PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIL
Jl.Hang Jebat No.15 Pekanbaru, Riau
Telp (0761) 21640, Pos el : puskesmassail@gmail.com

Nomor:
Lembar ke:
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Plt.Kepala Puskesmas Sail

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : S. Nurmiati Sinaga

NIP. 19630119 198503 2 008
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 : a. Penata Tk I / III d
Tahun 1997
b. Jabatan : b. Nutrisionis Penyelia

4. Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pembinaan Posyandu

esehatan Nasional

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Darat

6. Tempat berangkat : a. Puskesmas Sail

Tempat tujuan : b. Tujuan : 1.Posy.Mayang Kelapa, Kel.Suka
Mulia
2.Posy.Azzahra, Kel. Suka Mulia
3. Posy. Kemala, Kel. Suka Mulia
4. Posy. Kasih Ibu, Kel. Suka
Mulia

7. a. Lamanya perjalan dinas : a. 4 (empat) hari

b. Tanggal berangkat : b. Tanggal 08, 12, 14, 15 – 02 - 2019

c.Tanggal harus kembali : c. Tanggal 08, 12, 14, 15 – 02 - 2019

8. Pembebanan angggaran
a. Instansi /Proyek : a.Puskesmas Sail
b. Mata anggaran : b.No. Rek1.01.02.1.01.02.01.33.18.5.2.2.31.01

DAK Non FisikSubbidang BOK TA 2019

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 02 Februari 2019
Plt. KepalaPuskesmas Sail

Jenny Susantri, S. Farm. Apt

NIP. 198110312005012006
 Berangkat dari : Puskesmas Sail
Ke : 1.Posy.Mayang Kelapa,
Kel.Suka
Mulia
2.Posy.Azzahra, Kel.
Suka Mulia
3. Posy. Kemala, Kel.
Suka Mulia
4. Posy. Kasih Ibu, Kel.
Suka Mulia
Pada Tanggal : 08, 12, 14, 15 Februari
2019

Plt. Kepala Puskesmas Sail

Jenny Susantri, S. Farm. Apt

NIP. 198110312005012006

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

Berangkat Kembali
Tempat Kedudukan
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Posyandu Mayang 08 – 02 - 2019 08 – 02 - 2019

Kelapa Kel. Suka

Mulia

Posyandu Azzahra
Kel. Suka Mulia 12 – 02 - 2019 12 – 02 - 2019

Posyandu Kemala
14 – 02 - 2019 14 – 02 - 2019
Kel. Suka Mulia

Posyandu Kasih Ibu 15 – 02 - 2019 15 – 02 - 2019

Kel. Suka Mulia

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Tiba kembali di: Puskesmas Sail
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 08, 12, 14, 15 Februari
2019
Pejabat yang memberi perintah
Plt. Kepala PuskesmasSail
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Plt. Kepala Puskesmas Sail

Jenny Susantri, S. Farm

Jenny Susantri, S. Farm NIP. 19811031 200501 2 006
NIP. 19811031 200501 2 006

Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. (angka 3) Surat Edaran Peraturan
Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296/PK/1/4/1974
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
KEPADA YTH : Plt. Kepala Puskesmas Sail
DARI : ImasRohayati
TANGGAL : 13 Maret 2019
PERIHAL : KegiatanPelayanan di Posyandu

I. DASAR
a. PMK No.3 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis penggunaan dana DAK
Non Fisik Subbidang Kesehatan
b. Surat Perintah Tugas Nomor :440/PKM-SAIL/BOK/…
c. DPA PUSKESMAS : 1.01.02.1.01.02.01.33.18.5.2.2.31.01

II. WAKTU DAN TEMPAT

Waktu :Rabu 13Maret 2019
Tempat : PosyanduBougenvile

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

a. .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
b. .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
c. .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
d. .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
e. ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

Demikian Laporan ini disampaikan untuk dapat menjadi Periksa.

