader kesehatan Desa Gunung
Makmur, sedangkan di Desa Bakti Karya, hanya bertemu dengan Kaur Pemerintahan,
dikarenakan Kepala Desa tidak berada di tempat/masih Dinas Luar.

- Desa Beringin Agung mempunyai 1 poskesdes dengan 1 orang bidan yang bertempat tinggal
di poskesdes dan 1 Puskesmas Pembantu yang juga bertempat tinggal di Pustu tersebut.
Sedangkan Desa Gunung Makmur mempunyai 1 Puskesmas Pembantu ditempati oleh
perawat, sedangkan Poskesdesnya rusak berat, sehingga petugasnya bertempat tinggal dan
melayani masyarakat di rumahnya sendiri. Untuk Desa Bakti Karya, bidan dan perawat
bertempat tinggal dan melayani masyarakat di Pustu. Pada ketiga desa tersebut, petugas
standby 24 jam di desa, kecuali apabila ada kegiatan/keperluan yang mengharuskan petugas
untuk keluar.
- Desa Beringin Agung dan Desa Gunung Makmur hampir seluruhnya menggunakan WC sesuai
standar kesehatan, sehingga keduanya direncanakan sebagai desa bebas dari buang air besar
sembarangan (ODF = open defecation free)
- Desa Beringin Agung mempunyai 1 posyandu dengan jumlah kader 7 orang, Desa Gunung
Makmur posyandunya 1 buah dengan jumlah kader 5 orang, dan Desa Bakti Karya
mempunyai Posyandu 1 buah dengan kader sebanyak 6 orang.
Sekolah di Desa Beringin Agung dan Desa Gunung Makmur masing-masing terdiri dari SD 1
buah dan TK 1 buah, sedangkan di Desa Bakti Karya telah ada SMP Satap (satu atap). Semua
sekolah belum menerapkan program UKS, tidak ada ruangan, struktur, rapat ataupun program
kerjanya. Sekolah juga belum menerapkan kawasan tanpa rokok, ditandai dengan tidak adanya
larangan merokok di lingkungan sekolah dan masih adanya guru dan tenaga lainnya yang
merokok di lingkungan sekolah, Bahkan lingkungan SD di Desa Gunung Makmur agak kotor,
walaupun jumlah WCnya cukup.

- Persalinan di seluruh desa masih dilakukan di rumah, dikarenakan sarana dan prasarana di
fasilitas kesehatan tidak mendukung.

Analisa : - Operasional sarana kesehatan di seluruh desa yang dikunjungi belum optimal, lebih fokus pada
pengobatan, belum mengarah pada upaya promotif dan preventif, terutama untuk upaya
pemberdayaan masyarakat dan kemitraan dengan masyarakat dan dunia usaha.
 - Pemberdayaan masyarakat belum optimal, walaupun untuk Desa Gunung Makmur telah
dilakukan pemicuan dan telah ada proyek CWSH pada beberapa tahun lalu.
- Sekolah di ketiga desa yang dikunjungi belum melaksanakan program UKS, karena tidak ada
ruangan, struktur organisasi, program kerja, laporan kegiatan maupun notulen rapat UKS.
- Persalinan masih dilakukan di rumah, dikarenakan sarana prasarana di fasilitas kesehatan tidak
mendukung.
Evaluasi : - Kesiapsiagaan masyarakat, ketika ada yang akan melahirkan, di Desa Beringin Agung, Desa
Gunung Makmur dan Desa Bakti Karya, menggunakan mobil milik warga setempat yang siap
digunakan, jika sewaktu-waktu ada yang memerlukan. Desa Gunung Makmur telah ada dana
sosial ibu bersalin (Dasolin), arisan ibu hamil, sedangkan Desa lainnya tidak ada.

Seluruh desa belum melaksanakan proses desa siaga aktif, seperti SMD, MMD, maupun untuk
pengambilan keputusan dalam pelaksanaan Desa siaga aktif.
Kesimpulan dan saran :
Perlu dilakukan sinkronisasi dengan lintas sektor terkait, berkenaan dengan program lintas
sektor yang berhubungan dengan kesehatan, sehingga dapat meningkatkan peran masyarakat
dalam mewujudkan desa siaga aktif.

Penutup :
Demikian laporan perjalanan ini dibuat, sebagai pertanggungjawaban tugas, untuk menjadi dasar dalam tindak
lanjut kegiatan.

Sampit, #REF!
Mengetahui : Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas,
Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih,
Err:540 1. ###

2. ###

3. ###
NUGROHO KUNCORO YUDHO
NIP. 19770228 199702 1 002 4. ###
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

###
Tanggal : #REF!

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya transport
Transport 3 org x 1 kl PP Rp 150,000 450,000.00

2 Uang harian -

3 Penginapan -

JUMLAH 450,000.00
#REF!

Telah dibayar sejumlah Sampit, January 2023

Rp 450,000.00 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 450,000.00
Menyetujui:
Pengguna Anggaran/ Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,
Kuasa Pengguna Anggaran

WIGNYO SUSANTO, SE. SYA'IR, S.Sos. #REF!

NIP. 19640324 199302 1 002 NIP. 19630916 198611 1 001 #REF!

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp
Yang telah dibayar semula : Rp
Sisa kurang / lebih : Rp

PPK - SKPD

MULYADI
NIP. 19650205 198603 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. (0531) 21033 Fax. (0531) 30739
Website: dinkes.kotimkab.go.id., Email: dinkeskotim@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094.1/ / DK-Kotim/ II /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.
NIP. : 19681114 200003 1 005
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kotim

MENUGASKAN:

1. Nama : ERDIANA, S.KM., M.Si.

NIP. : 19690420 199303 2 006
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Ka Bid. Promosi dan Pengembangan Upaya Kesehatan

2. Nama : MUNAWAR KHOLIL, S.KM.

NIP. : 19630527 198603 1 014
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Ka Sie Penyehatan Lingkungan

3. Nama : KUSNUL HIDAYATI, S.KM.

NIP. : 19720314 199212 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Ka. Sie Kesehatan Keluarga dan Gizi

4. Nama : JEPI MINOLTA, SE.

NIP. : -
Pangkat / Golongan : -, -
Jabatan : Pelaksana Bidang Promosi dan Pengembangan Upaya Kesehatan

Untuk mengikuti Pertemuan Pengembangan Model Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS di Sampit
pada tanggal
s/d. Err:520
Demikian Surat Tugas ini dibuat, agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sampit
Pada Tanggal : January 2023

Kepala Dinas,
dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.
Pembina Tingkat I
NIP. 19681114 200003 1 005