PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2016

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2016, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : EVI YULIANA, AMD. KEB

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Bidan

1. Nama : SRINOVI ISRAWATI Z, S. ST

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Bidan

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Kesehatan Reproduksi di Sekolah SMP 1 Kulisusu, Sekolah
SMP 3 Kulisusu, SMP 6 Kulisusu, SMPN 5 Kulisusu dari tanggal 2 Februari s/d 5 Februari
2016.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 2 Februari 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2016

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran DASMIN, SKM

EVI YULIANA, AMD. Keb /-
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan golongan a. -

b. Jabatan / Instansi b. Bidan / Puskesmas Kulisusu
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Kesehatan

Reproduksi

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Kulisusu

b. Tempat tujuan b. Sekolah SMP 1 Kulisusu, Sekolah SMP 3
Kulisusu, SMP 6 Kulisusu, SMPN 5 Kulisusu.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 2 Februari 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 5 Februari 2016

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Srinovi Israwati z, S.ST 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
b. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 2 Februari 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2016

Tanggal : 2 Februari 2016

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2016

Tanggal : 2 Februari 2016

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Sekolah SMP 1 Kulisusu, Sekolah SMP 3 Kulisusu,
SMP 6 Kulisusu, SMPN 5 Kulisusu
2. Bentuk kegiatan : Penyuluhan kesehatan Pemerikasaan fisik dan mental
Emosional
3. Sasaran kegiatan : Anak Sekolah
4. Materi kegiatan : Penyuluhan Kesehatan Reproduksi

Hasil perjalanan dinas : 1. Terlaksananya Kegiatan Penyuluhan Kesehatan reproduksi

2. Dengan adanya Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Reproduksi suatu kondisi
Sehat yang menyangkut system fungsi dan proses reproduksi pada masa
Remaja dimana pada saat ini masa transisi dan ditandai berbagai perubahan
Fisik, Emosi, dan Psikis. Perubahan fisik yang secara cepat yang tidak
Seimbang dan perubahan kejiwaan dalam lingkungan sosial.
3. Daftar Hadir Penyuluhan Kesehatan Reproduksi terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 6 Februari 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

DASMIN, SKM EVI YULIANA, AMD. KEB

NIP.19661231 198703 1 097
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2016

Tanggal : 2 Februari 2016

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Sekolah 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, - - 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Wa Ode Yuli Indriani, AMK Evi Yuliana, Amd. Keb

NIP.19820711 200604 2 025

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVI YULIANA, AMD. KEB
Nip : 19651231 198603 2 050
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2016 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Sekolah @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, - - 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Dasmin, SKM Evi Yuliana, Amd. Keb

NIP.19661231 198703 1 097
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2016

Tanggal : 2 Februari 2016

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2016

Tanggal : 2 Februari 2016

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Sekolah SMP 1 Kulisusu, Sekolah SMP 3 Kulisusu,
SMP 6 Kulisusu, SMPN 5 Kulisusu
2. Bentuk kegiatan : Penyuluhan kesehatan Pemerikasaan fisik dan mental
Emosional
3. Sasaran kegiatan : Anak Sekolah
4. Materi kegiatan : Penyuluhan Kesehatan Reproduksi

Hasil perjalanan dinas : 1. Terlaksananya Kegiatan Penyuluhan Kesehatan reproduksi

2. Dengan adanya Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Reproduksi suatu kondisi
Sehat yang menyangkut system fungsi dan proses reproduksi pada masa
Remaja dimana pada saat ini masa transisi dan ditandai berbagai perubahan
Fisik, Emosi, dan Psikis. Perubahan fisik yang secara cepat yang tidak
Seimbang dan perubahan kejiwaan dalam lingkungan sosial.
3. Daftar Hadir Penyuluhan Kesehatan Reproduksi terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 6 Februari 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

DASMIN, SKM SRINOVI ISRAWATI Z, S.ST

NIP.19661231 198703 1 097 .
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2016

Tanggal : 2 Februari 2016

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Sekolah 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, - - 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Wa Ode Yuli Indriani, AMK Srinovi Israwati z, S.ST

NIP.19820711 200604 2 025

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRINOVI ISRAWATI Z, S.ST
Nip : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2016 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

3. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Sekolah @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

4. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, - - 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Dasmin, SKM Srinovi Israwati z, S.ST

NIP.19661231 198703 1 097