Pekanbaru,2019

ImasRohayati
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIL
Jl.Hang Jebat No.15 Pekanbaru, Riau
Telp (0761) 21640, Pos el : puskesmassail@gmail.com

Pekanbaru
SURAT PERINTAH TUGAS
EMAIL :NO : 440/PKM-SAIL/BOK/…
puskesmassail@gmail.com
DASAR
1. PMK No.3 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis penggunaan
dana DAK Non Fisik bidang kesehatan
2. DPA PUSKESMAS : 1.01.02.1.01.02.01.33.18.5.2.2.31.01

MEMERINTAHKAN

KEPADA : Nama : Merry Aztrida, AM. Keb

NIP : 198604202009032002
Pangkat/Gol : PenataMuda / III a
Jabatan :BidanPelaksana

UNTUK : KegiatanPelayanan di Posyandu pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 03Januari 2019
Tempat : PosyanduFadilah I

Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan

penuh rasa tanggung jawab.

DITETAPKAN DI : PEKANBARU
PADA TANGGAL : 02 Januari2019
Plt.Kepala Puskesmas Sail

Jenny Susantri, S.Farm. Apt

NIP. 198110312005012006
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIL
Jl.Hang Jebat No.15 Pekanbaru, Riau
Telp (0761) 21640, Pos el : puskesmassail@gmail.com

Pekanbaru
SURAT PERINTAH TUGAS
EMAIL :NO : 440/PKM-SAIL/BOK/…
puskesmassail@gmail.com
DASAR
1. PMK No.3 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis
penggunaan dana DAK Non Fisik bidang kesehatan
2. DPA PUSKESMAS : 1.01.02.1.01.02.01.33.18.5.2.2.31.01

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

NO Nama Gol TglPerjalanan Tempattujuan

1 Jenny Susantri,S.Farm.Apt 1. 03 - 01 - 2019 1.Kel.Suka Maju

IVa
2. 08- 01 - 2019 2.Kel.Suka Mulia

3. 09- 01 - 2019 3.Kel.Suka Mulia

2 dr. BertySania 1. 03 - 01 - 2019 1.Kel.Suka Maju

III c 2. 08- 01 - 2019 2.Kel.Suka Mulia

3. 09- 01 - 2019 3.Kel.Suka Mulia

3 KarminaDewi, SST 1. 03 - 01 - 2019 1.Kel.Suka Maju

III b 2. 08- 01 - 2019 2.Kel.Suka Mulia

3. 09- 01 - 2019 3.Kel.Suka Mulia

4 S.NurmiatiSinaga 1. 03 - 01 - 2019 1.Kel.Suka Maju

III d 2. 08- 01 - 2019 2.Kel.Suka Mulia

3. 09- 01 - 2019 3.Kel.Suka Mulia

Maksud Perjalanan: Perjalanan dinas dalam rangka Intervensi Pada

Keluarga.Pembiayaanperjalanandibebankanpada : Dana BantuanOperasionalKesehatan
(BOK DAK NON FISIK) TA2019.

Demikiansurattugasinidibuatuntukdapatdilaksanakansebaik-baiknya.

DITETAPKAN DI : PEKANBARU
PADA TANGGAL : 02 Januari2019
Plt.Kepala Puskesmas Sail

Jenny Susantri, S.Farm. Apt

NIP. 198110312005012006
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIL
Jl.Hang Jebat No.15 Pekanbaru, Riau
Telp (0761) 21640, Pos el : puskesmassail@gmail.com

Nomor:
Lembar ke:
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Plt.KepalaPuskesmas Sail

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Merry Aztrida, AM. Keb

NIP. 1986042020092002
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 : a.PenataMuda / III a
Tahun 1997
b. Jabatan : b. BidanPelaksana

4. Maksud perjalanan dinas : Kegiatanpelayanan di Posyandu

esehatan Nasional

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Darat

6. Tempat berangkat : a. Puskesmas Sail

Tempat tujuan : b. Tujuan : 1. Posy.FadilaahI,Kel.Suka
Mulia

7. a. Lamanya perjalan dinas : a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : b. Tanggal 03 - 01 - 2019

c.Tanggal harus kembali : c. Tanggal 03 - 01 - 2019

8. Pembebanan angggaran
a. Instansi /Proyek : a.Puskesmas Sail
b. Mata anggaran : b.No. Rek 1.01.02.1.01.02.01.33.18.5.2.2.31.01

