DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH

Jalan.PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh - I Kecamatan Danau Sembuluh kode Pos 74261
email: puskesmasdanausembuluh@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 0667/PKM-DS/IV/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 1. dr.Ratih Eka Fitri / 19920826 202203 2 003
2. Harisma Amalia, A.Md.Kep/19950421 201903 2 005
3. Norliana, SKM/ -
4. Syahrul Ramadhan, S.Kep,Ns/ -

3. a. Pangkat / Golongan ruang gaji menurut PP a. Penata Muda Tk.I/ III b

No.6 tahun 1997. b. Pengatur/ II c

b. Jabatan/Instansi b. - Staf UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

- Staf UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
- Staf UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
- Staf UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Perjalanan Dinas Tetap

Dalam Rangka Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM
Di Desa Sembuluh II

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

b. Tempat tujuan b. Sembuluh I

7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 19 April 2022

c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 19 April 2022

8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Keterangan

9. Pembebanan mata anggaran

a. Instansi/Proyek : UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
b. Mata Anggaran : DPA Nomor 1.02.0.00.0.00.01.00.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sembuluh
PADA TANGGAL : 18 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

RAMASIH, SKM
Penata Muda Tk. I / IIIb
NIP. 19761220 200604 2 017
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

Pada Tanggal : 19 April 2022

Ke : Desa Sembuluh II
Kepala UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

RAMASIH, SKM
Penata Muda Tk. I / IIIb
NIP. 19761220 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sembuluh II Berangkat dari : Desa Sembuluh II

Pada Tanggal : 19 April 2022 Ke : UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
Pada Tanggal : 19 April 2022

Kepala Desa Sembuluh II Kepala Desa Sembuluh II

AHMAD SYUKUR AHMAD SYUKUR

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas dan
Pada Tanggal : 20 April 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan / Dinas

Kepala UPTD Puskesmas Danau Sembuluh Kuasa Pengguna Anggaran

RAMASIH, SKM RAMASIH, SKM

Penata Muda Tk. I / IIIb Penata Muda Tk. I / IIIb
NIP. 19761220 200604 2 017 NIP. 19761220 200604 2 017
VI. Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang Menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
Para Pejabat Yang Mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT : VII/RW : 02 Desa Sembuluh - I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email: puskesmasdanausembuluh@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 0666/PKM-DS/IV/2022

Dasar : 1 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 5 Tahun 2021 Tentang ketentuan pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Seruyan;

2 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 188.45/7/2022 Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Seruyan Tahun Anggaran 2022.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama/NIP : dr.Ratih Eka Fitri / 19920826 202203 2 003

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I/ III b
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
2 Nama/NIP : Harisma Amalia, A.Md.Kep/19950421 201903 2 005
Pangkat / Golongan : Pengatur/ II c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
3 Nama/NIP : Norliana, SKM/ -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
4 Nama/NIP : Syahrul Ramadhan, S.Kep, Ns
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

Untuk : Melaksanakan Kegiatan posbindu PTM desa sembuluh II

Ketentuan : 1 Lama Perjalanan dinas 1(Satu) hari pada tanggal 19 April 2022
2 Melaporkan kepada Pejabat ditempat tujuan
3 Melaporkan secara tertulis kepada Pejabat Pemberi Perintah setelah melaksanakan Tugas
4 Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5 Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
6 Dibebankan melalui Pos Anggaran Belanja SKPD Belanja: 1.02.0.00.0.00.01.00.5.1.02.04.01.0003

Dikeluarkan di : Sembuluh
Pada tanggal : 18 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

RAMASIH, SKM
NIP. 19761220 200604 2 017
Tembusan :

1 Atasan langsung Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas

2 Bendahara Pengeluaran Dinas / Badan / Satuan Unit Kerja yang bersangkutan