DAK Non FisikSubbidang BOK TA 2019

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 02 Januari 2019
Plt. KepalaPuskesmas Sail

Jenny Susantri, S. Farm. Apt

NIP. 198110312005012006
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIL
Jl.Hang Jebat No.15 Pekanbaru, Riau
Telp (0761) 21640, Pos el : puskesmassail@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Merry Aztrida, AM.Keb

NIP : 198604202009032002

Jabatan : BidanPelaksana

Berdasarkan Surat Tugas tanggal : 02 Januari 2019, Nomor : 440/PKM-SAIL/BOK/.... dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

Satuanhari Jumlah total

NO Uraian Jumlahhari
(Rp)

Transport dr Puskesmas Sail

untuk melaksanakan Kegiatan
Pelayanan di Posyandu
1
Tgl 03/01/2019 1
OH 75000 75000
Tgl 08/01/2019 1
OH 75000 75000

JUMLAH 2 150000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 2019

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan

KuasaPenggunaAnggaranPerjalananDinas

Jenny Susantri, S.Farm. Apt Merry Aztrida,AM.Keb

NIP 198110312005012006 NIP 198604202009032002

 HASIL VERIFIKASI
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH / TRANSPORT

Setelah dilakukan verifikasi terhadap dokumen pertanggungjawaban Program

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) untuk :
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :
dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN UNIT SATUAN JUMLAH KET

COST UANG (Rp)
1 Transport Pendataan KS 1 OH 100.000
2 Transport Intervensi KS 2 OH 200.000
3

JUMLAH 3 OH 300.000

Dengan ini dinyatakan SESUAI/ TIDAK SESUAI (Coret yang tidak perlu)

Pengesahan atas tagihan –tagihan sebagaimana tersebut diatas telah dilakukan

sesuai dengan peraturan dan prosedur yang berlaku untuk di proses selanjutnya.

Pekanbaru, Januari 2019

Tim Pengelola BOK

Puskesmas ............................

..............................................
NIP.

KELENGKAPAN BERKAS

DPA LPD
POA Dokumentasi
RBA Daftar Riil
SPT Daftar Tanda Terima
SPPD Kwitansi
RUP Kegiatan

Dengan ini dinyatakan LENGKAP/ TIDAK LENGKAP (Coret yang tidak perlu).

Pekanbaru, Januari 2019

Tim Pengelola BOK

Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

............................................
NIP.
 HASIL VERIFIKASI
BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN

Setelah dilakukan verifikasi terhadap dokumen pertanggungjawaban Program

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) untuk :
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :
dengan rincian sebagai berikut :

HARGA JUMLAH
NO URAIAN JUMLAH SATUAN KET
SATUAN UANG (Rp)
1 Belanja Makanan dan
Minuman Pertemuan
Sosialisasi Pis-PK
- Nasi Kotak 50 Ktk 27.000
- Snack 50 Ktk 13.000
TOTAL

Dengan ini dinyatakan SESUAI/ TIDAK SESUAI (Coret yang tidak perlu)

Pengesahan atas tagihan –tagihan sebagaimana tersebut diatas telah dilakukan

sesuai dengan peraturan dan prosedur yang berlaku untuk di proses selanjutnya.

Pekanbaru, Januari 2019

Tim Pengelola BOK

Puskesmas ............................

..............................................
NIP.

KELENGKAPAN BERKAS

DPA Kwitansi
POA Undangan
RBA Daftar Hadir
Surat Pesanan Laporan Pertemuan
Faktur Dokumentasi
Kelengkapan Dokumen Penyedia RUP Kegiatan
KAK DLL

Dengan ini dinyatakan LENGKAP/ TIDAK LENGKAP (Coret yang tidak perlu).

Pekanbaru, Januari 2019

Tim Pengelola BOK

Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

............................................
NIP.